虞抟“疏利三焦，温扶肾命”论治泄泻特色*

浙江中医药大学(杭州,30053) 熊飞达 陈明显 傅 睿

明代医家虞抟(1438—1517年)，字天民，浙江义乌人。《金华府志》中载:“义乌以医名者，代不乏人，丹溪之后，唯抟为最。”其曾祖父虞诚斋曾受业于丹溪门下，父虞南轩、兄虞怀德亦精于医。虞抟年幼即立志学医，潜心研读中医经典，以丹溪为宗，又博采众长、颇多创见，包括“三焦腔子说”“两肾总号命门”等学说。其晚年所著的《医学正传》《苍生司命》等书中有不少见解为后世医家借鉴，日本甚至以其著作为医学教科书。虞抟的学术思想影响深远，遍传国内，闻名海外。

泄泻一病，历来多从湿论治，又不离脾胃根本。虞抟在对“三焦”“肾命”学说的新认识基础上，提出“疏利三焦，温扶肾命”治疗泄泻，颇具特色。三焦学说与命门学说，历来医家颇多争议，新解不断。虞抟提出“三焦者指腔子”，进一步明确三焦之有名有形，认为“包涵乎肠胃之总司也，胸中肓膜之上曰上焦，肓膜之下脐之上曰中焦，脐之下曰下焦，总名曰三焦”[1]7- 8，且“人身之相火，亦游行于腔子之内，上下肓膜之间，命名三焦”[1]7。他又提出“两肾总号为命门”，否定前人“左肾右命门”之说，认为肾命为“真元之根本，性命之所关”[1]11，颇为中肯。可以说“疏利三焦，温扶肾命”之法，充分反映了虞抟治疗泄泻时是如何具体运用扶正和祛邪的，值得深入探讨与研究。

论治特色

1.泄泻由湿，三焦不利

自古以来，历代医家对泄泻病不乏深透研究。《黄帝内经》有“洞泻”“飧泄”“濡泻”等不同泄泻，汉唐方书多称“下利”，宋代后才统称为“泄泻”。泄泻者无不由湿，《素问·阴阳应象大论》云“湿盛则濡泻”，《难经·五十七难》有“五泄之要法”，后世医家多责之“湿多成五泻”。《金匮钩玄·泄泻从湿治有多法》指出，“泄泻者……或因于内伤，或感于外邪，皆能动乎脾湿”[2]462，认为五泄为湿兼风、湿兼热、湿兼寒、湿自甚、湿胜气脱，皆以治湿为主，兼顾他法。虞抟作为丹溪一脉，在此认识基础上，进一步论述了泄泻形成与三焦的关系。他在《苍生司命·泄泻》中首先详述道：“水谷滓秽自此入于小肠，小肠一十六折，水谷赖以缓行，阑门为小肠下口，水谷自此泌别，分秽入大肠”[3]110，“水秽不分，清浊不别，则皆入大肠而成泄泻”[3]110。《苍生司命·湿证》又指出湿热致泄之理，“热在肠胃之外，湿在肠胃之中，故大便稀溏，而后重下迫”[3]71。引起泄泻的原因还有“火、寒、虚、痰、食”。火者，多是五志化火或五味偏嗜酿火热痰积，火热邪气充斥于三焦，停留于六腑，下迫大肠致火泻，与湿相合而成湿热泻；寒者，多由命门火衰不能涵养一阴真水，寒从内生，或外感风寒直中大肠致寒泻；虚者，多因思虑劳倦，脾气内耗，中焦不能运化水谷而致虚泻；痰者，多为人体津液不化，停滞三焦，蕴于下焦而成痰积泻；食者，多是饮食不节，过食肥甘厚腻，中焦腐熟不及，下焦传导失常所致食积泻。

虞抟在总结前人理论基础上，于《苍生司命·泄泻》中提出相应治法及方剂。如腹泻如水而无痛者属湿，湿者散之，宜五苓散从下焦分利；腹痛兼有水泻，伴肠鸣，痛一阵泻一阵属火，宜香连丸、清六丸清之；腹痛喜温喜按，小便清白不涩，身冷，属寒泻，寒者温之，治以理中丸温中焦脾胃，或加附子温命门以补土；虚泻者，健脾渗湿止泻，宜参苓白术散；时而腹泻时而正常，有时量多，有时量少，属痰泻，治以清化，宜清气化痰丸；腹痛则泻，泻下如败卵，属食积泻，治以消导之法，宜保和丸、枳实导滞丸。可见，泄泻之治，不离三焦，三焦疏利，则湿邪归于正化。

2.脾虚久泄，温运中州

《难经·五十七难》曰：“脾泄者，腹胀满，泄注，食即呕吐逆。”《仁斋直指方论》谓：“脾泄者，肢体重着，中脘有妨，面色虚黄，腹肚微满。”[4]《金匮钩玄》载：“治一老人，奉养大过，饮食伤脾，常常泄泻，亦是脾泄之疾。”[2]438虞抟进一步指出，久泻分利虚甚成脾泄，“若夫久泻……涩之则胀剧，分利之则虚甚，甚则成脾泄”[3]111。历来医家治疗泄泻，无不重视中焦，泄泻者脾胃本已伤，又饮食太过或治疗不当，加重脾胃损伤，累及肾命，则会出现脾虚久泄，更为难治。

虞抟认为，“凡治泻，久用丸药，并用散药，以实脾土，土实则能制水”[3]111，针对脾泄创制了制白术散、雄猪肚丸。制白术散适用于脾泄兼阳虚，具体制法：以白术一斤，米泔水浸软，咀片，分成四份，一份加白蔻仁，一份加陈皮，一份加补骨脂，一份加五味子，各同炒，炒后拣去同炒之药，将炒过的白术研极细末，用莲子粉或陈仓米打糊为丸，梧子大，空心米饮下三十丸[3]113。此法丸、散剂并用，白蔻仁、陈皮、补骨脂、五味子温脾补肾，莲子、米粉健脾涩精，配伍白术温运中州，多头并进。又雄猪肚丸适用于脾泄而无明显寒热者，具体制法：将陈土炒过的白术同莲子研为末，一起装进猪肚中，以线缝之，文武火煮极烂，捣成丸，每次空心或米汤送下二三钱[3]113。《饮膳正要精译》谓：“猪肚，为补脾胃之要品，脾胃得补，则中气益，利自止矣。”[5]再配白术、莲子健脾止泻，相得益彰。以上两方巧妙运用白术与他药合用作丸剂开运中焦，并佐以温补命门之药，为后世治疗脾泄提供了宝贵的经验。

3.寒热急泻，止泻防脱

《素问·至真要大论》“病机十九条”云：“暴注下迫，皆属于热；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”为后世辨治寒热急泻提供了依据，但临证中仍存在寒热不分之惑、滥用收涩之弊。对此，虞抟在《医学正传·泄泻》中明示辨清寒热之要，认为寒泻者多因寒邪侵袭三焦，三焦欲驱邪外出，扰于上则呕吐，扰于下则泄泻，扰于中则吐泻并见，伤于阳则身冷不渴，可见“大便完谷不化而色不变，吐利不腥秽，水液澄澈清冷，小便清白不涩，身冷不渴，脉迟细而微”[1]127；热泻者多因外感疫毒，酒食过度或内生火热，蕴于下焦，迫于肠道，可见“下利青黄赤黑，小便赤涩，下泄如热汤”[1]127。并提出“寒热二证，冰炭相反，治之者差之毫厘，谬以千里者也，医者可不谨乎”[1]127之警示，寥寥数言，振聋发聩，对于泄泻之急症治疗可谓当头棒喝。

虞抟提出：“寒则温之，热则清之……”“泄泻水多者，必用五苓散……”[1]128“凡治泻……以实脾土，土实则能制水故也。”[3]111寒泻予五苓散倍桂枝加肉豆蔻，分利小便治泻，佐以温肾涩肠止泻，使寒湿之邪从下焦而走。若因寒邪直中所致泄泻腹痛，“以艾叶一握，车前子叶一握(阴干)，先将二叶细切，用水二盏，煎至一盏，去渣入姜汁，再煎一沸，稍热服”[1]131。艾叶温阳散寒，车前草利湿止泻，温清并用，可取速效。湿热泻予五苓散去桂，加滑石、黄芩、栀子、木通。湿重热轻者，泄泻如水，以五苓散加苍白术、车前子，米汤送服。若因热邪所致暴泄注下，“以车前子一两，微炒，研末，清米汤送服”[1]131。车前子可去湿热止泻，米汤又补津防脱液。若泄泻致元气亏虚，大肠收涩之力不足，先以白术、芍药、神曲、陈皮、肉豆蔻、诃子、五倍子、乌梅为丸以止泻防脱，再用四君子汤加防风、升麻以升阳健脾。“止泻不留邪，暴泻防脱变”是临床治疗泄泻的要点和难点，虞抟治疗寒热急泻充分发挥三焦疏利的作用，为临证辨治泄泻提供了实用经验。

4.沉寒滑泻，温肾收涩

《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肾脉微缓为洞，洞者，食不化，下嗌还出。”微缓为阳气不足之脉，肾阳不足，则大便完谷不化。《伤寒论》第370条与388条对虚寒泻描述为“下利清谷”“下利腹胀满”，并提供了四逆汤、通脉四逆汤等回阳救逆之法。虞抟在临床中充分认识到肾命元气对治疗沉寒滑泻的重要性，“虚者，肾虚不足也。寒者，命门火衰也。肾主二便，虚寒则不能禁固，故令大便滑泻”[3]114，认为“肾虚不足，命门火衰”是引起下利清冷、大便滑泻的关键。“两肾总号为命门”[1]12是虞抟阐述元气作用的重要学说，在《医学正传·医学或问》中作了细述，指出：“命门穴正象门中之枨闑……”[1]12枨、闑分别指的是古时门两旁的长木和门中间的竖木，与命门一样都有“司开阖”的作用。又进一步指出，肾命“静而阖，涵养乎一阴之真水；动而开，鼓舞乎龙雷之相火”[1]12，生动描述了两肾同为水脏，相火寓乎其中的生理状态。明末清初医家李中梓深受虞抟肾命学说之影响，在《医宗必读》中言“久泻常属下元无火”，也认为沉寒滑泻是由下焦命门火衰引起的。

虞抟多采用补命门火及收涩止泻之法，重视温扶肾命治疗沉寒滑泻。若虚寒滑泻者，可予椒附丸。该方以味厚之山茱萸、鹿茸益肾家之阴，辛热之花椒、附子壮命门之火，味涩之桑螵蛸、龙骨固滑泻之脱，共奏温肾收涩止泻之功。若滑泻伴腹痛者，可予诃黎勒散。方中附子、肉桂温下元，诃仁、肉豆蔻涩肠止泻，青皮疏肝以疗腹痛，发挥温肾疏肝止泻之用。若滑泻致阳气暴脱者，急予浆水散。方中干姜、附子温中回阳，半夏、炙甘草健脾以防水，高良姜、肉桂温化下焦之气，尤妙在浆水调和中焦，引欲脱之阳气回归，《证类本草》谓其能“调中，引气宣和，强力通关”[6]，全方共奏温肾止泻防脱之功。两肾关乎性命之本，内有真水相火，泄泻之急症危症不可忽略，虞抟“两肾命门之说”盖由此而立。

5.痰积致泻，顺气消痰

《金匮钩玄·泄泻》篇指出，“湿、气虚、火、痰、食积”均可致泄泻，首次提出了痰积致泻。戴思恭补注了具体症状及治法，“或泻，时或不泻，或多或少，是痰也”“痰积，宜豁之，海石、青黛、黄芩、神曲、蛤粉；或用吐法”[2]437。在此基础上，虞抟进一步阐释了痰积致泻之理。《医学正传·诸气》篇云：“不善摄生者，五志之火无时不起，五味之偏无日不伤，是以酿成胶痰固积，留滞于六腑……以致清阳不升，浊阴不降……”[1]228认为痰积之所生，多因五志化火、五味偏嗜，痰积停于人体六腑之内，三焦气机不畅，清浊升降失常，积滞不化，蕴于大肠则作泻。其后，明末清初医家秦景明在《症因脉治》中完善了痰积泻之症状，即为“或泻或止，或多或少，或下白胶如蛋白，腹中漉漉有声，或如雷鸣，或两肋攻刺作痛”[7]。而清代医家何梦瑶在《医碥·泄泻》篇中论述为“水谷不分，腹中隐隐微痛，或觉冷，下如稠饮，时泻时不泻，或多或少，不食不饥，昔肥今瘦，脉滑”[8]。可见痰积泻主要症状为：胶浊样、蛋白样大便，泄泻时发时作，便量或多或少。这些表现与西医学的慢性肠炎、肠功能紊乱等病颇多相似。

虞抟认为，治痰以顺气为先，气顺则痰消，同时注重健脾以防痰浊再生。《苍生司命》曰：“治痰者，必以健脾为主，顺气为先。盖脾健则痰运，气顺则痰行。”[3]83痰积致泻，实者顺气消痰、畅达三焦为要，虚者补脾肾防痰积之再生为主。治标从脾肺论治。在上焦宜涌吐，如痰积停于上焦，宜瓜蒂散，或以海浮石、青黛、黄芩、神曲为丸以清肺化痰；在中焦宜解化，如气虚生痰宜六君子汤，湿痰作泻宜二陈汤，气郁痰瘀宜越鞠丸；在下焦宜攻利，如食积痰用保和丸，顽痰老痰宜滚痰丸，痰热宜清气化痰丸。治疗寒痰积滞所致滑泻不止，用青州白丸子以温阳散寒、化痰止泻。脾为生痰之源，肾为生痰之根，痰浊之生根源在脾肾，故痰积泻未发之时应健脾补肾，健脾予参苓白术散、补肾予八味丸，固本以杜绝痰湿之源。

案例举隅

1.灸法温扶治愈暴泄欲脱案

一人吐泻三日，垂死嘱咐后世，予灸天枢穴、气海穴，立止。(《医学正传·泄泻》)

按：天枢穴为大肠之募穴。《脾胃论》中有言：“凡治腹之募，皆为元气不足，从阴引阳，勿误也。”[9]指出天枢穴可引阳气上行。气海穴归属任脉，为肓之原穴，《铜人腧穴针灸图经》载“气海者，是男子生气之海也”，即有补气固脱之功。本案患者上吐下泻，阳气欲脱，虚寒内生，急予艾灸天枢、气海穴以温扶肾命，回阳止泻。

2.贴脐疏利治愈寒性急泻案

一人泄泻，日夜无度，诸药无效，偶得一方，用针沙、地龙、猪苓共研末，生葱捣汁，调方寸匕，贴肚脐，小便长而泻止。(《医学正传·泄泻》)

按：肚脐即神阙穴，归属于任脉，又与督脉相表里，贯连十二经脉、五脏六腑、四肢百骸，故神阙一穴能通达百脉、疏利三焦。针沙燥湿健脾制肝，地龙、猪苓利小便以实大便，三药为末，借生姜汁辛温通阳之功，透神阙穴以理肠止泻。脐疗敷贴治疗三焦不利之急泻不失为一种可取之法。

3.疏温结合治愈脾虚久泄案

吴某某，男，87岁。初诊日期：2019年4月11日。主诉：腹泻反复发作20余年。大便次数日行2～8次不等，量或多或少，质稀，有时急迫甚至会不自主喷射而出。无明显腹痛。用蒙脱石散、益生菌、黄连素等，疗效欠满意。用盐酸洛哌丁胺胶囊治疗有效，严重时每日2片(4mg)可以缓解腹泻。又多方求治中医以补脾、温肾、收涩、分利之法，疗效亦欠佳。既往有糖尿病、心脏安装起搏器、腰椎间盘突出等病史。刻诊：腹泻反复，大便日行3～5次，稀水样便。易心烦，难入睡。吃饭快，每餐只需二三分钟。颈项、肩背紧绷。舌下脉络紫暗，苔薄腻，脉细弦。西医诊断：顽固性泄泻。中医诊断：脾泄；辨证：脾肾两虚、肝气犯乘。治法：健脾温肾、柔肝止泻。处方：炒白芍20 g，炒白术20 g，炙桂枝5 g，制附子6 g(先煎)，炮姜炭8 g，乌梅炭8 g，炒黄连6 g，吴茱萸2 g，地锦草30 g，焦六曲20 g，焦山楂20 g，炒麦芽20 g，炙升麻10 g，煨葛根15 g，炒枳壳12 g，胆南星8 g，琥珀5 g，灵芝20 g，合欢皮20 g，生甘草5 g。7剂。

二诊日期：2019年4月18日。患者诉大便急迫有所缓解，大便次数减为日行二三次，质稀。苔黄腻，舌下紫暗，脉沉细。守方继服7剂。

三诊至七诊，患者每周复诊一次，均以首诊方加减治疗，自觉精神较前振作，大便次数基本日行二三次。

八诊日期：2019年5月23日。腹泻情况虽较首诊减轻但欠满意。盐酸洛哌丁胺胶囊已减至每次1片(2 mg)，每周需要服用3～5次。患者希望加强治疗争取能停掉西药。温扶命门为主之法虽有效但未愈，考虑与三焦不畅有关，遂再拟疏利三焦为法，兼顾肝脾肾。处方：茯神15 g，合欢皮20 g，炒黄连6 g，吴茱萸2 g，白花蛇舌草30 g，香茶菜30 g，煅牡蛎30 g，煅瓦楞子30 g，广藿香8 g，石菖蒲8 g，炒枳壳10 g，地骷髅15 g，煨葛根15 g，盐续断15 g，炒麦芽20 g，焦六曲30 g，焦山楂30 g，生甘草5 g。7剂。

九诊日期：2019年5月30日。患者诉劳累易腰酸，大便次数日行2次，盐酸洛哌丁胺胶囊减为每周3次。守上方，去地骷髅，加狗脊炭12 g，以温肾强腰止泻。7剂。

十诊至十四诊，患者每周复诊一次，均以八诊方加减治疗，大便次数逐渐减为每日一两次，且大便基本成形，西药逐渐停用。2019年7月25日十五诊、2019年8月1日十六诊，仍以前方加减治疗巩固，未服西药，腹泻亦未作。遂告知患者停服中药。随访一年未复发。

按：此案患者为老年男性，前医用补脾、温肾、收涩、分利之法均疗效不佳。如虞抟所言：“若夫久泻，上亡津液，下损脾胃……衰老虚弱之人，多致不救……”[2]111补、涩、分利均不适合使用，若误用则易从久泻转变为脾泄。脾虚久泄，治疗也需一定疗程。第一阶段共诊7次，均采用温扶肾命为主，兼顾疏利三焦。炙桂枝、附子、煨葛根、炒白术、炙升麻、炮姜炭、乌梅炭以温肾健脾、升阳止泻；炒白芍、炒黄连、吴茱萸、炒枳壳以柔肝疏肝和胃；合欢皮、胆南星、琥珀、灵芝以安神解郁；地锦草、焦山楂、炒麦芽、六神曲清热消食；甘草调和诸药。第二阶段又诊7次，改用疏利三焦为主，兼顾温扶肾命，方中以合欢皮、茯神、石菖蒲解郁养心安神以解上焦之郁结；白花蛇舌草、香茶菜、藿香清热解毒化湿，焦神曲、焦山楂消食止泻去浊以通利下焦；炙升麻、煨葛根、甘草健脾升阳止泻，炒枳壳、地骷髅、麦芽理气行滞，煅瓦楞、煅牡蛎平肝化瘀，黄连、吴茱萸清泻肝胃郁热，健脾理气清肝平肝之药合用以解中焦之气郁；续断、五味子调补心肾。第三阶段再巩固两周，西药不用亦未发作。前后共诊16次，疗效巩固。本案提示，久泻若使用温脾、温肾、收涩、升清、分利等疗效欠佳，不妨尝试虞抟“疏利三焦，温扶肾命”之法。

综上，虞抟治疗泄泻，首分寒热，次别缓急，合理运用健脾、分利、温补命门、消痰去积等法，除了借鉴前人经验，还有不少自己的验方。治疗上注重三焦通畅，肾命温通，元气充沛，水谷不滞，体现“疏利三焦，温扶肾命”的治疗特色。同时巧妙运用脐疗、艾灸、丸散剂等方法治疗多种急慢性泄泻，值得进一步总结应用。