子午流注择时法在中药治疗慢性支气管炎急性发作中的应用*

魏玉凤 陈世囝 宋天云

慢性支气管炎属中医“咳嗽”范畴，是临床上的常见病、多发病，且随着反复急性发作，容易导致病情不断加重，严重者可发展为慢性肺源性心脏病，对患者身体以及生活质量造成损害。现代研究证实中医药治疗慢性支气管炎急性发作有较好疗效[1]，并能够减少并发症、减轻患者经济负担以及避免因反复使用抗菌药物所导致的耐药问题。慢性支气管炎急性发作以风寒型较为常见[2]，鹿晓君[3]、李莎[4]、李景花[5]等多项临床研究表明，选用三拗汤合止嗽散加味治疗慢性支气管炎急性发作，临床疗效确切。根据子午流注学说，选择最佳服药时间更能发挥药效。为进一步挖掘以及发挥中医药治疗慢性支气管急性发作中的效果，本研究在西医常规治疗基础上，运用子午流注择时理论，予三拗汤合止嗽散加味治疗慢性支气管炎急性发作，按时辰服药，探讨其干预效果，现将相关研究资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料病例来源于暨南大学医学院附属江门中医院老年病科、肺病科住院以及门诊就诊患者，实施时间2017年1月—2019年10月，共纳入患者128例，研究前已征得医院伦理委员会批准。采用区组随机方法将128例患者分为4组，治疗组、对照1组、对照2组、对照3组，每组32例。治疗组午时服药(11：00—13：00)，对照1组亥时服药(21：00—23：00)，对照2组巳时服药(9：00—11：00)，对照3组酉时服药(17：00—19：00)。治疗组中，男性30例，女性2例；平均年龄(54.5±6.2)岁；平均病程(23.6±5.2)年。对照1组中，男性31例，女性1例；平均年龄(56.0±4.5)岁；平均病程(25.2±5.0)年。对照2组中，男性29例，女性3例；平均年龄(51.5±3.0)岁；平均病程(24.6±6.1)年。对照3组中，男性30例，女性2例；平均年龄(52.3±3.9)岁；平均病程(22.8±3.8)年。4组患者的年龄、性别、病程分布资料对比，差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合全国慢性支气管炎临床专业会议修订标准[6](1979年11月)慢性支气管炎急性发作的诊断标准。①主要表现为咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年至少持续3个月，并持续 2年以上；②一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增多或伴有其他炎症表现； 1周内咳、 痰、 喘症状任何一项加剧至重度。

1.2.2 中医辨证标准符合1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[7]风寒型的辨证标准。①主症：咳嗽痰多，遇风或寒加剧，痰白清晰多泡沫，痰易咳出；②次症：恶寒肢冷，尿清长，口不干渴，舌淡苔薄白或白腻，脉浮紧或滑。

1.3 纳入标准①符合风寒型慢性支气管炎急性发作上述西医和中医诊断标准；②患者知情，自愿参加本研究项目，并签署知情同意书。

1.4 排除标准①肺炎、肺结核、支气管扩张、慢性鼻咽疾病等具有咳嗽、咳痰、喘息的其他疾病；②有严重心脏病、高血压、糖尿病、精神病、恶性肿瘤等其他可能存在受试风险的患者；③急性传染病、孕妇、对试验药物过敏的患者。

1.5 治疗方法4组患者予常规西医治疗，头孢呋辛酯片(西力辛，250 mg/片，Glaxo Operations UK Limited，H20181025)1片，每天2次，口服，盐酸氨溴索胶囊(适美舒，60 mg/粒，安徽省先锋制药有限公司，H20143149)1粒，每天2次，口服。4组均服用中药汤剂(三拗汤合止嗽散加味)：陈皮15 g，桔梗15 g，荆芥10 g，紫菀10 g，百部10 g，白前10 g，炙麻黄10 g，杏仁10 g，甘草6 g，生姜3片，法半夏15 g，厚朴10 g，茯苓15 g。我院中药房代煮，200 ml/次，每日1次，加温顿服。治疗组患者服用中药时间选取[午时](11：00—13：00)。对照1组患者服用中药时间选取[亥时](21：00—23：00)。对照2组患者服药时间选取[巳时](9：00—11：00)。对照3组患者服药时间选取[酉时](17：00—19：00)。4组均以5 d为一个疗程，治疗5 d后观察疗效。

1.6 观察指标①分别于治疗前、治疗后记录4组患者日间及夜间咳嗽症状积分[8]；②符合《中药新药临床研究指导原则：试行》[9]症状分级标准，记录治疗前及治疗后4组患者中医证候量化积分，无症状、轻度、中度、重度分别按0、1、2、3分量化记分。

1.7 疗效评定标准符合《中药新药临床研究指导原则：试行》[9]慢性支气管炎中医疗效评价标准：①治愈(中医证候量化积分减少≥95%)；②显效(中医证候量化积分减少≥70%)；③有效(中医证候量化积分减少≥30%)；④无效(中医证候量化积分减少<30%)。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 4组患者日间及夜间咳嗽症状积分比较对4组患者日间及夜间咳嗽症状积分治疗前后的差值使用单因素方差分析，以比较服用中药的不同时辰对咳嗽症状积极的影响，结果提示4组日间咳嗽症状积分[F(3，124)=8.789，P<0.001]及夜间咳嗽症状积分[F(3，124)=10.595，P<0.001]组间差异有统计学意义。其中组间两两比较采用Turkey法检验，与治疗组对比，对照1组日间咳嗽症状积分(P<0.001)及夜间咳嗽症状积分(P<0.001)，对照3组日间咳嗽症状积分(P=0.04)及夜间咳嗽症状积分(P<0.001)，组间差异均有统计学意义，治疗组日间及夜间咳嗽症状积分改善情况优于治疗1组、治疗3组。与治疗组比较，对照2组日间咳嗽症状积分(P=0.084)及夜间咳嗽症状积分(P=0.195)，差异无统计学意义。见表1。

表1 4组患者治疗前后咳嗽症状积分差值比较 (例，

2.2 4组患者中医证候疗效比较使用秩和检验对比4组中医证候疗效，治疗组与对照1组、对照2组、对照3组比较，组间疗效差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组总有效率93.7%，对照1组总有效率81.2%，对照2组总有效率87.5%，对照3组总有效率84.4%。见表2。

表2 4组患者中医证候疗效比较 (例，%)

2.3 4组患者中医症状量化积分比较对4组患者中医症状量化积分治疗前后的差值进行单因素方差分析，结果提示4组中医症状量化积分[F(3，124)=7.202，P<0.001]，组间差异有统计学意义。其中组间两两比较采用Turkey法检验，与治疗组对比，对照1组中医症状量化积分(P<0.001)，对照3组中医症状量化积分(P=0.003)，组间差异均有统计学意义，治疗组中医症状量化积分改善情况优于对照1组、对照3组。对照2组与治疗组比较，(P=0.216>0.05),差异无统计学意义。见表3。

表3 4组患者中医症状量化积分治疗前后差值比较 (例，

3 讨论

子为夜半，午为午中，分别为古人计时十二地支中的第一支及第七支。流者往也，注者住也，如水流穿流输注。子午流注表示气血十二时辰循十二经运行的规律，与自然界类似具有节律变化，相当于现在时间生物学中的“生物钟”[10]。根据古人天人相应的思想，子午流注择时法提倡时辰用药，因时施治、择时而治，是最早运用人体时间节律的医学，始源于2000年前的《黄帝内经》时期。如《素问·五常政大论》曰：“故治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后,人之寿夭,生化之期,乃可知人之形气矣”。《素问·脏气法时论》曰：“合人形以法四时五行而治。”虽然经历代医家整理以及验证，内容逐渐丰富，但中医的时间治疗大多数以理论为主，基本停留在经验性阶段，缺乏严格的临床试验研究[11]。本研究旨在通过随机对比研究探讨子午择时法在临床中的应用。

赵玉哲等[12]研究表明，临床上咳嗽发作或加重与不同时辰的气血流注归经、病邪性质、阴阳消长有关。《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”故病情在一日之中，有旦慧、昼安、夕加、夜甚的昼夜节律，不同时辰阴阳盛衰，与疾病的转归密切相关。午时(11：00—13：00)，别名“日中”，日中则阳气隆，是阴阳气交的偏极点，处于阳气最盛之时，手少阴心经为午时气血流注之所，属火，火曰炎上。十二时辰中，巳时五行亦属火时，阳气毕布已矣，与午时相近。酉时别名“日入”，阴长阳减之时，阳气趋弱，阴气渐盛。亥时阴气更重,阳气更弱,气机下降。风寒咳嗽为阴邪，宜治以疏散风寒，宣肺止咳为法，本研究以三拗汤合止嗽散加味，临床疗效与鹿晓君[3]、李莎[4]、李景花[5]等学者研究报告相符。但选择不同时辰服用中药，治疗结局不同，治疗组午时服药总有效率93.7%，对照1组亥时服药总有效率81.2%，对照2组巳时服药总有效率87.5%，对照3组酉时服药总有效率84.4%，阳气旺时效果最佳。在改善日间及夜间咳嗽症状积分、中医症状量化积分方面，治疗组午时服药优于对照1组亥时服药、对照3组酉时服药，差异有统计学意义。说明处于天地阳气旺时，可借外界阳气辛温之力，温熙肺脏，助发散风寒之邪；若处天地阴时，则邪不外达，易陷于内。

本研究不足之处在于本研究例数较少，仅对风寒型进行对比，未采用慢性支气管炎急性发作其他证型，有待今后进一步完善。