血小板/淋巴细胞比值对急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后心肌无复流的预测价值

余朝晖，王东，金强，汤蕾，李宝莉，唐新宇

（1.蚌埠市中医医院 检验科，安徽 蚌埠 233080；2.蚌埠市第二人民医院 检验科，安徽 蚌埠 233000；3.蚌埠第三人民医院 检验科，安徽 蚌埠 233000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）主要是由于粥样斑块破裂引起管腔闭塞，使心肌严重而持续地缺血，导致心肌坏死。AMI 是全球人类死亡的主要原因。依据美国心血管学会的数据，每年约有72 万新发AMI 病例和33.5 万复发病例[1]。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）预后差，患者往往冠状动脉狭窄程度重、梗阻血管多，导致STEMI 患者并发症发生率、病死率高。STEMI 患者推荐尽早经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention, PCI）治疗，恢复心肌血液灌注，改善心功能。患者术后冠状动脉是否复流是体现治疗效果好坏的重要指标，与顺利复流患者相比，无复流STEMI 患者发生恶性心律失常、心力衰竭、猝死的风险更大[2]，因此，寻找合适的指标来预测高危患者梗死动脉PCI 术后复流情况非常必要。血小板/淋巴细胞比值（platelet/lymphocyte ratio, PLR）是新提出的与炎症、血栓状态相关的指标，与单一的淋巴细胞计数（LY）和血小板计数（PLT）相比，不受机体生理、病理因素影响[3]，并且国外已有研究表明PLR 与冠状动脉粥样硬化性心脏病患者冠状动脉病变程度相关[7]，然而国内的相关研究较少。本研究观察STEMI 患者PLR 的变化，分析其对梗死相关动脉复流情况的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年10月—2018年10月蚌埠市第二人民医院收治的行急诊PCI 的STEMI 患者118 例。其中，男性105 例，女性13 例；年龄33 ～76 岁，平均（55.8±13.74）岁。纳入标准：①符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]相关诊断标准：突发持续性胸痛30min 以上，经休息和服用硝酸酯类药物后未能缓解；心电图≥2 个导联显示ST 段抬高＞2mm 或新出现左束支传导阻滞；血清心肌标志物升高2 倍及以上；②胸痛12h 内就诊，接受冠状动脉造影检查和PCI。排除标准：①严重心瓣膜疾病、心源性休克，既往AMI 病史、PCI 史；②合并严重感染、肝肾功能障碍、血液系统疾病、恶性肿瘤；③近1 个月内外科手术史、消化道出血、传染性疾病；④入院前已接受静脉溶栓治疗或服用抗血小板药物者。本研究经过医院伦理委员会审查通过，所有患者或其直系家属自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 病史采集详细询问并记录病史，包括此次发病情况、既往高血压、糖尿病、高脂血症、AMI 病史、PCI 史、既往用药史。记录患者入院后体格检查资料，包括身高、体重、血压、心率、脉搏、心功能Killip分级结果等。

1.2.2 实验室检查入院后30min 内采集静脉血5ml，室温静置20min，3000r/min 离心10min 后收集血清，采用迈瑞BC-6800 血液分析仪检测血常规，包括白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEU）、PLT、平均血小板体积（MPV）、LY，采用日立LABOSPECT008 全自动生化分析仪检测甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）。

1.2.3 PCI经规范的桡动脉途径实施PCI 手术，由2 位介入专家评估患者TIMI 血流分级，依据PCI 术后TIMI 血流分级将患者分为正常复流组（TIMI 3 级，81 例）和无复流组（TIMI 0 ～2 级，37 例）。术后无灌注为0 级，术后微量灌注为1 级，术后部分灌注但造影剂排空延迟为2 级，术后完全灌注且造影剂排空正常为3 级。记录术中梗死相关动脉（左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉等）的病变情况，采用Gensini积分[5]评价冠状动脉病变程度：狭窄程度≤25%为1 分；狭窄程度＞25%～50%为2 分；＞50%～75%为4 分；＞75%～90%为8 分；＞90%～＜100%为16 分；100%为32 分。与不同冠状动脉节段赋予的相应系数相乘。各段积分之和为患者Gensini 总积分，分值越高则冠状动脉狭窄程度越高。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）或中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，比较采用t检验或秩和检验；计数资料以构成比或（%）表示，比较采用χ2检验；相关性分析用Pearson 法，绘制ROC 曲线，影响因素的分析用多因素Logistic 回归模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

两组患者性别构成比、年龄、高血压、糖尿病、吸烟、卒中、发病时间、Killip 分级构成比的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 实验室检查、PCI 结果比较及相关性

两组患者PLT、PLR 和Gensini 积分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），无复流组均高于正常复流组；其余指标两组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。Pearson 相关性分析结果显示PLR 与Gensini积分呈正相关（r=0.581，P=0.006）。

2.3 PCI 术后心肌无复流的危险因素

以心肌复流状况为因变量，赋值无复流=1，正常复流=0。以单因素分析中P＜0.05 的指标为自变量。PLT、PLR、Gensini 积分为连续数值变量，按两组总均值（适当取整）进行分段，转化成两分类变量，以提高统计效率使回归结果清晰。多因素Logistic 回归模型分析结果显示：PLR 高[=2.737（95% CI：1.433，5.227），P=0.002]和Gensini 积分高[=1.490（95% CI：1.087，2.042），P=0.013]为影响PCI 术后心肌无复流的危险因素。见表3。

2.4 PLR 对PCI 术后心肌无复流的预测价值

以PLR 为诊断模型变量，并适当划分为8 个组段，建立预测无复流的ROC 诊断模型。经ROC 曲线分析显示：曲线下面积为0.751（95% CI：0.633，0.867，P=0.017），以最大约登指数计算的诊断阈值为188.210，预测无复流的敏感性为0.700（95% CI：0.612，0.856），特异性为0.730（95% CI：0.641，0.880），该模型具有较好的预测价值。见表4和图1。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组患者实验室检查和PCI 结果比较

续表2

表3 多因素Logistic 回归模型参数

表4 PLR 预测PCI 术后心肌无复流的ROC 曲线分析

图1 PLR 预测无复流的ROC 曲线

3 讨论

AMI 是由冠状动脉粥样硬化发展而来的，动脉粥样硬化引起血管内血小板活性增强，炎症因子、趋化因子、组织因子等释放增加导致局部血栓形成和破裂，使局部心肌血液灌注中断造成心肌损伤甚至细胞凋亡[6]。目前PCI 是STEMI 的最佳治疗手段，美国心脏病学会曾发起缩短STEMI 患者PCI 时间的行动，梗死相关动脉迅速恢复灌注可以有效改善心功能，降低死亡率[7]。然而并非接受PCI 术后就能完全开放梗死血管，本研究有31.36%（37/118）STEMI 患者接受PCI 术后心肌无复流。临床已经证实，无复流显著延长或增加STEMI 患者术后住院时间和死亡风险，并且无复流患者发生心力衰竭、心脏破裂的发生率更高[8]。

白细胞是炎症的重要监测指标，淋巴细胞作为白细胞家族的重要成员，参与了心肌梗死的一系列病理过程[9]，研究显示淋巴细胞与AMI 后不良事件的发生相关[10]，其机制可能与机体应激反应有关，心肌梗死时的应激反应引起交感神经兴奋，促进肾上腺素分泌，引起儿茶酚胺、糖皮质激素水平提高，导致LY 降低[11]。血小板活化是动脉粥样硬化形成血栓的重要前提，血小板还能刺激内皮细胞及白细胞产生炎症因子，这些炎症因子进一步引起氧自由基及基质金属蛋白酶升高，导致粥样斑块稳定性降低[12]，研究发现PLT 与STEMI 患者短期及长期死亡率有关[13]。虽然淋巴细胞和血小板分别参与心肌梗死的发生、发展过程，但是机体内的一系列炎症或者凝血状态变化均能引起上述指标的变化，因此单独的LY 和PLT 在临床中对诊断STEMI 患者术后心肌复流情况并无意义。虽然LY 和PLT 均已被研究证实与STEMI 患者预后有关，但单一指标并不能有效预测STEMI 患者术后梗死相关动脉闭塞情况[14]。

PLR 结合PLT 与LY，是新型的炎症指标，许多研究已经证实其与高敏C 反应蛋白、肿瘤坏死因子等呈正相关[15]，并且相比于单一的指标，PLR 能够有效减少机体生理、病理状态对结果的影响，稳定性更好，并且仅通过血常规检查结果即可计算PLR，操作简便。TEMIZ 等[16]的研究显示PLR 是STEMI 患者PCI 术后心血管死亡事件的独立预测因素。本研究结果显示无复流组的PLR 水平高于正常复流组，并且PLR 水平与冠状动脉Gensini 积分呈正相关，表明PLR 能评价STEMI 患者冠状动脉病变严重程度。多因素Logistic回归模型也显示：PLR 及Gensini 积分高为影响PCI术后心肌无复流的危险因素。PLR 升高提示淋巴细胞减少、血小板升高，表明机体处于炎症反应增强和血栓倾向较高的状态，容易诱发血栓形成导致无复流。Gensini 积分高提示患者冠状动脉狭窄程度严重。ROC曲线分析显示PLR 对患者PCI 术后心肌无复流具有较好的预测价值：曲线下面积0.751，最佳阈值188.210，预测无复流的敏感性为70%，特异性为73%。当然，本研究限于未进行大规模人群实验，尚不明确其作用机制，有待进一步探讨。

综上所述，PLR 与STEMI 患者冠状动脉病变程度呈正相关，当PLR 取188.210 时，对患者PCI 术后心肌无复流具有较好的预测价值。