关节封闭试验对膝关节微创手术疗效的影响

郭大伟 焦军

作者单位：110000 沈阳，沈阳市骨科医院运动医学科

从解剖结构来说，膝关节属于滑车关节，是人体最大且最复杂的关节之一。人体在站立状态下，膝关节可以缓冲人体重力对下肢的冲击，起到类似于弹簧或者缓冲垫的作用[1]。然而，在长期的剧烈运动和意外伤害刺激下，膝关节会随着年龄的增长出现以骨质增生和软骨变性为主要表现的慢性骨关节病。目前，临床上尚无针对慢性骨关节病的特异性治疗手段，早期多以保守治疗为主，如中医中药、理疗康复、封闭注射等[2]。近年来，随着微创技术的发展及普及，慢性骨关节病的治疗得到了极大改善。然而临床中我们发现，部分患者在长期慢性骨关节病的作用下，关节腔间隙变窄，导致微创手术疗效受到影响[3]。因此，如何改善微创手术治疗前关节腔的状态成为影响疗效的因素之一。为此，我们在膝关节微创治疗前进行封闭试验，观察其对微创手术疗效的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择2017年1月—2018年12月我院骨科收治的行膝关节微创手术的患者70例。纳入标准：年龄≥40岁；符合中华医学会骨科学会组织制定的《骨关节炎诊治指南》诊断标准；具有一定程度的慢性骨关节病表现且保守治疗疗效不佳；达到外科手术治疗标准；微创手术前进行膝关节封闭试验。排除标准：存在心、肺功能异常，无法耐受手术；存在止凝血功能异常；合并骨肿瘤、骨结核及继发性骨关节炎等器质性疾病；无先天膝关节畸形；无严重急性膝关节外伤病史。依据患者膝关节封闭试验效果分为无效组19例和有效组51例。两组患者各项基线资料见表1。

1.2 治疗方法 封闭试验方法：签属手术知情同意书后，均给予髌骨上下方外侧缘严格消毒、标记、从皮肤向关节腔穿刺后行封闭治疗，联合注入2 m L盐酸利多卡因(天津金耀药业有限公司，5 mL：100 mg)+玻璃酸钠25 mg(山东博士伦福瑞达制药有限公司，2 mL：20 mg)+甲钴胺2 mL(福建金山生物制药，1 mL：0.5 mg)[4]。微创治疗方法：包括清理膝关节软骨成形术、关节内游离体取出术、半月板成形术及关节滑膜切除术等)[5]。

1.3 研究方法 比较两组手术前(D0)、术后1周(D1)、术后1个月(D2)和术后3个月(D3)的疼痛情况和活动能力。疼痛情况评估采用视觉模拟评分法(VAS)：以10 cm横向两端分别代表0分(无痛)和10分(剧痛)，以患者主观划线来确定疼痛评分[6]。关节评分采用Lysholm膝关节评分法：评分项目包括跛行、交锁、疼痛、支持、不稳定、肿胀、上楼困难、下蹲受限8项，单项得分范围0～25分，得分越高表示膝关节功能越好[7]。

1.4 统计分析 采用SPSS 30.0软件录入、建立数据库并进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布且方差齐时组间比较采用t检验；计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者疼痛改善情况比较 无效组和有效组D0、D1时间点V A S评分差异无统计学意义(P＞0.05)；而D2和D3时间点V A S评分差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。这说明封闭试验有效的患者微创手术后1个月开始疼痛感降低更为明显。

2.2 两组患者膝关节功能改善情况比较 无效组和有效组D0、D1时间点Lysholm评分差异无统计学意义(P＞0.05)；而D2和D3时间点Lysholm评分差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。这说明封闭试验有效的患者微创手术后1个月开始膝关节功能改善更为明显。

3 讨论

膝关节是人体较大而复杂的屈曲关节，膝关节炎是骨科疾病中最为常见的骨骼肌肉疾病。关节镜下微创术治疗K O A，视野清晰，可准确掌握患肢关节情况，提高手术成功率的同时，创伤小且针对性强，能够有效保护患处及邻近组织，减少术后并发症，有利于促进患者术后恢复，提高术后生活质量。因此，术前缓解患肢关节疼痛，对提高手术疗效、改善患者关节功能、防止和减少术后并发症，并对术后恢复具有重要意义。相关报道与本项目的前期研究结果分析，微创术行封闭实验干预主要临床意义如下：①关节内封闭实验在一定程度上可以很明确膝骨关节痛症状的原因及疼痛的真正来源，如果行封闭实验后症状减轻明显，则说明病变部位很可能位于膝关节处，如果封闭后症状只轻微缓解甚至无缓解，则说明患者同时合并腰椎、髋关节等部位病变，明确诊断需要进一步辅助检查。②封闭指数与微创术后VAS评分的相关性分析结果表明，二者呈现负相关。即封闭指数越高，VAS评分便越低，疼痛明显轻，手术效果便明显好，从一定程度上评估关节镜微创手术治疗膝骨关节痛疗效可从封闭实验的效果及封闭指数看出，在手术前得到患者的信任和理解，大幅提升患者的接受度及满意度，利于医患交流和疾病的恢复[8-9]。膝关节内注射盐酸利多卡因可有效阻滞神经传导，调节体内疼痛机制，局部麻醉效果较强而持久，进而缓解疼痛。玻璃酸钠是一种在细胞基质中高分子量蛋白聚糖，具有黏弹性及抗炎作用，阻止关节滑膜及软骨有害的物质，维持关节腔内环境的稳定性及镇痛功能[10]。甲钴胺为带甲基的内源性维生素B12，可以同时促进神经细胞内D N A和蛋白质的合成，对神经元的传导有良好的改善作用，在恢复信号转导功能等方面也有着积极的作用。联合使用可以更好地缓解或使患处疼痛症状消失，使患者肢体得到放松，保证手术顺利进行，改善患者的手术就医感受，提高手术疗效，提升群众就医获得感。综上所述，关节镜下微创术前行封闭治疗能够有助于KOA患者消炎镇痛的同时，可有效缓解局部神经紧张，降低患肢局部炎症浸润程度并减轻水肿情况，改善膝关节功能，提高手术效果，利于患者术后恢复。

表1 无效组和有效组患者基线资料比较

表2 无效组和有效组患者各时间点VAS评分比较

表3 无效组和有效组患者各时间点Lysholm评分比较