吞咽训练卡片在脑卒中伴吞咽困难患者中的应用

吕 萍

近年来,随着人口老龄化的不断加剧,我国脑卒中的发病率与患病率逐年增加,吞咽功能障碍是脑卒中早期常见的并发症,其发病率为30%～35%[1]。患者舌、唇、咽喉等肌群无力而影响或无法完全咀嚼食物,当咽喉有液体、食物进入时,导致患者引发呛咳症状,若不及时处理,严重者可引发吸入性肺炎、营养不良等多种并发症,对患者的身心健康造成严重影响[2-3]。因此,对脑卒中患者进行早期吞咽功能评估和诊断,并给予康复训练,重建吞咽功能尤为重要。我科自行设计一种吞咽训练卡片粘贴于患者床头位置,指导患者配合锻炼,取得了良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

本研究经医院伦理委员会审核批准。选择2018年1月至2019年6月本院收治的脑卒中患者88例,纳入标准：经头颅CT或MRI确诊为脑卒中,且为单侧病灶；伴有不同程度的吞咽功能障碍,且无严重认知障碍；患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：老年性痴呆及非脑卒中疾病造成的吞咽困难；合并严重的心、肝、肾等多器官衰竭；中枢功能受损,神经肌肉病变。将患者等分为观察组和对照组,观察组中男26例,女18例；年龄58～83岁,平均(66.39±3.62)岁；病程3～9 d,平均(6.12±0.49)d；其中缺血性脑卒中32例,出血性脑卒中12例。对照组中男27例,女17例；年龄55～84岁,平均(66.02±3.15)岁；病程3～10 d,平均(6.26±0.51)d；其中缺血性脑卒中30例,出血性脑卒中14例。两组患者性别、年龄、病程、卒中类型比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组实施常规护理模式,包括吞咽功能训练、排痰指导、口腔卫生护理、心理支持及日常生活功能锻炼；观察组在常规护理基础上采用吞咽训练卡片进行干预,具体操作如下：

1.2.1 制作要点 吞咽训练卡片由本科护士将吞咽训练步骤(张嘴-闭嘴-咂唇-漏齿-噘唇-鼓腮-活动舌头-吞水共8步)分别拍成照片,彩色打印封装后制成4 cm×10 cm的卡片贴于病床床头两侧患者可见位置。

1.2.2 实施步骤 护理人员及康复师向患者讲解吞咽训练方法后,指导患者按照吞咽训练卡片进行训练：(1)活动舌头。顶舌训练：舌尖放在齿背后,再向嘴外慢慢伸,伸展越长越好,然后迅速收回,10次为1组,每天3组；弹舌训练：将舌吸到上腭,迅速离开上腭发出弹响,像模仿马蹄“哒哒”声,注意不是将舌弹向口底发出“嘚啦”声。每组做20次,每天3组；N点训练：找准发英文字母“N”结束时舌尖的位置(上切牙后约5 mm处),将舌尖顶住该位置保持小张口,唇肌无运动,保持10 s。5次为1组,每天3组；舌尖顶皮圈训练：将皮圈置于舌尖,舌尖顶住上切牙后5 mm,保持,不要让皮圈掉下来,坚持10 min,可以看到舌尖上皮圈的印记,每天3组。也可以用舌尖顶1个圈形薄荷糖至上腭,待薄荷糖完全融化。(2)口唇闭锁训练。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习,当患者可以主动闭拢口唇后,可让患者口内衔一个系线的大纽扣,护理人员牵拉系线,患者紧闭口唇进行对抗,尽量不使纽扣脱出,每天2次。(3)鼓腮训练。舌尖用力顶住左腮,顶的面部越鼓越好,然后用相同方法顶右腮,一下左一下右,反复练习,50次为1组,每天3组。(4)冷刺激吞咽反射训练(吞水)。将冰冻棉棒蘸少许水,轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁,然后嘱咐患者做吞咽动作；若患者流涎过多,可对患侧颈部唾液腺行冷刺激,3次/日,10 min/次,至皮肤稍发红。

1.3 观察指标

(1)比较两组患者干预后吞咽困难障碍的改善情况。采用洼田饮水试验量表[4]进行评价,Ⅰ级:患者1次能顺利将水饮尽,且未发生呛咳症状；Ⅱ级:患者需分开2次将水饮尽,且未发生呛咳症状；Ⅲ级:患者1次将水饮尽,但有呛咳症状发生；Ⅳ级:患者需分开2次才能将水饮尽,但有呛咳症状发生；Ⅴ级:患者无法自主将水饮尽,呛咳频繁。疗效判定标准：治愈：饮水试验评定Ⅰ级；有效：饮水试验评定Ⅱ级,无效：饮水试验评定Ⅲ级以上。吞咽困难改善有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。(2)生活质量。采用生活质量综合评定问卷表(GQOL-74),量表包括社会功能、躯体功能、心理功能、自我管理等评定项目,每项分值0～100分,得分越高,表明生活质量越好。(3)干预期间并发症的发生情况。包括吸入性肺炎、营养不良、口腔感染。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理,计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预后两组患者吞咽困难改善情况比较

干预后,观察组吞咽困难改善率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 干预后两组患者吞咽困难的改善情况比较 例(%)

2.2 干预后两组患者生活质量评分比较

干预后,观察组患者躯体功能、社会功能、心理功能及自我管理评分高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预后两组患者生活质量评分比较(分,

2.3 两组患者干预期间并发症的发生情况比较(表3)

表3 两组患者干预期间并发症的发生情况比较(例)

3 讨 论

颅内血管神经反射性功能的活动性出现退化,导致吞咽肌群协调功能丧失是引发吞咽困难的主要病因。卫小梅等[5]研究发现,脑卒中伴吞咽困难的患者中,有64.9%发生过误吸,有52%的患者进一步发展为肺炎。为避免此类患者因营养状况过差而出现预后不良,临床常在患者入院2 d后给予鼻饲饮食方法进行干预。但有大量临床研究发现,长期留置胃管会诱发多种并发症,且插管次数的频繁性会增加患者的疼痛感,降低其治疗依从性[6-7]。

本次研究针对脑卒中伴吞咽困难患者采用早期吞咽功能锻炼,基础训练包括舌肌运动、咀嚼肌运动、吞咽反射训练,借助锻炼刺激患者脑细胞对其机体的反射性功能,有效提高患者中枢神经修复能力,间接避免了患者吞咽相关肌群产生废用性萎缩现象[8-9]。吞咽训练卡片应用于脑卒中吞咽困难患者的优势：(1)制作简单,画面清晰,步骤明确,指导性强。(2)卡片粘贴于病床两侧患者可见位置,配合定时器督促患者练习,护理人员也可以随时指导患者主动练习,利于患者吞咽功能恢复[10]。本研究结果显示,采用吞咽训练卡片进行吞咽功能训练后,观察组患者吞咽困难症状改善率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。提示吞咽训练卡片应用于脑卒中伴吞咽困难患者护理干预中,能提高口腔周围肌群的灵活性和协调性,促进患者吞咽功能恢复。

脑卒中吞咽困难会带来诸多并发症,尤其是吸入性肺炎、营养不良以及口腔感染,都将影响患者的生活质量。按照吞咽训练卡片训练能给予口腔周围肌群重复性刺激,提高患者神经末梢的敏感性及中枢神经的修复能力[11-12]。研究表明,脑卒中早期患者在护理人员协助下进行吞咽功能训练,能对机体侧支芽的重建及生长起到良好的辅助作用,为患者皮质感觉范围提供良好的扩张条件,还能促进患者吞咽功能恢复,减少干预期间并发症的发生次数[13]。本研究结果显示,干预后,观察组患者各项生活质量评分高于对照组,并发症的发生率低于对照组(P<0.05)。提示吞咽训练卡片应用于脑卒中伴吞咽困难患者护理干预中,能有效提高患者生活质量,降低并发症的发生率。

综上所述,吞咽训练卡片应用于脑卒中伴吞咽困难患者护理干预中,不仅能促进患者吞咽功能恢复,还有利于提高患者生活质量,减少并发症的发生率,有较高的临床应用价值。