对DRG付费潜在风险的分析与对策探讨

刘溢雯

（江西医学高等专科学校，江西 上饶 334000）

一、DRG付费的潜在风险

从本质上来讲，DRG属于是一种医疗管理工具，它可以建立起一套疾病诊断分组体系，使同组病例的医疗服务产出期望相同，从而实现对医疗卫生资源的分配优化，在临床、预算、绩效以及支付等多个领域当中，均能得到有效应用[1]。如基于DRG的付费制度，便能为患者提供便利，减轻患者的医疗经济负担，但是从推行DRG付费的现实情况来看，其也还尚存一些潜在的风险。

1.随意操纵编码

在DRG付费的预算制度下，不排除通过随意操纵编码，以此来获得更多收益的情况出现，这便形成了一个不可忽视的潜在风险，既会对DRG数据的统计和监管带来更大的难度，同时还会影响到医保体系的正常运行。

2.挑拣、推诿患者

推行DRG付费后，就医生来讲，会对短病程、轻症状的患者，具有倾向性，因而可能会挑拣、推诿患者，从而将一部分的患者转向门诊，达到高效利用病床，收治更多患者，增加收益的目的。原因是在DRG付费制度下，医疗服务价格的基线以病例组合指数为准，一些治疗难度更大，需要长时间住院的病种，其病例组合指数可能反而更低。

3.影响护理工作质量

在病例组合指数中，还并没有将护理因素作为绩效的考核指标，这或许会造成医院将更多的注意力，放在医疗资源的使用和住院费用的控制上来，而对护理却并不是非常重视，影响对患者的护理质量。

4.升高再入院率

在医院的医疗卫生服务质量评价中，再入院率是相当重要的一项指标，如果医疗卫生服务质量差，患者病情尚未痊愈，或是刻意压缩住院时间，提高病床利用率，便会导致再入院。而在DRG付费制度下，患者再入院率有着明显的升高趋势，这与医院希望压缩住院时间，高效利用病床，增加收益相关，对患者的健康来说，危害却较大。

5.不利于新技术的推广

临床上，新的医疗技术推广，能够减少患者的痛苦，不断提高患者的病情疗效，更好地保障患者健康、安全。但是推行DRG付费制度后，医院方面可能会为了控制成本，倾向使用成本更低的传统医疗技术，阻碍新技术的推广，并削弱其医疗研究和创新的动力。

二、DRG付费潜在风险应对策略

针对DRG付费存在的潜在风险，可以尝试采取以下策略进行应对。

1.健全医疗机构信息化平台，强化编码管控力度

DRG付费的实施，以及整套DRG工具的应用，都需要先进的现代信息化技术作为支撑，只有健全、高效的医疗机构信息化平台，这能帮助发挥出DRG工具的效用，预防可能发生的各类风险。如作为医院方面来讲，应当通过信息化平台建设，实现医院各部门之间、医院与医保机构的数据标准化和互联互通。并且还要基于信息化技术，建立医疗产出绩效评价系统、服务监控系统等，为医疗费用支付和医疗质量管理提供依据。再者是要强化编码管控力度，如应当对DRG编码分组和费率权重等技术标准进行统一，避免随意操纵编码的情况出现，严格管控病案首页填写，保证病案首页填写质量，这样才能为结算、支付提供更加完整、规范和标准的依据。

2.严格执行分级诊疗制度，确保患者快速就诊

应对挑拣、推诿患者的主要对策，是应严格执行分级诊疗制度。如果患者经基层医生的初步诊断进入专科医院就诊，则医保部门可以根据初诊结果与最终的出院结果进行对比，综合给出相对合理的给付额度，同时也能促使疾病分组更加科学与便捷，更好的推行DRG付费。

3.加强护理绩效考评，保证临床护理服务质量

护理工作是医院医疗卫生服务的重要一环，对患者的病情治疗和健康安全保障来讲，具有着重大的影响。虽然目前病例组合指数并没有有将护理因素作为绩效的考核指标，但是医院方面必须要加强护理绩效考评，针对患者临床护理服务需求和专业技术能力，制定全面、详细的考核指标，提升和保证临床护理服务质量。

4.落实内外监控，降低再入院率

作为医保部门来讲，应当基于大数据技术，建立起更加高效的医疗信息化平台及数据分析平台，实现对DRG付费的数据信息汇总和大数据分析，为DRG费用支付标准、制度的优化，提供更加科学、合理的参考依据，结合经济利益激励医疗机构降低再入院率。而且基于大数据、信息化平台，还能够实现对医院行为的监督，提高医疗卫生服务的规范化水平。医院可参照国家行业标准，结合自身临床特点，制定适合于DRG的临床路径，并通过实时监测及效果分析，不断调整完善，在保证疗效的前提下降低再入院率。

5.消除新技术推广障碍，不断提高临床医疗技术水平

在国家的相关政策上，应当做出调整，对新技术的使用予以鼓励，如允许某种疾病在新技术新方法的应用推广期间不按所属病种的DRG支付标准进行支付，重新根据多方面的因素考虑，设置一个更加合理的支付标准，避免医院和医生抵触对新技术的使用。在新技术的效果得到验证和稳定之后，再重新进行定价修正DRG支付标准。医院方面，也需要加强对临床医、护的管理和考核，提高医生及护理人员应用新技术和研究、创新的积极性，不断提高临床医疗技术水平。

结语

DRG付费的出发点和初衷，是利于患者的，可促进医疗卫生服务的改进和优化，降低患者的看病就医成本。不过DRG付费还存在着一些潜在风险，这会影响到DRG付费的积极效用，所以实践中需要加强对DRG付费潜在风险的应对，有效的防范和解决风险。