刘爱民教授运用桂枝治疗皮肤病经验*

徐胜东，王 坤，姜云平，段田野

(1.河南理工大学第一附属医院皮肤科，河南 焦作 454001; 2.济源市妇幼保健院，河南 济源 459000)

刘爱民教授是河南省中医院主任医师、博士生导师、河南省名中医，从事中医临床工作30余载，对皮肤病的中医药治疗有独到见解，临证尤其善用温法。刘教授临证善用温法治疗皮肤病，温法中善用桂枝。从桂枝的中药学功效和现代药理学研究角度，结合具体皮肤病如慢性荨麻疹、银屑病、脱发等，体会刘教授运用桂枝的巧妙及其临床独特经验，进一步理解刘教授运用温法治疗皮肤病的思路。笔者有幸跟师学习，总结刘教授运用温药桂枝治疗皮肤病经验，以飨同道。

1 桂枝的中药属性

桂枝是樟科植物肉桂的干燥嫩枝，味辛、甘，性温，是风寒解表要药，始载于《神农本草经》。历代医著对桂枝的功效著述较多，如《医学启源》载其“去伤风头痛，开腠理，解表，去皮风湿”，《本草备要》谓其“温经通脉，发汗解肌”，现代中医学家认为其有散寒解表、温通经脉、助阳化气的作用。张仲景尤为喜好使用桂枝，据统计在《伤寒论》中桂枝的使用频率仅次于甘草[1]。在《伤寒论》和《金匮要略》中有很多经典桂枝类方如桂枝汤、桂枝干姜汤等，亦有很多桂枝药对如桂枝-芍药、桂枝-干姜等，对现代中医临床影响深远。现代药理学研究[2]表明：桂枝中含有的有机酸、香豆素等物质具有抑菌抗炎、抗过敏、抗肿瘤、抗病毒、解痉镇痛、抗凝血等多种药理作用。

2 桂枝在慢性荨麻疹中的运用

刘教授认为：慢性荨麻疹中医辨证主要为三主证——营卫不和证、血虚风恋证和风湿热蕴肤证。营卫不和证主证仅为风团反复发作，除风团和瘙痒外无其他不适，舌脉正常；主方用桂枝汤加减，其中桂枝助阳解表，温通经脉，驱在表风邪，与芍药等量配伍，营卫同治，散中有收，调营卫、平阴阳。血虚风恋证多见于中年妇女，主证为风团瘙痒，合并面色无华、月经量少、心悸乏力等血虚表现；主方用荆防四物汤。风湿热蕴肤证多见于青壮年，主证为风团瘙痒，兼舌红、苔黄腻、脉滑；主方用祛风清热除湿药。血虚风恋证和风湿热蕴肤证虽然主方无桂枝，但是两证均可以合并卫阳不足的兼证，表现为主证兼有畏寒、易感冒、风团夜间或遇冷发生等，故主方加用桂枝散寒温阳。

现代药理学研究[3-4]证实：桂枝具有较强的抗过敏作用，具体机制与抑制透明质酸酶的作用和抑制补体活性作用有关。这也与陆艾阳子等[5]研究结果相符合。笔者始终坚持在中医药理论指导下运用中药，然不可忽视中药现代药理学作用的发挥，因为这是药理作用的物质基础。刘教授打破教材辨证思维，辨证准确，运用桂枝时机恰当，不仅使桂枝的中药功效得以发挥，还同时发挥桂枝抗过敏的现代药理属性，故临床获得显著疗效。

笔者在总结刘教授验方时，发现桂枝在慢性荨麻疹中的运用存在常用药对，如：桂枝配芍药调和营卫，桂枝配附子温阳兼通阳，桂枝配炙甘草辛甘化阳。其中桂枝—附子始见于《金匮要略》之金匮肾气丸。研究[6]显示：桂枝—附子为金匮肾气汤发挥温补肾阳药效的主要物质，机制可能促甲状腺激素与其能升高HPT轴中三碘甲腺原氨酸、甲状腺素和促甲状腺激素有关。

3 桂枝在湿疹中的运用

湿疹是临床常见病。刘教授临证坚持季节—皮损部位—经络—脏腑四位一体的辨证思路[7]。对于顽固性湿疹，刘教授认为温法必不可少，桂枝的使用自然必不可少。若丘疱疹较多，水湿在表，“郁而发之”，则给予辛散之药，桂枝首当其冲；若皮疹多冬季发作或加重，温法为先，温药中桂枝既可辛散水湿，又可温阳；若皮损在手足部，健脾除湿或培土健脾疗效均不佳，应注意加用温通之品桂枝，正所谓“阳光一出，阴霾四散”；若为干性湿疹，也就是西医学的“乏脂性湿疹”，治疗多以滋阴润肤、祛风止痒为法，却忽略了患者多有畏寒怕冷、四末不温等阳虚之象，此时结合舌脉，有舌淡苔白者以辛通温润为法，有舌红苔黄腻者以外通阳化气、内清热除湿为法，用药必选桂枝，温阳通脉，脉通则肤润，且温药的使用与干燥肌肤并不矛盾，这与桂枝具有利水湿、扩血管的作用相关[8]。湿疹的西医治疗中，抗炎、抗过敏是关键。研究[9]显示：桂枝可通过抑制花生四烯酸代谢影响炎症介质生成、抗氧化，发挥抗炎作用。

笔者认为，湿疹的辨证论治是关键，运用桂枝的抗炎、抗过敏作用时不能西医思维化，也不能脱离中药性味，否则易导致阴阳失衡；应该注意辛温与苦寒的态势，遣方组药，令阴阳平和。笔者发现，对于阳虚型湿疹，桂枝-苍术这一药对的使用频率较高，几乎方方均有。研究[10]显示：苍术具有燥湿健脾、祛风散寒的功效,其提取物具有抗炎、抗肿瘤和免疫调节等作用。苍术更多时候只关注了其健脾除湿作用，却忽略了其温阳散寒之功效。桂枝助苍术能更好地健脾除湿，苍术助桂枝温阳散寒，两者相互协作，疗效肯定。

4 桂枝在脱发中的运用

斑秃特别是复发性斑秃的临床治疗效果很差。中医多从肝肾论治斑秃，而刘教授认为“发为肾之外候”，又“肝肾同源”，故补肝肾思路正确；但是需要深入研究个体化的证候差异，注意肝郁血瘀、气血两虚、血热生风等病因病机。其中肝郁血瘀证的治疗原则是疏肝解郁、温阳化瘀、养血生发，温阳药可用巴戟天、菟丝子，阳气充足则瘀血得化；同时不忘使用桂枝温通血脉，则生发有源。现代药理学研究[9]显示：桂枝中含有的桂皮醛可通过抑制血栓素 A2的形成，进而抑制血小板聚集，发挥抗凝血作用。这一研究与中医药理论指导下的桂枝具有温通血脉的作用相一致。基于上述内容，思考脂溢性脱发的辨证论治，对于头发脱落、头发稀疏、头皮油脂旺盛、头皮瘙痒并伴精神压力大、心烦易怒者，也可以从肝郁血瘀论治。肝郁不能调达、血行不畅需活血温通，桂枝必不可少。

笔者发现，刘教授治疗斑秃脱发基本保持“养—通—舒”的组方规律，养血补肾是根本，通阳通脉是基础，疏肝解郁、疏通发根是方法，没有“通”就无法“舒”，则“养”就无意义，这一组方规律确立了桂枝在脱发方中的地位。

5 病案举例

例1 患者，女，24岁，2017年5月8日初诊。主诉：全身出风团伴瘙痒1个月余。患者使用糖皮质激素后风团可消退，但反复发作。现症：就诊时风团未发，舌淡暗而胖，苔薄白、腻，右脉弱。西医诊断：慢性荨麻疹。中医诊断：瘾疹，辨证为卫阳不足、肌肤有湿。治宜温阳益气，祛风除湿。处方：生黄芪20 g，桂枝15 g，制附子9 g(先煎)，防风15 g，苍术15 g，茯苓30 g，陈皮9 g，白鲜皮30 g，地肤子30 g，生姜3片，大枣15 g，炙甘草9 g。每日1剂，水煎服。上方加减服用2个月余，风团未出，数月回访未再复发。

按 本例患者是典型的卫阳不足兼有水湿。方用黄芪桂枝五物汤加减，发挥桂枝温阳通阳的功效；阳气不能布散，故配合附子，温补肾阳，相得益彰。此处桂枝的西医抗过敏作用不可小觑。合理辨证，正确选药，中西医相参，则疗效可靠。

例2 患者，女，60岁，2018年6月8日初诊。主诉：双脚皮肤脱屑、增厚、干裂伴瘙痒5年余。患者5年前双脚脱屑、瘙痒，后皮肤粗糙、增厚、皲裂伴疼痛，曾于某医院按真菌感染治疗(用药不详)，治疗后虽有减轻，但易反复。现症：双脚心脱屑、瘙痒，皲裂后疼痛，皮肤增厚，纳眠，二便可，有头晕、耳鸣，面白，舌偏淡而胖，苔白腻、厚，脉细弦。既往有甲状腺功能减退病史。西医诊断：角化性湿疹。中医诊断：湿疮，辨证为阳虚肝郁、脾湿血燥。治宜疏肝温阳，健脾养血。处方：生黄芪18 g，桂枝12 g，炒白术12 g，茯苓20 g，陈皮9 g，柴胡12 g，鸡血藤20 g，当归15 g，炒吴茱萸5 g，乌梢蛇15 g，炙甘草6 g，白鲜皮15 g。每日1剂，水煎服。服药1个月余，患者双足仅剩少许脱屑，痒止，舌淡红而胖，苔厚腻、淡黄，脉细弦。处方：桂枝10 g，生白术15 g，川厚朴10 g，生薏苡仁20 g，当归15 g，川牛膝10 g，黄柏9 g，白鲜皮15 g，柴胡10 g，鸡内金10 g，神曲15 g，鸡血藤20 g。继服2周，病愈。6个月后随访，未再复发。

按 对于手足部湿疹，刘教授坚持健脾除湿不忘温通的治疗原则。健脾则水液运化正常；若只除湿而不温阳通阳，则水湿不易清除。本方在使用健脾除湿药物的基础上加用桂枝温阳通阳，效果显著。湿疹是一种过敏性炎症反应，桂枝的抗过敏抗炎作用可能是发挥疗效的现代药理基础。笔者认为：运用中药时应将中西医理论相互融合，才可以更好地理解方剂，从而证明中医药的科学性。

例3 患者，女，33岁，2018年10月9日初诊。主诉：斑片状脱发1个月余。患者1个月前出现斑片状脱发，伴全头毛发明显稀少，并见较多大小不等的斑片状脱发区。现症：头皮痒，纳眠可，月经可，舌淡，苔薄白，脉左细弦沉，右细弱。西医诊断：重型斑秃。中医诊断：油风，辨证为肝郁血虚。治宜疏肝养血，温通血脉。处方：当归15 g，白芍15 g，柴胡15 g，川芎12 g，红花9 g，桑葚15 g，枸杞子15 g，白鲜皮20，炒酸枣仁20 g，大枣18 g，甘草6 g，桂枝12 g。每日1剂，水煎服。上方随症加减，服药半年，脱发已愈，恢复正常，舌淡，苔薄白，脉弱。随访1年，未复发。

按 对于斑秃，刘教授的治疗原则是祛除病因、滋养发根、祛邪扶正、生发有源。本例患者发病时间短，依从性好，坚持中医药治疗，加之辨证准确，用药有专攻，疏肝养血，祛湿通脉，故获肯定疗效。刘教授治疗斑秃用桂枝是从瘀论治脱发的体现，发根血瘀的存在是脱发的病机所在，瘀则不通，不通则营养不能通达，易生热、腐等，犹如树根部腐烂物堆积，发根不健不稳，遇肝风内动、湿热蕴肤、外邪侵袭等，易导致脱发，而桂枝的运用是在活血化瘀的基础上进行温通，通则不生热、不生腐，发根稳健，枝繁叶茂。其间虽根据证型变化多次调整个别药物，但桂枝始终在用，均以12～15 g的较大剂量。

6 小 结

刘教授善用桂枝治疗常见皮肤病，笔者从慢性荨麻疹、湿疹及脱发叙述其运用桂枝的经验及思路。刘教授善用温法治疗皮肤病，温药的选择很有讲究，不是单纯温阳即可，而是更注重温通的作用，因桂枝的功效与之切合，成为首选药之一。笔者发现，刘教授除了针对上述3种疾病外，还在白癜风、结节性痒疹等治疗中使用桂枝[11]，其温阳方中必有桂枝，主要思路就是桂枝的温阳通脉作用与疏肝、健脾、调和营卫等密切配合。在采用温法治疗寻常型银屑病时，刘教授极少用桂枝，多单用附子温阳，因桂枝善于温通，不同于附子的温肾阳，桂枝乃引经皮肤，而银屑病多血热、血燥，可助长皮损局部热象。因此，理解刘教授运用桂枝的经验，辨证方向，即可灵活运用桂枝治疗多种皮肤疾病。