《伤寒论》“心肾相关”理论及其对后世的影响

吴若霞，郜文辉，邹旭峰，苏联军，肖碧跃，艾碧琛， 易亚乔，雎世聪，郁保生，陈聪,谢雪姣*

(1.湖南中医药大学中医学院，湖南 长沙 410000；2.中医方证研究转化医学湖南省重点实验室， 湖南 长沙 410000)

脏腑理论是中医理论的重要组成部分，是历代医家智慧和经验的结晶。心与肾之间的关系尤为密切，心为五脏六腑之大主，肾藏元阴元阳为先天之本，二者之间生理、病理相互影响，既受古代医家的重视，又广泛指导了现代医生的诊疗思路。本文以《伤寒论》为基础，对其中的心肾相关理论进行了初步的探讨、总结和归纳，并初步梳理了后世医家的继承发展，以期更好地指导理论研究和临床应用。

1 “心肾相关”理论基础

早在《内经》中，关于心肾关系的论述就已非常丰富，且不断得到后世医家的完善与补充，“心肾相关”理论日臻完善。(1)在经络上，心肾相互联系,《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……其支者，从肺出络心，注胸中”“足太阳之正……属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散”。(2)在营卫的生成上，心肾相互为用,“谷入于胃……精专者……循足心注足少阴，上行注肾，从肾注心，外散于胸中”(《灵枢·营气》)；“其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心”(《灵枢·卫气行》)。(3)君火、命火相得益彰,心为君火，为神明之主，曰“明”，肾为相火，为发生之根，曰“位”，故《素问·天元纪大论》曰: “君火以明，相火以位”。(4)心血、肾精同源互化,心血可以充养肾精，肾精又能化生心血，心肾精血之间相互滋生，相互转化，是心肾相关的物质基础。(5)心火、肾水相互制约,心为阳，又藏血，阳中有阴,肾为阴，又藏命门之火，因此，心之阴阳平衡，肾之阴阳平衡，心肾之阴阳互补、互根、相交，一身阴阳才能平衡。唐·孙思邈《备急千金要方·心藏方》曰：“夫心者火也，肾者水也，水火相济。”(6)心神、肾精相互为用,心藏神，主宰人体的生命活动，神全可以御精,神藏精，积精可以全神，心神、肾精互用，是心肾相交功能层面的体现。(7)肾属水，心属火，二者相互制约，水升火降，阴平阳秘。

因此，心肾在生理、病理上都有密切的联系。在生理上，二者经络相连，相互为用，又相互制约，水火升降于其间，以维持人体阴阳的平衡;在病理上，二者相互关联，影响疾病的发生、发展。因此，正确认识二者之间的关系，可以更好地指导疾病的诊疗。

2 《伤寒论》心肾相关的病证

《伤寒论》中398条原文较少论述生理，其心肾相关理论主要体现在病证辨证与治疗中。在六经辨证中，仲景心肾合论，统称为少阴病，可见仲景非常重视心肾的关系[1]。

2.1 肾病及心

2.1.1 肾虚水寒，上泛于心

《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”发汗不当，损伤肾阳,肾阳不足，无力制水，水气泛溢，上逆于心,故见心下悸，头眩等症。清·柯韵伯《伤寒来苏集》[2]曰：“真武，主北方水也，坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。是阳根于阴，静为动本之意，盖水体本静，动而不息者，火之用也，火失其位，则水逆行。”治以温肾利水，用真武汤。

2.1.2 肾水不足，水不济火

《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。” 少阴病，肾水素有不足，无力上济于心，心火上炎，故见心烦、失眠等症。清·张志聪《伤寒论集注》[3]曰：“少阴病，得之二三日以上，则始病少阴而少阴之气不能上济，君火之阳热伤经脉，故心中烦，烦则不得卧，故意黄连阿胶汤主之。”治以黄连阿胶汤滋阴清火，交通心肾。

《伤寒论》第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”少阴病，有下利之症，导致肾水不足，阴虚生热，水热互结，故见小便不利、心烦、失眠等症。方用猪苓汤治以清热养阴利水。刘渡舟《伤寒论诠解》[4]中认为：“猪苓汤用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，茯苓兼以安神定志、交通心肾，泽泻能行水上，使水之阴津上滋，故在利水之中兼补阴分之不足；滑石清热利水通淋，导热下行，实有调和阴阳升降的意义；阿胶为血肉有情之品，味厚而甘，以滋真阴之虚。”

2.2 心病及肾

2.2.1 心阳不足，寒水上冲

《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”发汗不当损伤心阳，心阳不足，无力震慑，下焦素有的水饮意欲上冲，故见脐下悸等症。成无己《注解伤寒论》曰：“汗者，心之液。发汗后，脐下悸者，心气虚而肾气发动也。”用茯苓桂枝甘草大枣汤以温通心阳，化气利水。

《伤寒论》第117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”烧针迫汗，损伤心阳，不能温暖下焦，故寒气上冲，见气从少腹上冲等症。清·张璐《伤寒缵论》[5]中曰：“烧针发汗，则损阴血惊动心气，心气因惊而虚，则触动肾气发为奔豚。”用桂枝加桂汤以温通心阳，平冲降逆。

2.2.2 邪热郁扰，心肾不交

《伤寒论》第76条曰：“发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之。”此证因发汗吐下后，余热未尽，郁扰胸膈,为无形之郁热所致，故称虚烦，以心烦不可名状，反复颠倒，则身心躁扰不宁之甚为主症。因病位在上焦，治以清宣透热，用栀子豉汤。有医家认为，本方亦可治心肾不交证。如郑钦安在《医理真传》[6]中云:“按栀豉汤一方，乃坎、离交济之方，非涌吐之方也。夫栀子色赤、味苦、性寒，能泻心中邪热，又能导火热之气下交于肾，而肾脏温。豆形象肾，制造为豉轻浮，能引水液之气上交于心，而心脏凉。一升一降，往来不乖，则心肾交而此症可立瘳矣。”其用本方治妇人热甚喜笑言语异常。

2.3 心肾同病

2.3.1 心肾阳虚，阴寒内盛

《伤寒论》第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”本太阳病，汗下失序，心肾阳气暴虚，真阳不足，无力温煦，故见身冷、烦躁、脉沉微等症。治以回阳救逆，用干姜附子汤、四逆汤、白通汤等一类的方剂。

2.3.2 阴阳两虚，水火不调

《伤寒论》第69条：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”。发汗不当，外虚其阳；不当下而下，内耗其阴。心肾阴阳受损，水火之间不能相互制约，可见阴阳两虚之证。方用茯苓四逆汤治以回阳益阴。清·汪昂《医方集解》[7]曰：“过汗则亡阳而表虚；误下则亡阴而里虚。阴阳表里俱虚，乃生烦躁，故用茯苓、人参入心以除烦，附子、干姜入肾以解躁。”

2.4 中焦升降枢纽不利

《伤寒论》第155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”痞症是因脾胃升降失司，气机痞塞于中,中焦枢纽不利，气机升降失常，在上阳气郁滞不能下降，在下阳气不足则生寒，故可见在上有口干、口渴、咽喉肿痛、汗出等上焦火热亢盛之症，同时又有小便清长、大便完谷不化等下焦阳虚阴盛之症。此是因中焦枢纽不利，水火失济，治以扶阳泄热消痞。方中三黄开水浸渍，取气轻清清上焦之火，炮附子另煎别煮而温暖下焦，脾气升则肾水上济，胃气降则心火下温。

3 《伤寒论》心肾相关理论对后世医家的影响

张仲景在《伤寒论》中论述了多种“心肾相关”的病证，并创立了丰富的治则方药，为后世医家对相关病证的辨证施治奠定了基础。

3.1 严用和

南宋·严用和曰：“肾为都会，关司之所，听命于心”[8]。心肾相交为水液代谢之本,心肾水火既济，为脏腑气化之根本。心肾协调，能蒸腾气化，则清升浊降，浊者下输膀胱而为尿，故《寿世保元》[9]说：“夫尿者，赖心肾二气之所传送。”心气下交于肾，肾之气化有序，膀胱开合适度，津液藏泄得宜。

他在《济生方·小便门·白浊赤浊遗精论治》中首次提出了“心肾不交”。认为遗精是“心火炎上而不息，肾水散漫而无归，上下不得交养，心肾受病”而发，并总结遗精病机为“此皆心肾不交，关键不牢之所致也”[8]。对于治法，他认为“肾病者当禁固之，心病者当安宁之”[8]。

3.2 朱丹溪

中医滋阴学派的创始人，元代名医朱丹溪在其所著《格致余论·房中补益论》[10]中也强调说:“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷矣，故生意存也”。若心肾阴阳不平衡，会导致多种疾病。如《丹溪心法·赤白浊》曰：“水火升降，精气内持。若调摄失宜，思虑不节，嗜欲过度，水火不交，精元失守”,而发为赤白浊，其中赤浊者因“心虚有热，因思虑得之”，白浊者“肾虚有寒，过于淫欲而得之”[11]。对于遗精病因，《丹溪心法·梦遗四十五》曰：“遗精得之有四,用心过度，心不摄肾以致失精”[11]。对于心悸的病因病机，《丹溪心法·惊悸怔忡》曰：“心虚而停水，则胸中漉，虚气流动，水既上乘，心火恶之，心不自安，使人有怏怏之状，是则为悸”[11]。因此，心肾相关的疾病，多有因心肾水火阴阳不调者。

3.3 郑钦安

晚清郑钦安是扶阳派代表医家，推崇仲景学说，善用经方。他的核心思想是以阴阳为总纲，尤其重视心肾阳气。 善用坎卦解、离卦解论述，如《医理真传》曰：“天一生水， 在人身为肾， 一点真阳， 含于二阴之中，居于至阴之地， 乃人立命之根， 真种子也， 居于至阴之地，乃人立命之根”[12];“凡人之身， 皆赖一团真火”， 认为“真火与君火本同一气，真火旺则君火始能旺， 真火衰则君火亦即衰……真火上腾，必载真水上升，以交于心……水下降，君火即与之下降”。以上这些都说明了肾阳的重要性，而水火相交， 阴阳升降的关键在于真阳之气能起真水上交于心， 使人体阴阳、气血升降的往来不息， 维持阴阳平衡。

在具体的病证治疗中，多运用扶阳以交通心肾之法。如《医法圆通·汗证》曰：“阴盛格阳于外之证，夜间亦汗出，此为阳欲下交而不得下交，阳浮于外，故汗出。治宜扶阳，阳旺而阴不敢与争，阳气始得下交”[13]，此汗证因肾阳虚，阴寒内盛，格阳于外，心阳不能固密而汗出。在《医法圆通·健忘》中说：“此病宜交通阴阳为主，再加以调养胎息之功，摄心于宥密之地。”在《医法圆通·惊悸》中云：“悸者，心下有水气也，心为火地，得阴水以扰之，故心不安”，对于治疗则“法宜扶阳，交通水火为主”[13]。对于不寐之证，《医法圆通·不卧》中指出因于内伤者，是因为素体阳衰，“肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降”；或者是因为心血不足，“不能降君火以下交于肾，肾水即不得上升”[13]，治应交通上下为主。

对于这些心肾不交之证，郑钦安治疗多以白通汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、三才封髓丹、潜阳丹为主，既可补真阳或真阴之不足，又可助真阴真阴相交。

3.4 叶天士

叶氏非常擅长运用仲景之方，《临证指南医案》及《未刻本叶氏医案》初步统计，叶氏涉仲景方达八十余首，近四百余案[14]。不但数量多，而且应用精巧，一方多用，异病同治，扩大了经方的应用范围。《临证指南医案·不寐》[15]曰：“多痛阳升，阴液无以上注，舌涸赤绛，烦不成寐，当益肾水以制心火。” 《临证指南医案·遗精》曰：“神伤于上，精败于下，心肾不交，久伤精气，不复谓之损”，即遗精多是心肾不交引起，对于治法，谓之“上下交损，当治其中”。治疗虚证中，亦曰：“神伤精败，心肾不交，上下交损，当治其中”[15]，皆治以参术膏，药少力专，补益中气，气机升降，交通上下。

3.5 张锡纯

清·张锡纯在《医学衷中参西录·治痰饮方》中认为痰的生成与心肾交病而致，云：“盖人之心肾，原相助为理。肾虚则水精不能上输以镇心，而心易生热，是由肾而病及心也；心因思虑过度生热，必暗吸肾之真阴以自救，则肾易亏耗，是由心而病及肾也。于是心肾交病，思虑愈多，热炽液凝，痰涎壅滞矣”。创龙蚝理痰汤，“惟龙骨、牡蛎能宁心固肾，安神清热，而二药并用，陈修园又称为治痰之神品”[16]，以此方清热化痰，宁心安神，交通心肾。

4 结语

心肾之间的生理、病理联系复杂，病证繁多，临证时往往难以把握。在《伤寒论》中，张仲景在《内经》基础上进行完善，论述了多种“心肾相关”的病证，其症、法、方、药完备，利于临床实践。因此，得到后世医家的借鉴，并不断得到补充和发展，至今仍活跃在临床实践中。心肾相关疾病的治则、治法也在不断充实中，如心肾交济法、滋肾养心法、滋肾宁心法、清心滋肾法、补心益肾法等，还可以通过调理脾胃来调和心肾阴阳水火，广泛应用于失眠、遗精、心衰、糖尿病肾病、焦虑症、更年期综合征等疾病中。因此，“心肾相关”理论及应用仍值得现在的临床和科研工作者继承和创新。