辛以润燥法辨治尿毒症性皮肤瘙痒症探微

陈梅，陈明，李雪英

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

尿毒症性皮肤瘙痒症(uremic pruritus，UP)是终末期肾脏病的常见并发症。据统计，血液透析患者UP发生率为20%～90%，腹膜透析患者为10%～70%，而非透析尿毒症患者约为25%～59.3%，且男性多于女性[1-3]。研究发现，UP可降低肾衰患者的生活质量，增加肾衰患者抑郁症的发生率，同时也与肾衰患者心血管死亡率相关[4]。

目前，UP的确切发病机制尚未明了，西医认为可能与继发性甲状旁腺功能亢进、血清二价离子紊乱、免疫炎性反应、组胺增加、血清铁蛋白水平升高、周围神经病变、透析相关因素、干燥症、年龄、吸烟等多因素相关，多采用局部外用皮肤润滑剂及辣椒辣素软膏、优化透析模式、应用抗组胺药、光疗等措施进行对症治疗，但疗效不甚理想[1-2]。

陈明教授，成都中医药大学附属医院肾内科主任，四川省名中医，四川省学术和技术带头人，从事慢性肾衰的中西医结合防治数十年，临床治疗UP的经验丰富，且疗效颇佳。陈明教授认为，“肾燥”是UP的关键病机，采用“辛以润燥”法可明显改善患者临床症状[5]。笔者搜集并归纳其临证治疗经验，总结如下。

1 “肾燥”系UP的关键病机

1.1 “肾燥”的中医内涵

“燥”义有三：病因之外感燥邪即“外燥”,病机之津不能润即“内燥”,临床表现之各种干燥的症状和体征即“燥象”[6]。清代周学海《读医随笔·气血精神论》提出：“故同一枯燥，而有阴凝、阴竭之分。”根据病机不同，可将内燥分为“阴凝之燥”和“阴竭之燥”。前者为阳虚或阴寒凝聚，气化不及，津液停聚失于输布，导致机体局部津液相对不足，表现出干燥的症状和体征；后者乃体内津液的绝对不足所致燥象。“肾燥”最早被论及于《内经》的“肾恶燥”，肾为水脏，其性润、主水，得燥则津伤，故恶燥。《素问·脏气法时论》曰:“肾苦燥，急食辛以润之”，“肾苦燥”乃肾病则燥，肾气亏虚，则气化无力，生化无源，精血亏虚，致燥象内生，故称“肾燥”。近代医家对其提出多种学说。郑晓红[7]认为肾所苦之燥为肾中阳气不足导致肾阴凝结，即阳不化阴、气不化津之证；金光亮[6]则提出“肾燥”是肾的病变可致内燥病理，表现出燥症；亦有学者认为“肾燥”是肾阳虚气化失司，影响津液生成与上行输布所致燥象或水停之症[8]。陈明教授结合肾脏生理功能及条文的临证应用，认为“肾燥”之“燥”属内燥中的“阴凝之燥”，是肾阳亏虚，蒸腾气化失常，津液输布异常,机体失于濡润的病理状态，可表现为口干、口渴、皮肤干燥、全身瘙痒、水肿等症。

1.2 UP与“肾燥”的关联

中医学据UP的症状将其归属于“风瘙痒”“痒风”等范畴。《诸病源候论·虚劳病诸候》云:“大虚劳损，肾气不足，故阴冷，汗液自泄，风邪乘之，则瘙痒”，中医学认为皮肤瘙痒皆属于“风”，或外感风邪，或血虚生风，但尿毒症患者病因病机复杂，UP的发生不单是“风邪”这一单独病因所致。《诸病源候论·水肿病诸候》曰：“水病者，由肾脾俱虚故也，肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水”，故“脾肾阳虚”为慢性肾衰之本。脾气亏虚，运化失职，肾阳不足，失于温煦，故见水液停聚，湿浊内蕴，故“湿浊内蕴”为慢性肾衰的临床特征；肾衰者气虚阳微，则血行不利，瘀血停滞，可见“瘀血阻滞”贯穿慢性肾衰竭病程的始终。故“脾肾阳虚、湿浊瘀阻”乃慢性肾衰的基本病机。结合“诸痒皆属于风”及慢性肾衰竭“脾肾阳虚、湿浊瘀阻”的病理基础[9]，陈明教授认为UP病位在脾、肾、血分，证属本虚标实，本虚为脾肾阳虚，标实为风、湿、毒、瘀互结。其病机主要有三：一是脾肾阳虚，气化不及，水液输布失衡，湿浊水毒壅滞三焦，且久病瘀血内阻，使气血不能外达，肌肤失于濡润而致肤痒难忍；二是脾肾阳虚，气血生化不足，血虚生风化燥；三是营卫不和，风邪外袭发为瘙痒[10]。可见，UP作为尿毒症常见并发症，虽病机复杂，亦不离脾肾阳虚之本。尿毒症患者肾阳亏虚，命火无以温补脾阳，脾肾阳虚，气化失司，升清降浊功能失常，水液输布失衡，致使水湿浊毒内聚，蕴于肌腠，肤失濡养，发为UP；而“肾燥”是指肾阳虚无以气化，津液输布异常的病理状态。二者病机之初均为肾阳亏虚，结果均表现为阴凝不化之象。由此，陈明教授提出：“肾燥”是UP发生和发展的关键病机，“肾燥”应是UP治疗的重要靶点。

2 “辛以润燥”应是UP的重要治法

2.1 “辛以润燥”的中医基础

《素问·至真要大论》曰：“燥者濡之”，然“肾燥”之“燥”，非“阴竭之燥”，不能常规滋阴以润之。《素问·脏气法时论》曰:“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”开“辛以润燥”之先河，辛又何以能润“肾燥”?《珍珠囊补遗药性赋》曰:“辛能散，能润，能泻。”《素问·宣明五气篇》曰：“辛走气。”辛味能行能散，可通过开腠理、温阳散寒、行气化湿，以畅达气机，宣通水道，使津液正常输布，从而达到润燥之功。正如张介宾在《类经·五脏病气法时》中论述:“肾为水脏，藏精者也，阴病者苦燥，故宜食辛以润之……其能开腠理致津液者，以辛能通气也，水中有真气，唯辛能达之，气至水亦至，故可以润肾之燥。”可见，辛之所以能润燥，并非直接生津以润之，其关键在于“致津液”，利用“辛温”“辛通”之效，使津液在气的推动下，得以正常的输布，从而间接达到润泽干燥的目的。

2.2 “辛以润燥”施药原则

对于“辛以润之”临床应用中的代表药物，一是肉桂、附子之品“辛温”以润燥[11]。《本草纲目》云:“肉桂下行，益火归原，此东垣所谓肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通其气者也。”《本草经读》：“用附子之辛，亦有三法附子汤、芍药甘草附子汤，辛润以温补水脏也。”桂、附辛温，可温肾阳,壮命门之火，使肾阳化气行水之功得以正常表达，故治疗UP中肾阳虚燥证者疗效甚佳。慢性肾衰竭患者脾肾亏虚为本，肾阳虚衰，气不化水，水湿停聚，肌肤失润则见皮肤瘙痒、干燥。因此，陈明教授在临床中常酌情加以桂、附助阳化气行水，使水湿得化，痒自除。二则为诸般风药“辛通”以治燥[11]，如桂枝、细辛、川芎、防风之类。金代成无己《伤寒明理论》曰：“肾恶燥，急食辛以润之。散湿润燥，可以桂枝为使。”《注解伤寒论》提出：“水停心下，则肾气燥，宜辛以润之，细辛以行水而润燥。”盖风药之辛散，能上开肺气，下通水道，外达皮腠，使实邪得散，经络得畅，从而津液正常敷布，以达润燥之功，针对UP证属邪实内聚、气机不畅者,可有效改善临床症状。慢性肾衰竭至晚期，往往伴有湿浊、瘀血的产生，湿浊瘀毒互结，邪实壅滞三焦，三焦通调水道失职，水液输布障碍致肌肤失养亦可见皮肤瘙痒，此时陈师在祛湿、化瘀、降浊的同时，并用辛通之风药，可事半功倍。此外，维持性血液透析患者常合并肾性贫血，血虚日久，生风化燥，表现为皮肤干燥、瘙痒，治当养血祛风、润燥止痒，此时合理运用辛味药亦可改善UP症状。但应注意的是，阴阳互根互用，肾阳衰微亦可累及肾阴，加之味辛之品善于走窜，易耗气伤阴，故应避免辛味药的使用过量，在使用辛温之品的同时可酌情加用滋阴之品以防阴液耗散，以达虚实兼顾、阴阳并济之功，发挥临床疗效。

在临床治疗中，陈师强调尿毒症病程中虚、瘀、浊、毒并存，治则上应补虚的同时，重点兼顾浊、毒、瘀邪。尿毒症患者瘙痒症状的出现，其“脾肾亏虚”为发病之源头，“湿浊瘀毒”则贯穿疾病之始终。而辛温之品既可温阳行气以化湿泄浊，又可开腠理、宣畅气机以逐瘀排毒，其疗效不言而喻。此外，由于尿毒症患者病机复杂、病情多变，常合并水肿、无尿甚至严重心衰，需严格控水及预防高钾血症的发生，而口服中药制剂中多富含钾离子，对于此类患者，陈师发挥中医特色诊疗优势，临床广泛运用中药熏药、浴足等治疗方法促辛润药发腠理之功，事半功倍。同时，陈明教授发明并申请专利——简易中高位结肠中药灌注器，通过中药保留灌肠法进一步发挥中药作用，疗效显著。

2.3 “辛以润燥”治疗UP运用举证

近年来研究表明，全身微炎症反应及钙磷代谢紊乱与慢性肾功能衰竭尿毒症患者发生瘙痒的概率呈明显正相关。现代药理学研究证实，陈明教授以上临证辨治中常用辛润中药可有效改善尿毒症患者全身微炎症状态及钙磷代谢紊乱，从而缓解瘙痒症状，改善患者生活质量。例如：桂枝中的有效成分桂皮醛能显著抑制细胞前列腺素E2和肿瘤坏死因子-α的分泌，抗炎作用显著，从而改善尿毒症患者微炎症状态[12]；麻黄提取物可抑制肌酐和羟自由基的产生，改善肾功能, 纠正高磷低钙血症[13]；而川芎中的川芎嗪能清除氧自由基，抑制脂质过氧化反应，改善患者高钙状态和炎症反应[14]。同时，笔者查阅相关文献，发现辛味药在UP的现代临床应用中不乏其数。杨洪涛[15]运用麻黄桂枝各半汤治疗慢性肾功能衰竭瘙痒症,卢跃卿[16]通过自拟活血祛风止痒方药浴疗法治疗UP，方中均加入桂枝、麻黄辛通之品，开泄腠理，调和营卫以“致津液”，以凑止痒之功。戴维生等[17]运用黄地肾衰瘙痒洗液外用,吴扬等[18]采用尿毒清颗粒灌肠治疗UP，方中均以辛味药川芎为佐药，入血分理血中之气，使气机通畅，达润燥之功。由此可见，尽管给药途径不尽相同(如口服、外洗、灌肠、熏药、药浴、泡足等)，但凡证属阳虚阴凝致皮肤瘙痒者，“辛以润燥”类的中药均可有效改善UP的临床症状，其中医作用机理明确，值得推广。

3 验案举隅

患者，刘某，男，64岁，主因“乏力腰酸3年，血肌酐升高2年余，皮肤瘙痒半月”于2019年6月11日初诊。患者于2016年无明显诱因出现乏力腰酸，活动后加重，未予以重视。半年后上症加重，遂于郫县中医院就诊，尿检蛋白尿阳性，肾功能示血肌酐310 μmol/L，余检验指标不详，遂长期于郫县中医院中西医结合治疗，仍时感乏力腰酸，血肌酐呈缓慢进行性上升。半月前患者于劳累后出现全身皮肤瘙痒难忍，夜间明显，搔抓不能缓解，无皮疹，乏力、腰酸加重，于多处诊治，口服抗组胺药、磷结合剂及中药汤剂未见明显改善。既往有高血压病病史10余年，平素血压控制欠佳，余无特殊。刻下症：全身皮肤瘙痒难忍，乏力腰酸，双下肢轻度浮肿，口干,口苦，轻微腹胀，纳可眠差，尿中泡沫多，大便秘结，两日一行，舌淡胖，苔薄白滑，脉细涩。辅助检查(2019年6月11日成都中医药大学附属医院),尿常规：PRO++，BLD-；血常规：Hgb 98 g/L；血生化：Scr 449 μmol/L，BUN 17.1 mmol/L，Ca 2.1 mmol/L，P 1.64 mmol/L。中医诊断：风瘙痒；辨证为脾肾阳虚，浊毒内蕴证。治以温肾健脾、降逆泄浊。方药组成：党参15 g，黄芪20 g，炒白术15 g，桂枝10 g，菟丝子20 g，大腹皮10 g，金樱子30 g，芡实30 g，熟地黄15 g，茯苓15 g，火麻仁15 g，薏苡仁15 g。7剂，水煎服，日1剂，早中晚分服。

2019年6月18日二诊：患者诉瘙痒部分缓解，夜间或遇热时仍感瘙痒，乏力腰酸同前，双下肢水肿消退，大便偏干，每日1次。予前方去获苓，加虎杖15 g,益母草15 g，黄芪加量为30 g。14剂，水煎服，日1剂，早中晚分服。

2019年7月2日三诊：患者诉瘙痒明显好转，乏力、腰酸缓解，大便正常，每日2次。患者诸症渐缓，故予前方去桂枝，加肉苁蓉20 g巩固肾阳。后患者规律复诊，随症加减，瘙痒完全缓解，血肌酐未见明显波动。

按：患者系慢性肾衰竭尿毒症期，素体脾肾亏虚，气化不能，湿浊水毒壅滞三焦，阻碍气机，气血运行不畅，使津液不能外达于肌肤，肌肤失于濡润故见皮肤瘙痒、干燥；腰为肾之府，肾阳虚失于温煦，推动无力，故见腰酸、乏力；水往低处流，水停于下故见双下肢水肿；阳虚津凝，水停为燥，亦可见大便秘结。故中医辨证为脾肾亏虚，湿浊内蕴证,治以补脾益肾、化气行水。方中四君子汤加黄芪益气健脾以扶正，佐以桂枝、大腹皮辛温通阳，“少火生气”，肾之气化功能恢复，化气行水，使津布而燥得润，再联合菟丝子固护肾阳。阴阳互根互用，肾阳衰微亦可累及肾阴，且味辛之品易耗气伤阴，故加用金樱子、芡实、熟地黄防止阴液耗散。全方通补兼用，共凑健脾益肾、温阳化气、行水润燥之功。

4 结语

尿毒症性皮肤瘙痒症是终末期肾脏病常见并发症，其发病率高，危害严重。陈明教授结合多年临床经验，四诊合参，辨证论治，用“肾燥”阐明UP患者阳虚阴凝的中医病机，以“辛以润燥”为治则，可有效改善UP患者临床症状。辛以润燥法不仅可有效运用于尿毒症性皮肤瘙痒症的治疗, 更为水肿、便秘、消渴等其他内伤杂病的辨证施治提供了新思路与新方法。因此，该治法值得临床积极推广。