黄吉赓辨治痰饮咳喘经验*

上海交通大学医学院附属同仁医院(上海,200050) 霍 雁 李淑芳 指 导 黄吉赓

黄吉赓教授，全国第二届老中医药专家学术经验继承班指导老师。近50年来，黄师潜心于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等难治性肺系疾病的临床与科研工作，对肺系痰饮咳喘相关病证及泽漆汤的临床运用有独到的见解。现介绍如下。

基本认识

《黄帝内经》首先提出饮证，张仲景《金匮要略》始见“痰饮”名称。隋唐至现代，有痰证、饮证之分，近10年来又将肺系痰饮合二为一，这是因为痰与饮虽是两个不同的概念，但两者又密不可分，在一定的条件下可相互转化。

黄师非常重视痰饮这个在肺系病发病中的重要病理因素。他认为，痰饮伏肺为肺系病发病的夙根，肺、脾、肾三脏功能失调为发病之根本。他在总结前人对肺、脾、肾和三焦气化在人体水液代谢中的作用的基础上，提出“气化失司痰饮伏，论治重在肺脾肾”的观点，并将此理念贯穿于临床辨证论治的全过程。

痰饮是水液代谢异常的产物。人体津液代谢是一个复杂的生理过程，它需要胃之受纳、脾之运化、肺之肃降、肾阳之温煦蒸腾与肾阴之凉润制热等共同调控完成。因此，黄师认为，在肺、肾病证中，许多病证的基本病理变化与人体水液代谢异常、三焦气化失常、痰饮、水肿密切相关。《素问·咳论》有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”故脾、肾等病亦可加剧痰饮咳喘的病情。治病必求其本，“痰饮水湿同源”，故黄师在治疗痰饮咳喘疾患时，多从肺、脾、肾论治。

黄师通过多年的临床经验发现，肺系疾病多可见咳、痰、喘、哮，属于中医“痰饮”“咳嗽”“喘证”“哮证”的范畴。肺、脾、肾气化失司，痰饮阻肺正是这些疾病的发病机制，也是此类病证“异病同治”的基础。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》载：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”此属哮喘症状。《医学正传·哮喘》载：“哮以声响名，喘以气息言，夫喘促喉中如水鸡声者，谓之哮，气促而连续不能以息者，谓之喘。”中医内科讲哮必兼喘，但喘未必兼哮。而黄师认为，在病证的不同阶段“哮可不兼喘，喘可兼哮”。朱丹溪说“哮喘专主于痰”。人体津液不归正化，凝聚成痰，痰阻于肺，成为哮喘发病的夙根。《景岳全书·喘促》载：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”明代秦昌遇《症因脉治·哮病》载：“哮病之因，痰饮留伏，结成窼臼，潜伏于内，两者皆由外感风寒束其肌表，七情之犯，饮食之伤，则哮喘之症作矣。”故痰饮伏肺是痰饮咳喘发作的病理因素。黄师在治疗时常以平喘、定哮、温化寒饮或清化痰热为重，可取得较好的疗效。

辨证论治

黄师常言，任何一种疾病，应先辨脏腑，继以八纲，再辨标本。痰饮哮喘可分三个不同阶段进行论治：标实证阶段是以治标为主；本虚标实证阶段治以标本兼顾，或以扶正为主、治标为重；本虚阶段则按肺、脾、肾之虚联合扶正固本。在临床中，多数就诊的痰饮咳喘患者处于标实阶段，若能将寒、热、虚、实分清辨治，治疗即可立见功效。

1.寒证

症见:喉中水鸡声，胸闷，咳轻、中度，痰量多、稀、易咯，口不渴或渴喜热饮，怕冷，苔白，脉弦。病机：寒痰伏肺，遇外感触发，寒饮上逆，肺失宣降。治法：温肺化饮、宣通气机、平喘定哮。方用泽漆汤合射干麻黄汤加减。药用：射干15 g，炙麻黄5 g，细辛3 g，陈皮10 g，紫菀15 g，款冬花10 g，泽漆30～90 g，半夏15 g，柴胡15 g，枳壳9 g，桔梗9 g，甘草9 g。多数痰饮咳喘寒证患者只用传统辨证论治即可得到缓解。

2.热证

症见：咳则喉中痰鸣，或夜有两肺哮鸣，甚则不能平卧，胸高胁胀，痰白黏稠，咯痰难或欠爽、夹少量黄痰，口渴喜冷饮，汗出，或有身热，舌红，苔黄，脉滑数。病机：痰热蕴肺，阻滞气道，肺失清肃。治法：清肺化痰、平喘定哮。方用射干麻黄汤合小柴胡汤加减。药用：射干15 g，炙麻黄5 g，桑白皮10 g，柴胡15～30 g，黄芩15～30 g，紫菀15 g，冬花10 g，前胡10 g，半夏15 g，枳壳9 g，桔梗9 g，甘草9 g。若见哮喘持续状态，需采取中西医“融合”辨治。

3.寒热错杂或虚实夹杂

肺系疾病患者多有痰饮夙根，痰郁化热，往往会出现寒热错杂或虚实夹杂的现象。症如咽痛，痰稀不易咯出，口干欲饮，喜温喜热；或由于患者患病已久，脾肾已虚，常见既有痰黄难咯之热象，又见大便溏薄或完谷不化之虚寒之象。此时要分清寒热虚实之主次，有针对性地进行治疗。

典型病例

1.痰饮寒证[1]

章某，男，62岁。1971年12月初诊。主诉：咳痰30余年，加重1个月。主症：每年秋冬季节易发咳嗽，痰多，伴有气喘。体检：两肺固定湿啰音。治疗前情况：阵发性咳嗽，每日持续约30 min，日排痰量约200 mL，咯痰困难，上午咳痰剧烈不止，甚或面红目赤，舌淡胖，苔薄白。痰液检查有大量嗜酸性粒细胞，中性粒细胞偏少。中医诊断：痰饮咳喘。西医诊断：慢性支气管炎(单纯型)急性发作期。治疗经过：泽漆新苷治疗5日，痰量350 mL；随之使用泽漆片、板蓝根治疗5日，痰量420 mL；再后，使用青霉素、链霉素、氨茶碱治疗 3日，痰量550 mL；最后，按寒饮犯肺、宣降失司论治，药用泽漆150 g，麻黄10 g，第2日咳显减，第11日痰量205 mL，第20日排痰量减到65 mL(缓解期排痰量)。

按：初期使用泽漆新苷治疗，痰喘增加，因当时误认为泽漆新苷是化痰单体，其实后来确定其为止咳单体。继作寒饮偏热证治，然咳痰再加剧。进而认为是支气管继发感染伴哮喘，以抗感染治疗，痰又增至550 mL。最后，采用温肺化饮的泽麻法(泽漆150 g，麻黄10 g)治疗， 疗程20天，取得临床缓解的效果。说明当年若离开了中医传统理论的辨治，非但达不到治疗目的，反而会使病情加重。此案进一步肯定了泽漆与麻黄相配，对肺系寒饮证的治疗有优势。中西医“融合”研究认为，此时痰液中有大量的嗜酸性粒细胞、中性粒细胞，中医痰饮寒证的表现可能是机体对寒冷的过敏反应。

2.痰饮热证

张某，男，35岁。1981年4月初诊。主诉：咳嗽5年，痰多2年，加重2周。咳嗽5年来常规用单味和复方药物治疗，并与补肾剂交替使用，疗效不佳。近日由感冒引发阵阵呛咳，痰30口以上，痰白黏不爽，平步即喘，口干喜温饮，舌尖红，苔薄腻，脉小滑。辨证：痰热阻肺，清肃失令，久咳伤肺，易感外邪。论治：化痰中配以重剂黄芩苷，佐以益气固表。方用泽漆汤加减：泽漆45 g，黄芩15 g，紫菀15 g，款冬花15 g，炙百部15 g，桔梗9 g，生甘草9 g，秦皮15 g，枳壳9 g，黄芪15 g。另每日服用泽漆片4粒。2周后咳嗽明显减轻，4周后咳、痰、喘均有显著减轻。继以益气(玉屏风散)、健脾(六君子汤)、补肾(地灵片：生地、仙灵脾。脾功片：仙灵脾、附子、菟丝子、功劳叶)，佐以化痰，或诸法合用，疗程共3个月，临床症状缓解。

按：正愈虚，邪愈盛，故用清化重剂，佐益气、健脾、补肾。

3.痰饮夹杂证

兰某，男，38岁。 2018年10月20日初诊。主诉：咳痰迁延两三年，流涕一年，加重一两周。主症：阵阵呛咳，有时喉痒，吐痰20口以上，指甲盖大小，色白夹微淡黄，质黏，咳嗽四五声，胸闷，咳则隐痛，汗不多，哮喘(-)，纳平，口干欲饮，喜温，苔薄少津，脉细弦缓(64次/min)。既往史：有上腹痛、烧心史，近无不适。甲亢史，已药物控制。鼻窦炎史，白涕从口腔吐出，量较多。2018年4月4日胸部CT示：右肺上叶前段、中叶外侧、左肺下叶散在小结节，直径3.5 mm，余皆正常。中医诊断：痰饮咳嗽。西医诊断：慢性支气管炎。辨证：感受风寒，肺失宣肃，气机升降不利。治拟：疏散风寒，肃肺化痰，兼顾护脾胃。方用泽漆汤、小柴胡汤、左金丸三方合参。药用：泽漆20 g，半夏15 g，蝉衣12 g，僵蚕10 g，杏仁10 g，前胡10 g，白前15 g，紫菀15 g，冬花10 g，射干15 g，柴胡9 g，黄芩15 g，枳壳6 g，桔梗9 g，甘草 9 g，葛根15 g，黄连 6 g，吴茱萸1 g，海螵蛸15 g，瓜蒌皮15 g，海浮石15 g，佛手15 g，14剂。

2018年11月3日二诊。咳稍减，吐痰10余口，指甲盖大小，黄痰减，咳嗽一两声，隐痛减。苔脉如前。上方泽漆改为30 g，前胡改为15 g，加苍耳子15 g，辛夷 9 g，细辛 3 g，14剂。

2018年11月17日三诊。咳频，吐痰10口，指甲盖大小，黄痰续减。口干减，乏力，苔薄腻微淡黄，舌偏胖少津齿印，脉小弦缓(60次/min)。11月3日方去瓜蒌皮、海浮石，紫菀改为20 g，冬花改为15 g，加太子参15 g，莪白术各15 g，茯苓15 g，14剂。

2018年12月1日四诊：咳已不频，口干(-)，余症如前，舌胖且干，苔少，舌前中断纹齿印，偏暗红，脉细弦(72次/min)。服中药后大便日行一两次，质烂。11月17日方黄芩改为10 g，党参改为15 g，白术改为30 g，紫菀改为15 g，冬花改为10 g，加白芷6 g，姜黄12 g，防风12 g，28剂。

2019年1月12日五诊：咳增三四天，痰少两三周。间断咳大于呛咳，喉痒，吐痰两三口，指甲盖大，色白，易咯，大便成形，流涕多。苔薄少津，舌偏暗红，脉细(76次/min)。12月1日方紫菀改为20 g，冬花改为15 g，泽漆改为20 g，28剂。

按：外感风寒，侵袭肺脏，肺宣降失司，发为咳嗽、喉痒；寒邪郁肺，气不布津，故咳白痰；气机不利，升降失调，故胸闷；口干欲饮，喜温，系痰饮郁热之象。久咳不愈，势必子病及母，故见便烂次增，亦与服用寒凉药有关。初诊病属实证，当以疏散风寒、肃肺化痰为主。二诊后咳痰均减，续以治外感为主。三诊后转入标实本虚，当培土生金，健脾以补肺，治本为辅。刘河间云，“治咳者化痰为先，化痰者下气为上”。黄师认为，“痰之动主于脾，痰之成贮于肺，痰之根源于肾”。本病病位在肺脾，从标实向本虚转化，辨证论治以经典理论基础为主，加以后世经典方药，服药后痰量可见明显减少。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出，“病痰饮者，当以温药和之”。又云，“咳而脉沉者，泽漆汤主之”。《医宗金鉴·痰证门》指出，寒热辨证的重点是“阴盛为饮阳盛痰，稠浊是热沫清寒”。黄师曰：“病痰热者，当以凉药清之。”黄师经验认为，对于多种肺系病见有痰饮化热的证候，泽漆汤是最佳首选方剂。方解：泽漆、半夏化痰利水；白前肃降化痰；桂枝、生姜温中化饮；紫参(上海名为蚤休、草河车)和黄芩清泄肺热；人参、甘草益气补虚。

黄师总结道：“咳痰清稀、易咯而脉细、小、弦、滑、沉者，泽漆汤主之。”因此，在各类肺系病见有痰饮偏寒证为主，并已用中西医药治疗无效者，该方多能取效，临证应根据痰量的多少权衡泽漆剂量的增减[2]。本草中言泽漆微寒，但大量实践证明，其水煎剂性微温。在有效成分研究方面，泽漆单体(止咳、化痰单体及峻泻成分)提取后，其温、凉之性都有，这与传统“中药有双性”的认知不谋而合，扩大了人们对泽漆、泽漆汤的认识[3]。

上述病案的病史较长，痰量达重度，且使用西药无效。历来多有人认为，中医只适合慢慢调理，岂知若中医辨证论治正确，选方用药、配伍合理，取效也不慢。对肺系痰饮证多数可以反复实践，有的病例疗效之速甚至超越西药。中医对不少病证不需慢慢调理，也可取得意想不到“立竿见影”的效果。这正是我们提倡中西医优势互补，才能更好地减少病人疾苦的原因。