彭培初温通痰瘀方治疗糖尿病肾病经验*

同济大学附属上海市第四人民医院(上海，200434) 邱文超

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常见的微血管并发症之一，其病变可累及全肾，主要表现为不同程度的蛋白尿及肾功能进行性减退，最终可进展为终末期肾病[1]。白蛋白尿是糖尿病肾病的临床表现之一，也是诊断DN的主要依据。根据糖尿病肾病的特点，Mogensen分期将DN分为5期。Ⅰ期：急性肾小球高滤过期，尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20 μg/min或<30 mg/24 h)；Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常，或呈间歇性微量白蛋白尿；Ⅲ期：早期糖尿病肾病期(UAE 20～200 μg/min或30～300 mg/24 h)，表现为持续性微量白蛋白尿；Ⅳ期：临床(显性)糖尿病肾病期，进展性显性白蛋白尿，部分可进展为肾病综合征；Ⅴ期：肾衰竭期。[2]

目前西医对于该疾病的治疗，除了调整饮食外，前期多采用控糖、控压、降脂的方式以控制疾病发展。药物治疗方面，研究表明，胰高血糖素样肽- 1 受体激动剂(GLP- 1 RA)和钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂(SGLT2i)可预防及改善尿蛋白，但均存在一定副作用[3- 4]。至末期肾功能衰竭时，则选用透析、肾移植等治疗方法。中医药在改善DN早中期症状、延缓疾病进展方面有独特优势。

彭培初，教授、主任医师，享受国务院特殊津贴专家，第一批上海市名中医，全国第三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师；从事中医相关临床、教学、研究工作近60年，在诊治肾系疾病方面积累了丰富的经验；对糖尿病肾病的治疗也有独特见解，在消肿、改善肾功能，特别是在降低尿蛋白方面，疗效显著。现将彭老治疗糖尿病肾病经验总结如下。

病因病机

糖尿病肾病是由糖尿病进展引起的，该病在古医籍中并无记载，因其临床以蛋白尿、水肿为主要表现，故可归属于中医“消瘅”“尿浊”“水肿”等范畴。《诸病源候论·卷之五·消渴病诸候》中记载：“消渴其久病变……或成水疾。”指出消渴日久，迁延不愈，演变成水疾，即为DN并发水肿之证。而刘完素在《素问·病机气宜保命集》中提到：“肾消者……小便浊而有脂。”《圣济总录·卷第五十八·消渴门》亦云：“消渴……久则渗漏脂膏，脱耗精液，下流胞中，与水液混浊，随小便利下膏凝。”以上均表明，随着糖尿病的发展，患者逐渐出现蛋白尿。

彭老认为，本病病位在肺、脾、肾，以肾为主；在病机上，肾与三焦在本病形成中发挥重要作用，为本虚标实证，肾阳虚为本，三焦壅滞、痰瘀内停为标。

糖尿病肾病作为糖尿病日久的变证，其发病与肺、脾、肾相关。患者长期嗜食肥甘厚腻，使脾胃受损，或思虑过度，忧思伤脾，或多病体虚，脾胃虚弱等，均可诱发本病。脾气虚损，运化失司，脾不散精，精气下泄而成蛋白尿。日久母病及子，脾虚则肺弱，肺为水之上源，主输布津液，肺虚不布津，则水液内停，发为水肿。久病及肾，消渴日久，累及肾脏，耗伤阳气，肾主藏精，肾阳虚衰，肾精不固，故精微物质外泄而形成蛋白尿。明代张介宾在《景岳全书·卷六十八理集·杂证谟·三消干渴》中指出：“下消者……为淋为浊，如膏如脂……其病在肾。”而肾阳不足，肾失开阖，引起水液输布及排泄障碍，故成水肿。

脾为生痰之源。脾虚不能运化水湿，聚而成痰，且久病必虚，气虚则水停、血液运行不畅，日久化为痰饮与瘀血。两者又互为因果，痰浊日久，阻碍气机，气血运行受阻，壅滞脉络，进一步加重血瘀，而瘀血内停，津液运行不畅，停于体内，渐成痰饮。此外，肾与三焦关系密切，在水液调节及气血运行方面相辅相成。《素问·逆调论》载：“肾者，水脏，主津液。”《素问·灵兰秘典论》又载：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”故水液在体内，通过肾中精气蒸腾气化，并依赖三焦通调水道、运行水液的功能，使津液得以正常输布、排泄；而肾的蒸腾气化功能来源于肾中阳气，阳气又可通过三焦敷布全身，从而温养五脏六腑。故肾阳虚衰、三焦壅滞，则温煦推动无力，运行通道不畅，气血不行，津液留滞，导致瘀血内阻，聚湿成痰，进一步加重水液代谢紊乱。

遣方用药

本病虚实夹杂。在治疗上，彭老以温阳化浊、疏通三焦为治则，自拟温通痰瘀方。药物组成为熟附片、肉桂、当归、川芎、三棱、莪术、黄芩、黄连、制大黄、焦栀子、天麻。方中以附子为君，大补元阳。《汤液本草》有云：“附子，入手少阳三焦、命门之剂，浮中沉，无所不至，味辛大热，为阳中之阳。”《本草正义》中记载：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷。彻内彻外，凡三焦经络、诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”附子可补肾火、助阳气，并走窜三焦，使阳气敷布三焦诸脏。肉桂、当归、川芎、三棱、莪术为臣，活血化瘀、温阳通络。肉桂为治命门火衰、肾阳不足之要药。《药类法象》载其“补下焦相火不足”，《本草求真》同样提到其可“大补命门相火，益阳治阴”。故肉桂可助附子补益阳气，还可引火归元，将阳气引至下焦。《本草经疏》载：“附子……得肉桂则补命门。”当归、川芎、三棱、莪术活血化瘀，且四药皆温。其中三棱、莪术为化瘀血之要药，与其性善走的附子以及温经通脉的肉桂合用，可温通疏导三焦。佐以黄芩、黄连、制大黄、焦栀子，以清热泄浊(痰瘀)。黄芩主清上焦肺经之热，黄连可泻中焦心肺之热，大黄泻火导滞，消下焦之火。上三药与焦栀子合用，疏泄三焦之热，又可反佐附子、肉桂大热之性，防止火气内盛，引发热证。选用制大黄，为去其峻下之力，采其泄浊之功。另予天麻助阳通络。《日华子本草》中有言，天麻可“助阳气”“通血脉”，在方中起到输布阳气、畅通血脉的作用。全方寒热并用、攻补兼施，温通与疏泄并存，共奏温肾化浊通络之效，临床上可消水肿、降肌酐，并有效减少尿蛋白。随症加减：如口干，加知母、南沙参、北沙参清热养阴生津；水肿甚，加用苍术、白术、猪苓、茯苓、葫芦壳、虫笋淡渗利湿消肿；尿蛋白甚，加柴胡、连翘、佛手、八月札、半枝莲、水线草、蜀羊泉清热解毒、疏调三焦。临床上，运用该法可有效改善糖尿病肾病Ⅰ～Ⅲ期症状，降低尿蛋白及肌酐；对Ⅳ～Ⅴ期患者，可延缓疾病进展。

验案举例

刘某，男，73岁，2019年12月16日初诊。发现尿蛋白及肌酐升高2年余，加重3个月。患者糖尿病病史25年，长期口服格列吡嗪、二甲双胍、阿卡波糖控糖。2017年外院就诊时发现蛋白尿，伴尿肌酐升高(具体不详)，长期口服肾炎康复片治疗。3个月前因血糖控制欠佳，伴体重减轻15 kg于外院就诊，尿蛋白及肌酐仍偏高(具体不详)。调整控糖方案为诺和锐30R早晚各10 IU皮下注射，继续口服肾炎康复片。因患者饮食控制欠佳，血糖时有波动来诊。刻下：患者尿中泡沫较多，时有腰酸怕冷，乏力，口干，双下肢无浮肿，胃纳可，小便调，大便两日一行，夜寐安。舌暗淡，苔薄腻，脉沉细。辅助检查：肌酐133.3 μmol/L(参考值41～81 μmol/L)，内生肌酐清除率43.84 mL/min，尿糖(+++)，尿白蛋白201 mg/L，24h尿蛋白160 mg。西医诊断：2型糖尿病性肾病，中医诊断：尿浊(肾虚血瘀证)。治拟：温肾化痰、消瘀通络。处方：熟附片15 g，肉桂9 g，当归9 g，川芎9 g，三棱30 g，莪术30 g，黄芩9 g，黄连9 g，制大黄 30 g，焦栀子15 g，天麻9 g，柴胡9 g，连翘9 g，佛手9 g，知母9 g，水线草15 g，半枝莲15 g，蜀羊泉15 g，14剂。嘱患者糖尿病饮食。

2019年12月30日二诊。药后泡沫尿较前稍减少，腰酸怕冷、乏力均有所改善，口干，大便欠畅，三日一行，舌脉同前。上方改制大黄为40 g，14剂。

2020年1月13日三诊。泡沫尿减少，无腰酸怕冷，稍乏力，口干仍有，二便调，舌暗，苔薄白，脉细。辅助检查：肌酐64.6 μmol/L，尿糖(-)，尿白蛋白52.5 mg/L，24h尿蛋白134 mg。上方加南沙参15 g，北沙参15 g，7剂。

2020年1月20日四诊。泡沫尿明显减少，一般情况可，无明显不适，复查肌酐59.2 μmol/L，内生肌酐清除率56.82 mL/min，尿糖(-)，尿白蛋白42.4 mg/L。效不更方，原方继服14剂。后续均在原方基础上略有加减，继续服用3个月后，复查肌酐59.2 μmol/L，尿糖(-)，尿白蛋白18.2 mg/L。

按：本案患者年逾花甲，脾肾渐亏，且平素饮食不节，嗜食肥甘厚腻及甜食，使脾胃功能受损，脾气更虚，脾主运化，脾虚运化失职，水湿内生，日久化生痰浊；肾虚，肾失封藏，肾关不固，精微物质下泄；“久病必瘀，久病入络”，消渴日久，脏腑功能失调，痰浊阻滞脉络，血液运行不畅而致血瘀。辨证属肾虚血瘀。处方以附子、肉桂温补肾阳；黄芩、黄连、制大黄、栀子清热泄浊，并制约热药燥性；配以柴胡、连翘、佛手、水线草、半枝莲、蜀羊泉清热解毒、疏调三焦；当归、川芎、三棱、莪术活血化瘀通络；天麻助阳通络；知母清热养阴、生津止渴。二诊大便不畅，增加了制大黄的用量，以加强泄浊功效。三诊时舌苔已清，口干仍有，加用南北沙参以加强养阴生津。本病彭老治疗上紧扣DN虚、痰、瘀的关键性病机，注重扶正与祛邪相结合，诸药合之，寒热并用，攻补兼施，标本同治，悉证自除。

综上，糖尿病肾病是糖尿病的一种微血管并发症[5]。彭培初教授通过临床观察，从温通痰瘀方治疗糖尿病肾病所取得的疗效进行思考，认为温通法在治疗微血管病变引起的疾病中，具有独特作用。未来可深入探究两者之间的关系，完善温通痰瘀方对DN治疗作用的病理研究，将中医理论与现代生理病理相结合，使温通法在微血管疾病中得到更加广泛及有效的运用。