白虎汤的古今应用与重症新型冠状病毒肺炎的治疗

浙江中医药大学(杭州,30053) 俞 操 王宇皓 王俊祺 姚心怡 韩楚轩 谭增迪 王 娟 沈祥峰

己亥岁末，新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)疫情暴发。在此疫情防控中，中医药的总有效率达90%以上[1]，疗效显著，成为此次疫情防控的一大亮点。现在，重型及危重型患者的救治逐渐成为突破疫情最后一道难关的焦点。我们查阅文献认为，白虎汤及其类方在应对重型新冠肺炎患者的治疗上应大有可为，故结合相关资料对新冠肺炎重症患者的辨治进行初步探讨，供同道交流，希冀对临床治疗有所启发，进一步扩大白虎汤及其类方的应用。

白虎汤及其类方是以石膏为主组方所形成的以辛寒泄热为治法的一系列方剂，在《伤寒论》中载有白虎汤方与白虎加人参汤方，是治疗外邪入里、里热炽盛伤津的主方。《辅行诀》载其为“白虎者，收重之方，以石膏为主”[2]，《温病条辨》亦谓此类方剂为“辛凉重剂”[3]。此类方不仅用于治疗伤寒阳明里热证及风温、暑温等温病的热盛阳明型气分证，也可以治疗各科杂病的肺胃火热津伤证。

白虎汤由知母(二两)，生石膏(一斤，碎)，甘草(二两，炙)，粳米(六合)组成。白虎加人参汤则于白虎汤原方基础上加三两人参。石膏味辛甘而寒，《神农本草经》言其治“中风寒热”[4]，《本草思辨录》称其“体质最重，光明润泽”，可“随击即解，纷纷星散，而丝丝纵列，无一缕横陈”，故而能“解横溢之热邪，此石膏解肌之所以然”[5]。石膏辛寒解肌发汗，清表位之邪火，甘润以清热护津，是白虎汤中用量最大之药，实为白虎类方剂之君药。臣药知母，味苦性寒质润，助石膏以清热生津。石膏与知母相须为用，加强清热生津之功。佐以粳米、炙甘草和中益胃，并可防君臣药之大寒伤中之弊，炙甘草兼以调和诸药为使。

两方虽共由仲景所制，但清代温病学家叶天士、薛雪、王孟英等人将其作为温病治方，广泛用于风温、暑温、春温的气分证，并有许多新的发挥，不仅大大扩展了白虎汤原方的使用范围，而且也别出机杼地制定出一系列功效卓著的白虎汤类方。现代研究表明，白虎汤在解热、抑菌、抗炎、镇痛、增强免疫、抗痛风、降血糖及降脂方面均有作用，其原方和合方常用于急性传染病及感染性疾病的治疗[6]。

白虎汤渊源

《伤寒论》中白虎汤证为阳明表里俱热、三阳合病而阳明热盛，“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒”“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢谵语，遗尿……若自汗出者，白虎汤主之”“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”，其证主要为阳明胃热弥漫，邪热充斥内外，有身热、汗自出、不恶寒反恶热、心烦、舌干口渴等症状，治以白虎汤辛寒清热。

白虎加人参汤为仲景治疗出现“四大症”即身大热、汗大出、口大渴、脉洪大的患者，证属阳明胃热弥漫、津气两伤，润泽无源。“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大”“伤寒若吐若下后，七八日不解……大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者”，白虎加人参汤主之。

白虎汤及其类方于温病中的应用

1.白虎汤于温病中的应用

叶天士首创卫气营血辨证。四时温热邪气侵袭人体，会造成卫气营血生理功能的失常，破坏人体的动态平衡，从而导致温热病的发生。“在卫汗之可也，到气才可清气”“热甚烦渴，用石膏辛寒解肌”[7]，叶天士将白虎汤用作清气泄热之法，治邪入气分之证。

吴鞠通拓展白虎汤应用范围，不仅用其治疗阳明热证，更将其用于治疗手太阴肺热证，“太阴温病，脉浮洪，舌黄……辛凉重剂白虎汤主之”。吴氏认为，桑菊饮、银翘散用于治疗卫外失司或肺失宣降，但宣透有余而清肺不足，治疗热邪壅肺或肺胃热炽之证则须辛凉重剂，“辛凉平剂焉能胜任，非虎啸风生、金飚退热而又能保津液不可”[3]。吴氏将白虎汤方作为治疗温病初起邪在上焦手太阴肺的开首三法之一，开辟了白虎汤、白虎加人参汤治疗肺热(肺炎)的先例；吴氏亦将白虎汤、白虎加人参汤作为暑温主方，用于治疗暑温、伏暑肺热证与肺化源欲绝的重证，“形似伤寒，但右脉洪大而数……名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之，脉芤甚者，白虎加人参汤主之”“太阴伏暑、舌白口渴，有汗……脉洪大，渴甚汗多者，仍用白虎法；脉虚大而芤者，仍用人参白虎法”。此外，吴氏提出白虎汤禁忌四则，“其人脉浮弦而细者”“脉沉者”“不渴者”“汗不出者”，均不可与之也[3]。

王孟英使用白虎汤，则未拘泥于白虎汤“汗不出者”的禁忌。如治“庄半霞芝阶中翰之三郎也。闱后患感，日作寒热七八次，神气昏迷，微斑隐隐……先以白虎汤三剂，斑化而寒热渐已”[8]。本证为患者平素嗜酒甚多，内生积热，又误投温散，致热邪内闭，出现“神气昏迷”，内伤血络，出现“微斑”；外感表邪，则“日作寒热”。本病机在于积热深蕴，热邪内闭，加之外感表邪玄府闭塞更甚。王孟英急用白虎汤清解内热，透邪外出，则热退神清，表邪得解。另如“治一妇人患间疟，寒少热多，不饥大渴，善呕无汗，脉滑而弦，投白虎汤加花粉、柴胡而愈”。本证为暑热时疟，邪入阳明，累及少阳，故见“大渴”“善呕”“脉滑而弦”[8]，王孟英用白虎汤清暑、花粉生津止渴、柴胡理少阳之疟邪而止呕。张锡纯亦言，“盖寒温之证，邪愈深入则愈险。当其由表入里，阳明之府渐实，急投以大剂白虎汤，皆可保完全无虞”[9]。可见白虎汤方治疗温病，见阳明里热渐甚之症即可，汗出并非为其使用的必须症状。

2.白虎汤类方于温病中应用

竹叶石膏汤，出自《伤寒论》，由白虎加人参汤去知母入竹叶、半夏、麦冬而成，主治温病余热留连，气阴两伤之证。症见身热多汗，心胸烦热，气逆欲呕，口干喜饮，气短神疲，或虚烦不寐，舌红少苔，脉虚数。若但补气阴，“恐炉烟虽熄，灰中有火也”[7]，故清补并行为权宜之计，当清热生津，益气和胃。叶天士用此方加鲜枸杞根皮，疗丁氏感温热邪秽，邪轻却留连不已，日久损而后已[7]。方中竹叶、石膏辛寒而散余热，人参、甘草、麦冬、粳米甘寒以益肺安胃、补虚生津，半夏之辛温以豁痰止呕，全方去热而不损其真，导逆而能益其气。

白虎加桂枝汤，出自《金匮要略》，由白虎汤加桂枝而成。叶天士用此方治疗内伏暑热，外被深秋凉气所束之证，里热欲出而与卫营二气交争发热，症见骨节烦疼，微热呕渴，或者痞闷而饥，热蒸形消等。叶氏认为，此方妙在以桂枝“引导凉药以通营卫”[7]，石膏辛寒清气分伏热，知母专司阳明独热，佐桂枝甘温轻扬通和营卫，甘草、粳米和胃生津滋阴。

白虎加苍术汤，出自《类证活人书》，由白虎汤加苍术而成，为治疗“湿温多汗”之主方。吴鞠通用其治疗暑温，症见“身重，湿也”[3]。薛雪用其治疗湿热证，“湿热证，壮热口渴，自汗身重，胸痞……太阴之湿与阳明之热相合”[10]。阳明胃经主燥，胃热炽盛，蒸腾而发则见壮热口渴大汗出；太阴脾经主湿且脾主四肢肌肉，湿邪由中焦弥漫四肢而见身体沉重；气分热邪挟湿困阻中焦，升降失常，又或见恶心、苔腻等症状。张隐斋言“凡欲运脾，则用苍术”[11]，故本方中白虎汤清泻阳明胃热，加苍术运脾除湿。

新加白虎汤，出自《通俗伤寒论》，由白虎汤加薄荷、芦根、竹叶、桑枝、荷叶、益元散而成，主治阳明热盛，邪热伤络，症见“热渴烦汗，溺赤短热，皮肤见疹，甚则咳血昏狂”。阳明胃经为十二经之海，邪热犯胃，“外而肌腠，内而肝胆，上则心肺，下则膀胱，无不受其蒸灼”[12]，是以烦渴汗出，尿短赤而热，重则热扰心神，神昏谵语，热入络脉，迫血妄行，则皮肤出疹，甚或咳血。本方以白虎汤辛凉泄热，甘寒养津救液，外清肌腠，内救脏腑，芦笋、竹叶清透热邪，益元散导热下行，桑枝、荷叶清热通络和胃。由于益元散、荷叶兼有芳化清暑利湿之效，故本方又可兼治酷暑挟湿之证。俞根初于本方中又入牛蒡子、大青叶以辛凉透发来治春温伤寒，斑疹隐隐难出者[12]。

清瘟败毒饮，出自《疫疹一得》，以白虎汤为主，合黄连解毒汤、犀角地黄汤加减而成，药用生地、黄连、黄芩、丹皮、石膏、栀子、甘草、竹叶、玄参、犀角、连翘、芍药、知母、桔梗，主治疫毒内侵脏腑、外窜肌表、表里俱热的气血两燔证。症既见高热汗出、大渴喜饮等气分邪盛之状，又见或吐衄或发斑或出血等热毒盛于血分、迫血妄行之状，兼见咽痛唇焦、头痛如劈等毒热上攻、清窍不利之证，干呕狂躁、神昏谵语等毒热扰心、胃之证，四肢抽搐等热毒袭肝、筋脉拘急之证。症状虽纷繁复杂，病机总不离瘟疫邪毒，两燔气血。本方中白虎汤清阳明经大热，犀角地黄汤清营凉血，黄连解毒汤泻火解毒，共奏清热解毒、凉血救阴之功。方中石膏剂量尤重，最高可达240 g，重剂使用，借其直入胃经，退瘟疫邪热，佐以黄连、犀角、黄芩泄心肺火于上焦，丹皮、栀子、赤芍泄肝经之火，连翘、玄参解散浮游之火，生地、知母抑阳扶阴，泄其亢甚之火，而救欲绝之水，桔梗、竹叶载药上行，使以甘草和胃。

白虎汤及其类方在重症新冠肺炎中的应用

1.湿热交结，阻滞中焦，肺气郁闭

证候：高热汗出或中低热无汗，身重脘痞，喘憋不停，胸闷，便秘或便溏，苔黄腻，脉滑数。

病机：湿热化燥而成热炽阳明，兼太阴脾湿为化之证。湿热交争则或高热汗出或中低热而无汗，湿热缠绵中阻，则身重脘痞；湿邪犯肺，阻滞气机，致喘憋不停、胸闷。

治法：清泄阳明胃热，兼化太阴脾湿，宣降气机。

方药：白虎加苍术汤。若热郁化火成毒，津伤不甚，配以黄芩、黄连、栀子以清热解毒；若中焦湿重，可酌加藿香、佩兰、通草、大豆卷等芳化渗利之品。

2.积热深蕴，热邪内闭

证候：中、低热而无汗，四肢厥冷，脘腹热盛，口臭，便秘，神志不清，脉滑数。

病机：素体阳盛，积热内蕴，疫毒侵袭，邪热内闭，气机不畅，则四肢见厥，脘腹热盛，口臭，便秘。

治法：循王孟英重剂白虎汤辛寒清解内热，继以苦寒攻其秘结。

方药：白虎汤。清解内热后若仍便秘不畅，以小承气汤少少佐之。

3.表里俱热，气血两燔

证候：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细而数，或浮大细数。

病机：气分邪热未解，营血之分热毒又盛。热邪燔炽于气分，故大热烦渴或大渴饮冷；火热炎上，则视物错瞀；热灼营阴，热扰心神，故心烦躁扰甚或谵语神昏；热伤血络，溢于皮肤，故斑点隐隐；热盛动血，故发斑，吐衄；舌绛少苔为气血两燔，阴液大损所致。

治法：气营两清，清热解毒，凉血救阴。

方药：清瘟败毒饮。吐衄重者，去桔梗、甘草，加白茅根、小蓟以增强凉血止血之力；斑疹紫黑者，可重用生地黄、赤芍，加紫草、丹参、红花、归尾以增强凉血化瘀滞之力；大便秘结，腹胀满者，加大黄、芒硝以通腑泄热。

4.肺不主气，化源欲绝

证候：高热，气短鼻煽，汗出如油，咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝，脉搏散乱。

病机：邪热猖獗，热扰神明，逼津外泄，损伤阴液，故见高热、汗出如油、烦躁欲绝；肺络受损，血从上溢，见咳唾粉红血水；元气耗散，精气欲绝，故见气短鼻煽、脉搏散乱、面色反黑。

治法：清补并施，益气固元。

方药：白虎加人参汤。遵吴鞠通重用人参以回阳固脱，阳生阴长。若邪热骤退，喘喝欲脱，则改用生脉饮敛津、益气、固脱。

5.余热留连，气阴两虚

证候：身热自汗，心胸烦闷，口舌干燥，虚烦不眠，气短神疲，时时犯恶，纳谷不馨。舌红而干，少苔，脉细数。

病机：为热病后期或重症患者转安后正气亏虚，气阴两伤而余热尚存，胃气不和所致。大热虽减，余热未尽，留恋气分，故见身热、心胸烦闷；热邪逼津外泄，加之气耗腠理失固，致阴津受损，见多汗、口渴喜饮；余热内扰，上干于胃，胃失和降，致纳呆无力，气逆欲呕，上扰于心，则心烦不寐。

治法：清热生津，益气和胃。

方药：竹叶石膏汤。气阴耗伤重者，以西洋参替代党参；湿气尚存者，入藿香、砂仁、佩兰芳香醒脾化湿；呕恶较甚者，加竹茹、橘皮和胃止呕。

结 论

1.对于白虎汤及类方治疗新冠肺炎重症患者的思考

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》(以下简称《方案》)[13]指出，新冠肺炎临床主要表现为发热、乏力与干咳，重症及危重患者可出现呼吸窘迫、凝血功能障碍、休克、脓毒血症等症状。一线临床亦发现，患者常伴有胃肠道症状，如便秘、脘腹胀满等[14]。新冠肺炎属中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，众多医家对其见解不一，从传变规律与致病特点来看，或为“寒湿”或为“湿温”或为“温热”，但均一致认为其临床症状有“湿”的特点[15- 18]。我们查阅《方案》并分析临床资料[19- 22]认为，部分重症患者素体阳盛，热毒内犯引越阳火而火势燎原，外窜肌表，内犯心胃，出现高热、汗出、神昏谵语、口干大渴等症状。对于此类病人，采用白虎汤或白虎加人参汤甚为合拍，其辛寒泄热、透邪外出兼可甘寒生津以护脏腑阴液。

有湿热合邪者，如叶天士所言，“阳旺之躯，胃湿恒多”[7]，郁阻经络，湿从热化。肺主太阴湿土之气，易受湿阻滞，气化不行，出现咳喘不停、胸闷等状，如吴瑭所说，“肺病湿则气不得化，有霜雾之象”[3]。有湿重于热、湿热互结、热重于湿之别，临床不可妄投白虎汤及其类方，需仔细鉴别，分而治之。湿重于热者，湿温内外合邪，郁于卫分和气分，阻滞脾胃气机，症见身热不扬、午后热盛、少汗、头重如裹、身重肢倦、面色淡黄、脉濡缓。此时湿温初起，湿尚未郁久化热，禁用辛寒泄热、甘寒养阴之法，恐湿遇阴寒更重、脾胃受寒愈损。方可选用藿朴夏苓汤芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿以开上、畅中、渗下。若湿有渐从热化之象，也可选用三仁汤，取竹叶、滑石、通草泻湿中之热。湿热互结者，湿中蕴热，蒸酿为患，病情复杂，症见发热、汗出不解、口渴不欲多饮、脘痞呕恶、心中烦闷、便溏色黄、小便短赤，如薛雪云“热得湿而愈炽，湿得热而愈横……湿热两合，其病重而速”[10]，需祛湿和清热兼顾，分解湿热，使湿去热孤易于消解。方用王氏连朴饮辛开苦降、燥湿清热。若湿热交争、酝酿成毒则用甘露消毒丹清化湿热。若湿热酿痰、蒙蔽心包需用菖蒲郁金汤清化湿热、豁痰开窍。热重于湿者，为湿热化燥而热炽阳明，太阴脾湿未去，症见高热汗出、面赤气粗、口渴欲饮、身重脘痞，为白虎汤及其类方的适应证，方用白虎加术汤清泄阳明胃热兼化太阴脾湿。

《方案》提示，部分重症患者也可能以中低热为主。我们认为，除了湿热缠绵之外，也有可能由于积热深蕴，热邪内闭而表热不显，出现中低热、便秘、肢厥、胸脘热盛等症，这需要临床医者审慎细心，仔细鉴别。轻症患者症状突然加重，原因可能与炎症因子风暴相关[23]。临床研究显示，白虎汤方有显著的抗炎效果和提高机体免疫力的作用，能明显降低脓毒症患者促炎因子IL- 6、TNF-α水平，减轻全身炎症反应[24- 25]。“阳明为成温之薮”[26]，疫病从阳明化热致邪犯阳明、热结肠腑或积热内伏、邪热内闭或气营两燔、伤营动血或肺不主气、化源欲绝等重证亦需要引起临床医者的重视。而白虎汤及其类方以清解阳明、透邪外出为要，临床辨证施治或收桴鼓之效。

2.重视生石膏的运用

观先贤白虎汤方及类方用法，无不以生石膏为君，重用生石膏。张锡纯写道：“且尝历观方书，前哲之用石膏，有一证而用至十四斤者(见《笔花医镜》)，有一证而用至数十斤者(见《吴鞠通医案》)，有产后亦重用石膏者(见《徐灵胎医案》“白虎加人参汤”以玄参代知母、生山药代粳米)。”[9]

试举两例历史上重用生石膏缓解疫情的医案：

清末广东名医梁玉瑜著《舌鉴辨证》，他于1891年途经江苏清江，见船户数人同染瘟病，浑身发臭，不省人事，开口吹气，舌见黑苔。他用家传验方十全苦寒救补汤(大黄、芒硝、厚朴、枳实、黄连、黄芩、黄柏、生石膏、知母、犀角)，“惟生石膏加重四倍，循环急灌，一日夜连投多剂，病人陆续泻出极臭之红黑粪甚多，次日即神识稍清，舌中黑瓣亦渐退，复连服数剂，三日皆痊愈”[27]。

1954年夏，河北洪灾后乙型脑炎暴发流行。“大灾之后必有大疫”，石家庄传染病医院主任医师郭可明以白虎汤合清瘟败毒饮为主方治疗，重用生石膏，取得满意效果，收治的34例乙型脑炎患者，无一死亡。其在1955年乙型脑炎流行治疗上也获得了90%以上的治愈率[28]。

对于高热不退，舌质红，苔黄腻或黄燥的患者，可以在辨证用方的基础上，重用生石膏。白虎汤、白虎加苍术汤、宣白承气汤等，都可考虑据证重用。

总之，白虎汤及其类方在历代疫情中展现出了卓著的疗效。新冠肺炎属于瘟疫、疫疠，为罕见疫病，造成的重症患者较多。我们探究了白虎汤的渊源，总结白虎汤及其类方在温病中之运用，冀对研究新冠肺炎重症患者的中医治疗有所帮助，为同道临床治疗提供一定参考依据及启发。然此次新冠肺炎病情凶险，绝非一家之经验可尽概之，临床治疗仍当参考诸家之经验，重症及危重症患者应三因制宜，中西医结合，不可偏废。