饮食干预结合信息持续支持在卵巢过度刺激综合征高风险患者护理中的应用

张 曦 王子睿 杨 蕊 宋东红

北京大学第三医院生殖医学中心，北京 100191

卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是一种发生于接受辅助生殖技术治疗的患者在诱导排卵或控制性超促排卵后的医源性并发症[1]。其主要特点为卵巢体积显著增大、毛细血管通透性增加、富含蛋白质的体液漏入血管间隙，导致血液浓缩、“第三腔隙”水肿，继而出现腹水、胸腔积液甚至心包积液，并可出现少尿或无尿、水电解质紊乱等[2]。已有研究报道，约有33%的体外受精周期会发生轻度OHSS[3]，中重度OHSS 的发生率为3%～6%。中重度OHSS患者症状表现为双侧卵巢增大、腹胀加重、尿量减少及胸腔积液、腹腔积液。同时全身动静脉血栓、肝肾衰竭、心肺功能障碍等严重并发症发生风险增加[1]。早发型OHSS 症状通常出现在人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）给药后9 d 以内,晚发型OHSS 定义为HCG 给药10 d 或10 d 后首次出现症状[4]。以体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）过程中出现HCG 注射日血清雌二醇（estradiol，E2）>15 000 pmol/L、获卵总数＞15 个为OHSS 高风险标准。有研究显示，早期识别OHSS 高危因素，对出现症状的患者进行早干预、早识别、早治疗，预防症状加重，可减少患者的痛苦和经济压力[5]。目前对所有OHSS 患者均要求高蛋白饮食，每天蛋白质摄入量1.5～2.0 g/kg[6]，摄入鱼、瘦肉、禽、蛋总量120～200 g，以利于提高患者血浆蛋白水平，促进疾病恢复[7]。因此，合理营养是人体健康的物质基础，平衡膳食是实现合理营养的基本途径，针对该疾病特点进行饮食机构调整的同时运用有效的信息支持是促进疾病康复的重要举措。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年6 月至10 月在北京大学第三医院（以下简称“我院”）生殖医学中心接受辅助生殖技术治疗取卵后OHSS 高危患者400 例，以入院时间分为两组，其中2019 年6 月至7 月入院患者为对照组，共200 例；2019 年8 月至10 月入院患者为干预组，共200 例。所有入组患者标准均参照辅助生殖技术并发症诊断及处理共识[8]及我院制订OHSS 高危筛选标准，即HCG 注射日雌二醇≥15 000 pmol/L、获卵数＞15 个、符合多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）诊断标准、既往发生过OHSS[9]。依据以上标准制订入组标准：①HCG 注射日雌二醇≥15 000 pmol/L、获卵数＞15 个、符合PCOS 诊断标准，至少符合其中1 条；②能配合接受随访、能正确记录入量、尿量、体重、腹胀变化情况；③能够独立使用智能手机、微信软件；④既往未发生过OHSS。排除标准：①有严重精神病史、结核、肿瘤、严重心脏病及近期有重大生活事件；②既往发生过OHSS。

1.2 护理方法

根据国际上常用的OHSS 分类方法—Golan 分类法[110]，请营养学专家根据OHSS 患者低血浆蛋白水平制订适合OHSS 高危人群的优质高蛋白饮食计划表。饮食计划表根据平衡膳食标准[6]，推荐食物种类多样，饮食计划表中推荐每天摄入12 种以上食物；安排患者每天进食谷薯类250～400 g；建议患者每餐必须包含蔬菜，每天摄入300～500 g，其中深色蔬菜维生素含量更高，应占所摄入蔬菜的1/2；水果每天摄入量为200～350 g，并注明果汁不能替代新鲜水果，水果及坚果可在两餐中间食用。由于OHSS 患者随着病情的加重，血浆白蛋白及总蛋白水平进一步下降[11]，饮食计划表中提倡患者每天进食蛋白质1.5～2.0 g/kg，平均摄入鱼、蛋、禽、瘦肉；禽类脂肪含量较少，鱼类含有较多的不饱和脂肪酸，进食畜类时应选择瘦肉，蛋类各种营养成分较为齐全。将制订好的饮食计划表印刷并发放。

1.2.1 对照组 取卵后给予患者常规健康宣教及饮食指导：①讲解取卵后OHSS 发病机制、临床表现及预防措施；②发放饮食计划表并讲解注意事项，对患者进行活动、卫生及取卵后用药指导。

1.2.2 干预组 在常规护理健康宣教及饮食指导外，同时增加微信平台教育。①由护士建立微信群，让每例入组患者加入微信群，并教会患者正确使用。②护士从患者取卵日起每天通过微信平台随访患者至取卵后第10 天，期间记录患者每天尿量、入量、体重。③通过分析当天数据及时对患者进食饮食干预，鼓励患者均衡膳食，适量进食优质高蛋白食物；少量多餐，对于腹胀症状较重患者指导适量进食蛋白粉或乳清蛋白粉。④对于卧床患者指导进行踝泵练习，每小时更换体位，要求家属观察患者受压皮肤颜色变化，预防压疮产生；对于出现胸闷憋气症状的患者，指导患者取半卧位，注意观察骶尾部皮肤；鼓励患者每天适当活动，避免剧烈运动，以防卵巢扭转。⑤充分向患者解释详细记录尿量、入量、体重变化的重要性，更好地配合护士工作。⑥由护士回复患者在微信群内提出的OHSS 疾病相关问题，给予患者专业的解答及指导。⑦在微信群内及时发布自我护理及家属护理方案，以文字或视频的形式推送OHSS 相关知识；通过微信群内每天与患者对话了解患者对OHSS 的了解程度，是否存在的不正确的认知，如发现患者仍存在错误认知即予以纠正；给予患者言语支持，提高患者战胜疾病信心，缓解焦虑、紧张等不良情绪。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

对照组年龄26～34 岁，平均（30.20±3.58）岁；体重指数（body mass index，BMI）19～27 kg/m2，平均（22.87±3.67）kg/m2；获卵数15～31 枚，平均（22.83±7.32）枚。干预组年龄26～35 岁，平均（30.48±4.48）岁；BMI 19～26 kg/m2，平均（22.56±3.35）kg/m2；获卵数16～31 枚，平均（23.61±6.97）枚。两组年龄、BMI 及取卵个数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 两组出现OHSS 症状及发生重度OHSS 住院人数比较

干预组出院后即开始进行微信群随访，4 例于取卵后第2 天即出现腹胀症状；102 例（51.0%）于取卵后第3～5 天出现不同程度的腹胀、恶心、呕吐、尿量减少等OHSS 症状；94 例无不适体征，但其中35 例伴随尿量减少表现，每天尿量＜1000 ml；所有患者于取卵后第6～7 天逐渐出现症状缓解。干预组经由微信群内护士指导后，坚持按照饮食计划表进食，通过调整饮食结构、适量活动以减轻不适症状，对于出现不能自行缓解或持续性加重的腹胀、胸闷憋气、尿量减少等症状的患者，及时告知其返院就医。对照组共有159 例（占79.5%）出现OHSS 症状，患者出现严重腹胀、恶心、呕吐、胸闷憋气等症状时自主返院，其中11 例患者就诊后接受门诊静脉输液治疗症状好转。对照组出现OHSS 症状人数高于干预组，差异有统计学意义（χ2=35.82，P ＜0.001）。干预组因重度OHSS 住院1 例（0.5%），对照组因重度OHSS 住院7 例（3.5%）。两组住院人数比较，差异无统计学意义（χ2=4.592，P=0.068）。

3 讨论

针对OHSS 高危人群，实施饮食结构调整并结合信息支持系统管理模式势在必行，由于在辅助生殖技术助孕过程中，医疗性使用较大剂量的促性腺激素使多个卵泡同时发育，导致OHSS 的发生风险增加且无法避免。OHSS 作为最常见、复杂性的医源性的并发症，其死亡率为0.14%～0.18%[12]。发生OHSS 的患者在取卵后逐渐出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等胃肠道不适，体重增加、尿少、呼吸困难等症状，若不能得到及时治疗继而引起胸腹腔积液、肝肾功能损伤、急性肾功能不全及动静脉血管栓塞等严重并发症[13]，有时甚至需要中止妊娠进行治疗，而这对于具有生育困难而接受辅助生殖技术助孕的患者是难以接受的结果。早发型OHSS 于HCG 注射后9 d 内首次出现症状，晚发型OHSS 定义为给药第10 天及以后出现症状[14]。陈宇锋等[15]研究认为，晚发型OHSS 腹胀、腹痛、卵巢增大程度、胸腹腔积液情况均重于早发型OHSS，且住院天数延长。因此，在症状发生前预防发生或出现症状后的早期处理,可有效避免部分患者因耐受度较好，未及时向医师报告症状而造成的治疗耽误与病情加重，增减患者痛苦及经济压力。普遍认为重度OHSS患者在取卵入院时就应给予关注，以便密切观察、及时发现严重并发症。卵巢刺激是辅助生殖技术助孕过程中最为重要的一个环节，OHSS 高危人群取卵后的管理也成为临床护理上越来关注的问题。也有研究显示，早期对OHSS 患者实行门诊管理并给予相应治疗，是更安全、有效[14]。因此，将OHSS 的患者管理前移至取卵后具有十分重要的意义，这一举措可减少患者由重度OHSS 引起严重并发症的发生。了解OHSS 高危患者在取卵后的腹部体征变化趋势、减轻患者腹胀、恶心、呕吐、腹痛等胃肠道不适症状、保证营养充足是目前生殖医学中心护理团队对于OHSS 高危人群管理所面临的重要挑战。虽然近年研究显示，早期调整OHSS 高危患者饮食结构可提高患者营养水平、促进疾病的恢复。然而由于目前OHSS 高危患者普遍存在健康知识不佳、自我观察和管理的意识不足，调整饮食结构难以真正实施[15]。如何发挥护士的信息支持功能，在患者取卵出院后完成及时的追踪随访、病情观察、出入量记录、指导OHSS 高危患者准确观察不适体征、减轻不适症状及保证营养摄入值得深入的研究和探讨，也是临床护理的关键。

规范明确的饮食干预措施OHSS 患者及高危患者均宜进食高蛋白饮食，如鱼、虾、瘦肉、蛋、奶等食物，对于进食困难者可适当补充蛋白粉及乳清蛋白粉，以提高血浆蛋白浓度，促进疾病的康复及身体恢复[16-17]。根据中国居民膳食指南结合OHSS 疾病特点，饮食计划表在一般人群的膳食指南基础上进行改进和补充，使之更适用于患者生理及病理特点。合理营养是人体健康的物质基础，平衡膳食是实现合理营养的基本途径，针对疾病特点进行饮食机构调整是促进疾病康复的重要举措。护士每天根据患者出入量情况，及时给予调整OHSS 高危患者高蛋白饮食结构，可缓解OHSS 高危人群在取卵后2～5 d 内出现腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不适症状，减少患者返院急诊就诊人数及减少由重度OHSS 导致住院患者的人数，今后可进一步扩大样本量进行更深入研究与探讨。

持续的信息支持系统随着互联网技术的不断进步，信息及知识传播方式由过去的纸面文字逐步转变为网络传播以满足患者需求[18-19]。对于取卵后确诊为OHSS 高危患者的人群，护士利用微群随访及教育患者。①信息支持，每天下午推送OHSS 疾病相关知识链接、视频，介绍OHSS 发病率、症状、治疗、预后等情况，增加患者对疾病的了解程度，树立治疗信心。②随访管理，要求患者每天记录具体饮食种类及量，记录饮水量、尿量、体重及腹痛、腹胀、呕吐等不适症状，并于次日上午将数据在微信群内进行汇报，由护士进行统计，分析患者饮食结构是否均衡、出入量是否平衡、不适症状是否得到缓解，以便随时了解患者居家恢复情况。对于不能遵从饮食计划表进食的患者及需要返院就诊患者及时给予相应指导，以免延误病情，导致重度卵巢过度刺激及其严重并发症的发生。③护患沟通，每天下午为护患沟通时间，针对患者在微信随访群内提出的与辅助生殖技术助孕相关问题予以解答，缓解患者面对疾病所出现的焦虑、恐惧负性情绪。从饮食、活动、卫生多方面进行宣教，使患者了解高蛋白饮食、保证每天足够的营养摄于更利于取卵后的康复，为患者树立治疗信心。微信群的建立使护患沟通更为便捷、高效。④通知公告，通过微信群实施微信通知，提醒患者返院、复诊及办理出院手续时间等。此外，由于生殖中心宣教内容复杂多样，分类详细，患者领取纸质材料后不易保存，阅读量也较低。我院也跟随社会信息时代的发展，由医师及护士将医疗相关知识、患者感兴趣的宣教内容编辑成文章经由微信公众号推送，这一举措不仅方便患者保存，也提高量阅读量。微信群是目前临床管理患者的另一措施，由群主创建微信群后，将符合条件的患者加入群内，群组成员由医师、护士、患者三个方面组成。微信群除了可以随时微信聊天、及时回复患者问题以外，还可以向患者推送与疾病、康复相关信息。微信公众平台集合了文字、图片、语音、视频等多种大众易于接受的信息传播方式，模式较丰富，同时兼具即时互动特性[20]。微信作为当今社会不可或缺的信息获取、沟通交流方式，在对患者的追踪随访及患者教育中起到巨大作用。微信群的使用不仅提高患者信息收集的效率，也在回答患者问题的过程中强化患者对疾病及疾病康复的认知，树立信心并减少焦虑不安情绪的产生，同时具有通知公告作用，可实现线上咨询、复诊等功能，值得建立更为系统、专业的微信线上教育、随访模式。

综上所述，与传统模式比较，基于微信平台实行延续护理模式的信息支持对OHSS 高危患者的相关知识、自我管理行为能力的提高具有明显的促进作用，并能有效降低因重度OHSS 及其严重并发症的发生，是OHSS 高危人群在取卵后延续护理方式及持续信息支持的有效探索。优秀的健康教育者，应能唤起患者对其所面临的疾病抱有好奇心，并传授患者学习方法及知识，使患者在自我管理的道路上能不断发现问题，并有能力去解决问题[21]。对于在卵巢过度刺激高危人群中进行高蛋白饮食干预对疾病发生率的影响、患者康复速度及相关护理模式的建立的作用，仍需要进行更大样本量的研究，具有更多临床研究的意义。