李良泉活用四物汤加味治疗慢性病的经验总结

王 悦 邹新蓉,2,3▲

1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北武汉 430061；2.湖北省中医院肾病科，湖北武汉 430061；3.湖北省中医药研究院，湖北武汉 430074

李良泉教授，副主任中医师，业医家庭出身，幼承其父名老中医李丹初之学，行医40 余载，擅长内、妇、儿各科的疑难杂症治疗。李教授灵活运用四物汤加味调治各种疾病，疗效颇著。四物汤方出自《仙授理伤续断秘方》，有补血调血之效，是治疗营血亏虚、血行不畅的常用方剂[1]。虽然四物汤应用从妇科拓展到内科和外科，但多为因虚导致的病症[2]。该方临床运用的核心是不着眼于病的异同，而着眼于证，一切血证，皆可适用，“一切补血诸方，又当从此四物而化也”[3]。一系列现代研究表明，四物汤具有补血、抗炎、调节肾功能、提升血红蛋白水平、抗氧化、调节免疫、降血脂、尿常规改善等作用，其原方及加减方在多种原因引起的贫血、肾功能异常、泌尿道感染、糖尿病、腰痛、脱发、妇女月经不调及痛经等临床疾病中广泛应用[4-9]。李教授平日门诊患者多为慢性病，慢性病病程长久，正气损耗，邪气亢盛，缠绵难愈，久病多虚是慢性病发展过程中的首要因素[10-13]。李教授认为，久病入络，致瘀血内聚，一切慢性病的发生、发展与瘀血有着密切关系；四物汤补血行瘀，能治疗多种慢性病。现将李教授运用四物汤治疗慢性病的经验介绍如下：

1 慢性病

1.1 肾结石日久

肾结石，祖国医学称为“石淋”，主要表现为尿中夹砂石、排尿涩痛、少腹拘急隐痛等不适。李教授认为本病初起多为湿热实证，初期临床治疗肾结石多以清热祛湿、通淋排石的治则为主[14]，石韦散在肾结石病例临床观察中疗效显著[15]。而其病位在下焦，湿热日久伤阴，引起阴血亏损，且大量利湿药难免亦耗伤阴津。而营血煎熬，亦生血瘀，结石日久已生有形结滞，一般活血之药桃仁、红花恐难见效，必须应用三棱、莪术类破血祛瘀之品[16]。故清热利湿排石的同时亦当养阴破血补血，顾护正气。故李教授常用四物汤合并石韦散加三棱、莪术标本同治。

方中四物汤养血益阴，石韦散利湿通淋排石，多药合用，共奏利湿通淋、破血滋阴之功。李教授认为三棱可治一切有形之积，有形结石亦为积聚结块的一种，非三棱不可效也。三棱善于化血分瘀滞，莪术强于化气分郁结，并且二药皆性温，结石有形积聚当用温通之药化结散瘀。对于腰腹绞痛甚则呕吐者，予甘草、延胡索缓急止痛；情绪抑郁、胸胀胸闷者，加用乌药、木香行气止痛通淋；血瘀明显者，加用桃仁、红花、皂角刺等，增强破血行气、软坚散结之力；遇身凉怕冷、小便清长、受寒易发者，加用巴戟天、淫羊藿温肾助阳通淋。

1.2 慢性肾炎

慢性肾炎是临床最为常见的肾脏疾病之一，也是导致终末期肾病最常见的病因，其临床表现多为蛋白尿、水肿、血尿等，属于中医“水肿”“虚劳”等范畴。《诸病源候论》曰：“虚劳尿精者，肾气衰弱故也。”《医经精义》指出：“脾土能制肾水，所以封藏肾气也。”脾为后天之本，后天之本不足气血生化无源，先天之精无以充养。李教授认为慢性肾炎的病机为脾肾两虚，湿浊血瘀，其本质乃本虚标实，故治疗宜补益固摄为主，祛湿泄浊化瘀为辅，标本同治。

李教授常用四物汤合二仙汤加丹参治疗，其中四物汤养血补血与二仙汤合用以补虚治本；丹参擅长消徵通络，祛瘀生新，且对血虚血瘀引起的腰背骨节痛，效果显著[17]，偏于泄浊治标。李教授认为丹参善治血分，可祛瘀行血养血，丹参一物，有四物之功效；亦可入肾经，强腰脊。二仙汤可补肾益精，现代临床亦有二仙汤加味的对照试验，显示二仙汤加味可显著改善肾功能[18-21]。针对肌酐高的患者，李教授常加益母草、地肤子改善肾功能；血尿患者常加生地榆、小蓟凉血止血；蛋白尿患者常加芡实、鹿含草益肾固涩；伴有水肿的患者常予车前子、泽泻利水消肿。

1.3 遗精

遗精在临床上有生理性和病理性之分，生理性遗精是指健康男性自青春期开始可出现精液溢出，病理性遗精则是指未婚成年男子或婚后长期分居者，每周遗精2 次以上，甚则每天遗精数次。李教授认为本病的病机为肾气虚弱，气虚不摄，故精溢也。而肾生髓生成肝藏血，肾气虚弱，血分亦不得生，遗精日久，引起营血亏虚，故涩精止遗的同时也要注意养血。李教授临床多用四物汤合水陆二仙丹治疗。其中四物汤养血补血，水陆二仙丹出自《洪氏集验方》，金樱子涩、酸、平，功能涩肠止泻、固精缩尿止带，芡实涩、甘、平，功能健脾止泻、益肾固精、除湿止带[22]，在多种男科疾病的临床治疗中疗效显著。二方合用，营血得充，精得收敛则止，常效矣。

1.4 老年女性泌尿道感染

中医认为本病属“淋证”范畴，主要表现为尿频、尿急、尿道口灼热疼痛等症状，实验室检查伴有尿中白细胞增多，李教授临床常用四物汤合程氏萆薢分清饮加减治疗。老年女性天癸已竭，冲任亏损，精血不足，正气虚邪气易扰。而多食肥甘厚腻或是下阴不洁则生湿热，容易频发泌尿道感染，治疗当以养血祛湿。其中四物汤养血扶正，程氏萆薢分清饮载于《医学心悟》，原书记载本方治赤白浊属湿热者，诸淋，尤宜于膏淋清热利湿祛邪，两者合用，正气得固，虚邪得除，尿路症状自消。伴有血尿者，常予小蓟、生地榆、白茅根凉血止血；小便清长等肾阳虚者，常予巴戟天、淫羊藿补益肾阳；小便黄赤、热痛明显，常予丹皮、连翘清心泻热；舌苔暗等血瘀者，常予丹参活血化瘀。

1.5 腰痛

腰为肾之府，李教授认为腰痛与肝肾不足密不可分，肝主筋，肝失所养则筋脉拘紧，腰部筋脉肌肉拘紧则腰痛。对于腰痛治疗，李教授认为当补肾为先，后随邪之所见，随症施治。常拟治法补肾养血，活血濡筋，以四物汤合金匮肾气丸加减治疗腰痛，其中四物汤养血活血，金匮肾气丸补肾助阳化气，可用于治疗各种肾精不足、肾阳虚衰所致的虚劳腰痛，临床疗效显著[23-24]。舌质暗紫，腰痛如刺，证属瘀血腰痛者常加郁金、香附行气活血、通络止痛；阴雨天气加重，苔腻，兼有风湿者，加木瓜、狗脊舒筋通络固肾止痛；兼有口燥咽干、手足心热证属阴虚者，加枸杞子、菟丝子温肾壮腰，阳中求阴；兼有喜温喜按，肢冷畏寒，舌淡脉沉证属阳虚者，常加杜仲温补肾阳。

1.6 脱发

发为血之余，肾其华在发，李教授认为发乃足少阴之经血所荣，血气盛则须发得荣，血气衰则须发脱落，肾经血虚会导致脱发，治疗宜从补血益肾入手，故临床多用四物汤合侧柏叶、制首乌加减。四物汤补血助精生，制首乌补益肝肾，侧柏叶具有凉血止血、生发乌发的功效，临床病案亦有显著疗效[25]，且动物实验也验证了其对小鼠毛发增长具有显著效果[26]。精血得生则血有余，足少阴肾经之血亦荣，血之余须发则长。

2 病案举隅

患者，女，63 岁，2020 年9 月16 日因“间断肢体麻木2 年余”初诊，患者2 年前因手麻僵硬，偶有疼痛，腰部酸痛，曾于2018 年10 月中旬于中南医院治疗，诊断为神经根型颈椎病，经中西医综合治疗后，症状缓解。近日因受凉劳累症状加重，平素食欲差，心情抑郁，睡眠一般，大便干结，神情疲惫，倦怠乏力，舌质淡边有齿痕、苔厚腻，脉濡滑，自述心情不佳。既往无高血压、心脏病史，无吸烟饮酒史，无食物药物过敏史，无外伤手术史。中医诊断为肝郁气滞证，兼有痰浊中阻。处方：当归、白芍、熟地、川芎、香附、茯苓、玉竹、法半夏、陈皮各10 g，郁金、丹参、骨碎补、党参各15 g，黄芪30 g。每天1 剂，水煎服。二诊：服7 剂后，诉心情好转明显，手部僵硬缓解明显，大便顺畅，近日搬重物后腰痛，李教授予原方加续断10 g，14 付继续服用，症状消失。

按：本例患者为老年女性，女性以肝为用，以血为养，老年人素体多有血虚阴虚，肝血亏虚肝气生发不利则肝郁。肝郁乘脾，引起脾失健运故食欲差；丛生痰湿，阻碍气机运行，加重气血郁滞，使血行不畅，气血不达四末，不通则痛，故手麻僵硬疼痛，腰部酸痛；夜卧血归于肝，肝血不足血虚日久，血行不畅，虚热内扰，魂失所依，故见入睡困难易醒等；中虚精气难以灌百脉、至全身，故疲惫倦怠乏力。方中当归、白芍、熟地、川芎取四物汤之意，旨在养肝血化血瘀以治本，法半夏、陈皮、茯苓取二陈汤之意，意在化痰调气以助血行，黄芪、党参补脾益气以生血，丹参活血化瘀以解骨节之痛，骨碎补强腰脊，全方以补气养血为主，又重在理气化痰，活血消瘀，气血同调，风火同治，配伍严谨。

3 小结

李教授擅长运用四物汤加减治疗多种疾病，尤其是慢性病，缘于久病多虚多瘀，血虚血瘀尤其常见。四物汤中熟地黄、白芍阴柔，专于养血敛阴，称之为“血中血药”；当归、川芎温通，补中有行，称之为“血中气药”。前者重在补血，后者重在活血，四药相伍，能养血行气活血，气血充盈则一身气机畅通瘀血乃去，新血得生，病自除。故李教授常从生理病理入手，着眼于久病多血虚血瘀，临床应用四物汤方加味取其补血活血之功治疗内、外、妇各科疾患均能取得较佳疗效，缘于治病不离于血、求之于血之理。

李教授对于此方的运用绝不是将其视为能治疗百病的万金油，而是在辨证论治的基础上认为患者有气滞血瘀此病机，在“治病必求于本”思想的指导下应用。李教授用药还有以下特点：①补血的同时注重补气。对慢性肾病患者喜用大剂量的黄芪（30～100 g）和中剂量的党参（20～40 g）配伍；慢性肾病日久，精微外泄，易倦怠乏力，机体免疫能力下降，临床报道有大剂量黄芪能减少肾病蛋白尿、降低肌酐水平、缓解倦怠乏力的作用[27-28]。现代研究表示党参与黄芪配伍，可通过增强网状内皮系统的吞噬功能，以提高机体的抗病能力，从而达到“扶正”作用。②重视气机宣畅，调和肝脾。现代生活方式的改变及疾病的病理变化极易影响肝的宣发功能，从而影响气机的升降；李教授临床常用柴胡升阳疏肝，半夏辛开苦降，郁金、香附行气解郁。③注意平日作息饮食。俗话说“三分治，七分养”，好的习惯对疾病康复有着重要影响，李教授对患者的普遍要求是“吃得慢、拉得好、睡得早”；吃得慢，减轻脾胃消磨运化五谷的负担，吸收好；拉得好，避免毒素积累，代谢好；睡得早，“卧则血归于肝”，血分得养。笔者有幸随李教授学习，深感李教授对患者之体贴入微，治疗上辨证论治诸多精妙处方，用药不拘一格，我等后辈当努力学习。