邵静教授治疗慢性胃炎经验*

耿振平，邵 静

(1.河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

邵静为河南中医药大学第一附属医院教授、主任医师、博士生导师、老年病科主任，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中华中医药学会老年专业委员会副主任委员。邵教授长期从事中医老年病的医疗、教学和科研工作三十余年，擅长使用中西医结合的方法治疗老年疾病，在中医药防治慢性胃炎方面有着丰富的临床经验和独特的见解。邵教授主编专业著作12部，主持承担国家、省部级科研项目十余项，荣获河南省科技成果奖8项，其中省部级二等奖2项，发表学术论文112篇。

慢性胃炎是临床常见病、多发病。目前，我国成年人中约有80%患有不同程度的浅表性胃炎，老年人发病率更高，慢性胃炎已高居消化内科疾病发病率榜首[1]。慢性胃炎常见病因有幽门螺杆菌(Hp)感染、十二指肠-胃反流、免疫与年龄因素，以及胃黏膜营养因子缺乏等[2]。在上述病因作用下胃黏膜出现慢性炎症反应，胃黏膜上皮反复遭受损害，继而黏膜特异再生，并且发生改建，导致不可逆的固有胃腺体萎缩，甚至消失[3]；另外，也与酗酒、吸烟、药物及饮食等因素有关。慢性胃炎缺乏特异性临床表现，主要表现为上腹部饱胀，隐痛，嗳气，胃部灼热感，食欲减退，进食后上腹部不适等。目前，西医对于慢性胃炎没有特异性的治疗药物，常用抗Hp感染和胃动力药物，尽管其临床疗效确切且简便，但具有局限性。随着长期且大量运用抗Hp感染的药物治疗慢性胃炎，Hp已发生严重抗药性，从而使根除Hp感染失败[4]，降低慢性胃炎的临床疗效。中医药防治慢性胃炎有其独特的优势，具有临床效果好、副作用较小、复发率较低的特点。笔者有幸跟随邵静教授学习，从中收益良多，现将邵教授治疗慢性胃炎的经验总结如下。

1 从肝论治，疏肝理气

慢性胃炎属中医学“胃痛”“痞满”“嘈杂”范畴，其病位在胃，与肝的关系密切。邵教授认为，脾胃、肝胆既相互滋生又彼此制约。肝与胃在生理上相互协调主要表现在两个方面：①脾土营肝木。胃主受纳、腐熟水谷，脾主运化，脾土化生水谷之气为气血津液生化之源，肝藏之血源于脾胃化生水谷精气而生成的气血，而胃的受纳腐熟、脾的运化及肝的疏泄等功能正常又赖于肝藏之血。②肝木疏脾土。肝主疏泄，调畅气机，脾胃为气机升降之枢纽。胃得通降则顺，脾以升为常，肝木可疏土，土得木则达，如《血证论·脏腑病机论》所言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖于肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”两者在病理上又相互影响，如叶天士《临证医案指南》言：“肝为起病之源，胃为传病之所。”肝疏泄异常，则影响脾胃功能。如果肝疏泄不及，肝气郁滞，则影响脾胃的升清降浊，即不能帮助脾气散精和胃气顺降，气壅则滞，可见渗泄中满之证；反之，如果肝疏泄太过，肝气横逆犯脾，肝脾(胃)不和，则见腹痛、腹泻等肝逆犯脾之证。因此，邵教授治脾胃病多从肝论治。肝旺克脾，症见腹痛泄泻，治宜抑肝扶脾；肝郁脾虚，症见胃脘胀痛或胃痞，治宜疏肝健脾；肝郁脾虚，症见胃脘胀痛或痞闷，伴或不伴两胁胀痛，情志不畅加重，平素善太息，神疲食少，脉弦而虚，治宜疏肝健脾；肝旺克脾，症见腹痛腹泻、泻后腹痛减轻，腹痛腹泻和情志有关，脉弦，治宜抑肝扶脾、泻肝实脾。药多用柴胡、芍药、甘草片。柴胡、芍药为调肝的基本药物，多同时使用。柴胡助肝疏泄，芍药敛肝阴养肝血，肝体阴而用阳，柴胡、芍药同用调整肝的疏泄和藏血的平衡，实为调整肝阴阳的平衡。柴胡味苦、辛，性微寒，入肝胆经，主治肝郁气滞、饮食积聚、寒热邪毒之证，可达疏肝解郁、散气消食、升举阳气、通达三焦之功效，疏泄横逆之肝气。李琛等[5]研究发现，柴胡还可发挥抑制炎症反应、镇痛、抗胃黏膜溃疡、降低胃酸分泌量等功效；林清义等[6]研究发现，疏肝理气类药物具有调整幽门括约肌、调节胃肠运动和自主神经的功能，使胃窦张力增加，有利于加快胃排空。芍药味苦酸，性凉，入肝、脾血分，可泻脾热、止腹痛、柔肝缓急止痛，亦可养肝益脾、疏经降气，有养血敛阴之效，可防柴胡劫肝阴之弊，与柴胡相配，一升一敛，使郁热得解而不伤阴。甘草片味甘，性平，入心肺脾胃经，可补脾益气，缓急止痛，调和诸药。李爱萍等[7]证实，大剂量芍药(30 g)合炙甘草之芍药甘草汤能有效兴奋胃肠道，促进胃肠蠕动。

2 得阴自安，滋阴养胃

胃为水谷之海，有受纳腐熟水谷的功能。“阳化气，阴成形”，胃分阴阳。胃阳指胃气，具有受纳腐熟功能；胃阴即胃之津液，指水谷精微、津液、血液和胃中有腐熟作用的物质，即西医学所谓的消化液，为胃之根本，是消化腐熟水谷的重要物质基础。“阴成形”强调无形之气凝聚为有形之体，是生命活动的物质基础，故需滋养胃阴。脾胃属土，土地润则万物生长，故胃性湿。胃之受纳腐熟水谷功能需阳气蒸化，也需要阴液的濡润，故胃喜润恶燥。若胃阴不足，虚热内生，则胃失和降，如《临证指南医案》云：“阳明燥土，得阴自安……胃喜柔润。仲景急下存阴，其治在胃。”国医大师徐景藩认为胃阴不足的病因病机为：内热炽盛，伤及胃阴；肝气郁结，郁久化热，耗伤胃阴；久病不治或失治，汗吐下误治，服用温燥苦寒等药物易损及胃阴；素体阴虚，思虑过度易耗伤脾阴，久则脾病及胃。以上因素均可致胃土阴伤，络脉失和，通降不能[8]。胃阴不足而见胃脘处隐痛，胀满不适，痛无定时，嗳气，嘈杂，食欲不振，食后饱胀等脾胃症状，伴或不伴口干口苦、颧红、便干，或心烦易怒、消瘦等阴虚火旺症状，治宜养阴益胃。滋阴养胃之品常黏腻胃腑，有呆滞之弊，临床上邵教授养胃阴忌滋腻，常用沙参、石斛、天花粉等甘平类药物养胃生津；沙参养阴清肺、益胃生津，常用于胃阴不足之胃脘嘈杂、饥不欲食等症状；石斛益胃生津、滋阴清热，《神农本草经》称其为胃肠药，善治胀痛，还专滋肺胃之阴；天花粉清肺胃烦热，生津濡润。邵教授在养胃阴的同时常佐入理气而不辛燥的药物，如佛手、玳玳花、合欢花等；养阴易碍脾阳，且独阴不长，邵教授在临证时多佐以益气甘温之品，如太子参、白术、黄芪等。

3 脾胃同治，健脾和胃

脾胃共有“后天之本”之称，五脏六腑皆赖之所养。脾属脏，主升清、运化，藏精气而不泻，水谷津液赖脾气升而得以输布；胃属腑，主受纳、腐熟水谷，主通降，传化物而不藏，糟粕则依靠胃气降而得以下行。脾胃互为表里，同主运化，脾健则得以升清，气血生化有源，气旺津生则胃阴充养不断，阳土之胃则纳降正常，两者相辅相成，共同完成纳运吸收水谷精微，进而益气生血，达到滋养脏腑、四肢百骸之用。脾胃在生理上相互协调，病理上互相影响，故往往脾胃同病。脾胃病主要表现在受纳、运化、升降、统摄等功能异常，症见食欲差，大便溏，神疲乏力，脘腹胀满，喜温喜按，舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉弱为主。治疗需脾胃同治。邵教授反对一味壅补脾胃，当先调理脾胃的运化功能，常用平补、健运脾胃之法，方用四君子汤加减，多用党参、茯苓、白术甘平之品健脾助运。

4 热与湿合，清热利湿

邵教授认为：湿热内蕴亦是慢性胃炎的常见证型，病因为外湿侵袭、饮食不节、情志失调或劳累，损伤脾胃，脾胃气虚，则湿热内生。湿热之邪因内外互因而成，即正气存内，邪不可干。脾的运化与胃的腐熟功能正常，内可升清与降浊，津液可行，内湿则无所生；外则气血调和，肌肤腠理固密，外湿不易侵犯机体。慢性胃炎迁延不愈，久病脾胃虚弱，脾胃的运化腐熟功能失常，则体内津液输布异常，生湿蕴热；且气血生化乏源，肌肤腠理不固，外湿容易侵犯机体。热与湿合，气机不畅，气机阻滞，导致血瘀；瘀血阻络，营阴损伤，胃黏膜失于滋养，而见胃脘痞闷，腹胀，泛酸，嘈杂，纳呆，恶心，口苦口干。药用茵陈、薏苡仁、白豆蔻等清热化湿。临床上邵教授很少用苦寒药，常用甘寒药清热。即使使用黄连、龙胆草等苦寒祛湿药也是小剂量，起到醒脾胃作用，中病即止。祛湿的基础是调理脾胃功能，故慢性胃炎治疗多在益气健脾的基础上清热化湿，达到扶正祛邪的目的。

5 中和胃酸，制酸止痛

胃病的临床症状主要是泛酸，见于慢性胃炎、胃溃疡等多种消化系统疾病。慢性胃炎最常见的病因是Hp感染，故治疗多用抑制胃酸分泌的药物。随着抑制胃酸药物长期、大量的用于治疗慢性胃炎，Hp发生抗药性，且一部分慢性胃炎患者为非Hp感染引起，故抑制胃酸药物在慢性胃炎的治疗方面有局限性。中药类制酸药对慢性胃炎的治疗有独特的自身优势，海螵蛸、浙贝母、牡蛎等中药类制酸药是在长期的临床实践运用中总结而来的。这些中药不完全等同于西药的抑制胃酸药，作用亦不是单纯的中和胃酸。杨士豹等[9]研究证实，乌贝散(即海螵蛸、浙贝母)可健脾安胃，活血化瘀，抑酸止痛，能覆盖在胃食管黏膜表面，形成保护膜，起到抑制胃酸分泌、降低胃液酸度、减少蛋白酶活性的作用。杨春静等[10]研究证实，乌贝散具有缓解气管平滑肌痉挛、促进胃肠血液循环和修复胃肠黏膜的作用。

6 中西并用，有的放矢

邵教授针对慢性胃炎，除采用西医根除HP、抑制胃酸、保护胃黏膜、促进胃肠动力等常规治疗外，尤其注重心理干预治疗，必要时给予抗抑郁或抗焦虑治疗。西医学研究发现胃是情绪的反应器官。姚宏昌[11]认为，消化系统的运动和分泌功能受内分泌及自主神经系统的双重调节，这两个系统的中枢与情感中枢的皮质下整合中心在同一解剖部位，故慢性胃炎易受情绪因素的影响。反之，慢性胃炎病程较长，易反复，容易引起焦虑及抑郁。《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[12]指出：慢性胃炎之慢性萎缩性胃炎的癌变率达0.5%～1%，伴有异性增生时癌变率更高，“糜烂”及“癌前病变”等敏感性词语对患者造成心理负担，进而引起或加重焦虑症。卢雁屏等[13]发现，经胃镜下确诊的慢性胃炎患者焦虑抑郁情绪均较为突出。邵教授临床多用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。此方出自《伤寒论》，临床上多用于焦虑、抑郁等精神方面疾病。陈建芳等[14]认为，柴胡加龙骨牡蛎汤为治疗神经精神镇静剂，且具有双向调节作用，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗胆胃不和型慢性胃炎有较好疗效，能显著改善相关症状。

7 日常调摄，防变、防复发

慢性胃炎病程长，且易反复，需重视“三分药，七分养”。中医学认为：该病多因饮食不节、情志失和、劳倦失度、禀赋不足及误治失治等所致。平素应注意调摄饮食，调畅情志，勿劳倦内伤；饮食宜清淡，忌辛辣刺激，宜定时定量，少食多餐，忌暴饮暴食。忧思郁怒，皆伤肝损脾，情志怫郁，劳神多思，则肝失疏泄，肝气郁结，故肝胃不和，胃失和降，故日常调摄也应调和情志，保持精神乐观，心情舒畅。

8 病案举例

患者，女，71岁，2019年 4月16日初诊。主诉：间断上腹部疼痛6年余。患者发作性剑突下疼痛6年余，曾给予西医对症和中药治疗，症状改善不明显。症见：剑突下疼痛、胀满，嗳气，嘈杂，纳呆，乏力，大便溏；舌暗淡，苔黄厚腻、有裂纹，脉弦。2018年12月26日胃镜检查示：非萎缩性胃炎。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：胃脘痛，证属脾虚肝乘，化热伤阴。治宜疏肝健脾，清热祛湿。处方：党参15 g，茯苓15 g，柴胡18 g，白芍15 g，佛手15 g，郁金15 g，茵陈15 g，乌贼骨20 g，浙贝母15 g，炒延胡索16 g，炙甘草15 g，瓦楞子15 g，旋覆花30 g，代赭石12 g。7剂，水煎服，1 d 1剂，早晚饭后温服。4月23日二诊：剑突下疼痛减轻，胃胀、嗳气减少，饭前嘈杂，舌暗，苔薄黄、有裂纹，脉弦。守方加生龙骨15 g、生牡蛎15 g、珍珠母15 g，7剂。4月30日三诊：偶尔剑突下不适，餐后腹胀，余症已除，舌暗，苔薄、有裂纹，脉细。上方加南、北沙参各15 g，7剂。患者前后以初诊方药加减治疗3个月余，症状基本消失。

按 慢性胃炎主要病因为外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅、药物所伤、脾胃虚弱等。此患者属本虚标实，脾胃虚弱为本，肝气犯胃、脾虚生湿蕴热为标，治疗宜以扶正祛邪、疏肝健脾、清热祛湿、益气健脾为法。方中党参、茯苓甘平健脾助运，茯苓能使胃液酸度降低进而达到对消化性溃疡的预防和治疗作用[15]；患者剑突下疼痛为肝气犯胃，药用柴胡，入肝经，为疏肝解郁之要药，可调脾胃升降之气机；白芍疏肝、柔肝、养肝；中焦脾胃气滞不通则脘胀，佛手疏肝解郁，行气导滞，理气和胃；郁金活血止痛，行气解郁，与佛手理气疏肝以防肝木进一步克脾土；茵陈清热祛湿，疏肝理气；乌贼骨、浙贝母抑酸制酸，浙贝母可“解上焦肺胃之火”；加煅瓦楞加强抑酸止痛之力；炒延胡索疏肝行气，止痛，是活血散瘀、理气止痛之良药，善治一身上下诸痛；旋覆花、代赭石降逆和胃；炙甘草缓急止痛，调和诸药。全方合用，共奏疏肝健脾、清热祛湿之效。王红等[16]研究证实，延胡索中延胡索乙素能够增加胃黏膜的血流量，还能通过部分阻滞胃黏膜多巴胺受体而发挥相应的治疗作用。二诊加生龙骨、生牡蛎、珍珠母，合柴胡为柴胡加龙骨牡蛎汤，以疏肝和胃、安神。三诊时黄腻苔消失，说明湿热已去、阴虚现，故加南、北沙参以甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已。