肛瘘术后创面愈合的中医治法应用研究进展*

黄瑞霞，刘秋江

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属泉州中医院，福建 泉州 362000)

肛瘘是指肛管或直肠与肛门周围皮肤相通所形成的一种管道，亦称肛管直肠瘘，简称为肛瘘；中医称为肛漏或穿肠瘘。其临床特点以反复流脓、疼痛、瘙痒为主症，局部可触及或探及瘘管通向直肠，一般由原发性内口、瘘管、继发性外口组成[1～2]。现代医学认为，肛瘘常继发于肛周脓肿，亦可因手术损伤、结核等炎性疾病引发。中医学认为，肛漏多因肛痈脓破溃后，脓出不顺，余毒尚存，气血郁滞，加上湿热蕴结，创口久不愈合，日久变漏；或因虚痨日久阴虚，邪气乘虚而入，化腐成脓，正气不足，脓出不顺，日久成漏。依据肛瘘发病特点，多采用外科手术，且多采用半开放性或开放性切口；又因位置特殊，术后创面易感染、渗血渗液多、疼痛强烈，易引起患者瘙痒、尿潴留、肛门失禁等并发症[3]。因此针对促进肛瘘术后创面愈合的临床治疗手段的研究尤为重要。现将近10 a来中医对肛瘘术后创面愈合的临床研究综述如下。

1 中医内治法

中医学理论体系特点在于整体观念和辨证论治，继承了消、托、补的内治理论，结合阴阳辨证，根据不同时期的证候特征，发展了疾病不同阶段的具体治疗方法。中医学认为，即便术后，毒邪仍存，郁结不散，缠绵其中，易引起元气的亏损；而手术操作又损伤脉络，血溢脉外，而致气血亏损。根据顾氏外科传人曹永清教授[4]继承创新提出“早期补托生肌不致成瘢”的思路，术后多以补益与透脓相结合。

罗会华等[5]将术后患者随机分组，对照组术后予高锰酸钾坐浴，观察组术后口服人参白茅根汤并应用人参白茅根汤坐浴，比较两组入院时及术后2周创面生长因子和炎症指标水平变化情况及两者的关系。结果：人参白茅根汤用于肛瘘切开挂线术后，能有效缩短术后创面愈合时间。研究认为，可能与其促进创面生长因子分泌、减轻炎症反应有关，这也验证了补气补血药物能够有效消肿抑菌，加速血红细胞生成，增强免疫，促进肛瘘术后创面愈合。明代汪机《外科理例·生肌止痛四十四》云：“肌肉，脾之所主也。溃后收敛迟速者，乃气血盛衰使然”[6]。李文等[7]取80例低位单纯性湿热下注型肛瘘患者随机分为治疗组和对照组，两组均给予手术及术后常规治疗，而治疗组于术后第2天加服自拟双花黄芪汤(蒲公英、金银花、连翘、茯苓、生黄芪、白术、全当归、丹参、太子参、桔梗、白芷、炒皂角刺)，治疗组愈合时间短于对照组，差异有统计学意义。

2 中医外治法

2.1 中药坐浴

中药熏洗坐浴法是指将中药经过不同加热方式熬制，通过药力及热力作用于肛瘘术后创口，一般先熏后坐浴[8～9]。具有促进血液循环，减轻创面水肿，清洁创口，减少分泌物刺激，促进伤口愈合，减轻患者痛苦等作用。中药熏洗坐浴作为肛肠科常用的一种外治方法简便易行，作用更直接。

刘秋江等[10]将120例术后患者随机分为对照组和治疗组各60例，治疗组予痔瘘外洗方(苦参、黄柏、芒硝、醋艾叶、紫草、明矾)熏洗治疗,对照组予高锰酸钾溶液熏洗治疗，观察比较两组综合疗效、疼痛程度及创面愈合时间。结果：两组术后48 h内4个观察时点止痛效果、前3次换药结束后0.5 h时点止痛效果、术后48 h内索要镇痛剂及创面愈合时间比较以及总有效率，两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。肖慧荣等[11]取100例肛瘘术后患者,随机分为观察组和对照组,各50例。术后第2天对照组患者用高锰酸钾熏洗,观察组患者则用肛门洗剂(五倍子、桑寄生、白及、苦参、黄柏、明矾、荆芥、芒硝等)熏洗，两组对比，观察组创面面积、创面愈合时间、创面纵径均明显减少。综合所查阅文献，中药坐浴针对肛瘘术后创面愈合情况具有不可替代的作用。

2.2 中药外敷法

外敷疗法主要采用各种油剂、散剂等，根据不同辨证分型，采用不同方药直接外敷于创面上，并予敷料固定，具有增加药物有效利用率、清洁伤口、减少伤口感染、促进伤口愈合的优点，加之操作简单，极易推行，临床运用广泛[12]。

凌水莲等[13]应用综合法构建肛瘘术后创面大鼠模型，把30只模型大鼠随机分为实验组和模型组；对照组另用15只仅构建创口，不敷粪液。对照组与模型组予无菌生理盐水纱布外敷，实验组予橡皮生肌膏外敷，比较创面动态血流值及VEGF、TNF-α、IL-6蛋白表达。结果：提示橡皮生肌膏可改善创面局部血运，其作用机制可能与促进VEGF表达，抑制创面组织TNF-α、IL-6表达相关，对创面愈合起到积极作用。李志等[14]将90例患者随机分为三组，各30例，其中观察组给予湿润生肌膏，对照组给予龙珠软膏，凡士林组给予凡士林纱条，每日换药1次至创面愈合。观察用药后第7天创面肉芽组织VEGF、bFGF mRNA表达，肉芽组织毛细血管生成以及创面愈合时间。结果：与对照组、凡士林组比较,观察组术后第7天创面肉芽组织VEGF、bFGF mRNA表达显著提高(P<0.05),毛细血管数显著增加(P<0.05),创面愈合时间显著减少(P<0.05)，提示湿润生肌膏可加快创面修复过程。

2.3 中药纳肛

中药纳肛是将中药所制外用膏剂或栓剂纳入肛门内的一种治疗方法，利用人体体温自行溶化后，经直肠黏膜吸收后直接作用于患处，从而促进创面愈合[15]。陈爱霞等[16]将110例复杂肛瘘患者随机分为对照组和观察组，各55例，两组均进行游离皮瓣阻断缝合手术，术后观察组加用马应龙痔疮栓治疗。与对照组相比较，观察组患者术后疼痛持续时间、创面愈合时间少于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义。此法多在换药时配合使用，虽简单容易操作，但应注意使用时机，患者大便后立即使用不易纳入，且易造成不适感。

2.4 中药制剂保留灌肠法

中药保留灌肠是指将中药液体通过灌肠器送入肠管，使药物通过直肠黏膜吸收入血，以发挥局部治疗或全身治疗的作用，因为不经过胃肠首过效应，经直肠用药比口服药生物利用度高；且局部用药可控制较大病灶的范围，为手术创造条件，对于肛肠疾病应用更有优势[17]。

柯敏辉等[18]详细论述了中药保留灌肠在肛肠疾病中的运用，总结其具有简单易行、作用迅速、疗效显著、无毒副作用等特点。王燕等[19]将60例患者随机分为治疗组和对照组,各30例。两组患者均诊断为低位单纯性肛瘘,并接受低位单纯性肛瘘切开术,术后治疗组予五味消毒饮加味灌肠，对照组予复方黄柏液保留灌肠,每日1次。结果：治疗组创面愈合时间短于对照组，差异具有统计学意义。

2.5 箍围疗法

又称敷贴、围法等，是将药物围敷于创面周围，从而箍聚疮毒、收束疮形，制止毒邪扩散，使疮疡易消、易溃、易敛的一种特殊外治方法[20]。即如徐灵胎《医学源流论·围药论》中说：“凡毒之所最忌者，散大而顶不高……惟围药能截之，使不并合，则周身之火毒不至矣。其已聚之毒，不能透出皮肤，势必四布为害，惟围药能束之，使不散漫”[21]。

兰彬[22]将40例肛瘘患者分为两组，对照组用呋喃西林纱条换药，而试验组在对照组的基础上，加用仙方活命饮箍围治疗。观察创面面积缩小率、疼痛减轻程度，试验组优于对照组，有统计学意义(P<0.05)。虽然箍围疗法在应用上简便易行有效，但其局限于古代论述的范畴，作用机理和临床应用尚缺乏现代实验支撑，对于其循证医学研究仍需完善。

2.6 药线疗法

药线广义上指传统中医外科的引流条，指用药线外粘或内裹提脓祛腐、生肌收口的掺药，置于疮口内达到治疗目的的中医外治法。古代关于药线治疗肛瘘记载：“角刺尖(炙)、柘树膜(各净末五钱，炙)、红腹金钱鳖(炙，净末三钱)、蟾酥、榆面(各一钱)研极细末，临用以棉纸作条子，量其管之深浅，以津拌药末卷上，塞入管中乃愈”[23]，很好描述了药线的运用。而随着技术不断发展创新，由顾氏外科大家顾伯华创立的拖线疗法，融合“祛腐生肌法”“药线疗法”“挂线疗法”“切开疗法”等优势，用于肛瘘手术，具有组织破坏小、最大化维持肛管功能等优点[24]。

高昆[25]将96例高位复杂性肛瘘患者作为研究对象,随机分为中医组与对照组,每组48例。中医组采用中药药线对口引流法,对照组采用高位挂线低位全部切开术,术后肛门愈合时间中医组短于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义。总之，药线疗法依据中医“腐祛新生”理论，体现了现代“微创”的理念，具有简、便、廉、效的优点，值得推广。

3 中医特色治疗

3.1 针灸疗法

针灸包括针法和灸法，是一种“从外治内”的方法，通过刺激局部达到治疗目的。中医学认为，“不通则痛”、“不荣则痛”，现代医学则认为术后损伤的组织会释放致痛因子以及手术因局部麻醉引起组织缺血，毛细血管通透性增高引起的缺血性神经痛[26]。因此如何减轻患者术后因疼痛引起的不适是治疗肛肠疾病的重要阶段。针灸通过疏通经络，缓解肌肉痉挛，促进局部气血运行，减轻患者的疼痛，促进创面的愈合。

关威等[27]将92例患者分为穴位创面灸组、创面灸组、常规治疗组，观察比较三组患者术后第14天、21天创面愈合率、1个月后瘢痕评分情况、术后愈合时间，发现穴位创面灸组优于其他两组。尹志辉等[28]将60例肛瘘术后患者随机分为对照组和观察组,各30例。对照组采取术后高锰酸钾溶液坐浴疗法,观察组采取除湿活血方熏洗结合针灸疗法,观察组的创伤面愈合时间明显少于对照组。结合学者研究，表明针灸疗法能有效改善患者的水肿、疼痛等症状,加快肉芽组织成长和创伤面愈合速度,具有较高的临床价值。

3.2 拔罐法

拔罐是以罐为工具，利用负压，使之吸附于皮肤，造成皮肤组织瘀血，以达到通经活络、行气活血、消肿止痛、祛风散寒等作用的疗法[29]。现代医学认为，拔罐法与针灸法同属于体表刺激疗法，拔罐的吸附、针刺行针手法等物理刺激信息在施术局部被穴位感知，通过生物反馈机制，转化为生物信息，激活机体神经免疫功能以达到治疗目的[30～31]。

赵文树等[32]将120例肛瘘术后患者随机分组，各60例。治疗组术前提前开始穴位拔罐(大椎、命门、腰俞、脾俞、肾俞穴)治疗，术后两组处理相同。结果：治疗组创面完全愈合时间为(28.26±5.94)d，对照组为(32.19±5.46)d，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组均无不良反应，提示拔罐治疗有效。

4 小 结

综上所述，祖国医学对于肛瘘的认识及治疗由来已久，诸多内治法与外治法为我们治疗肛瘘提供更多的选择。治疗方面上，对于肛瘘术后创面愈合的研究，现代医学主要从缩短炎症反应、刺激生长因子再生、改善局部微循环等方面出发，开展各种用药、仪器研究；而中医独特的中药种类储备以及结合辨证论证所形成的治法、方药、诊疗体系，为肛瘘术后创面愈合治法提供更多选择。近几年来医者对于中西医联合使用展开更多研究，在临床运用上有效减少患者术后并发症，缩短治愈时间，减轻患者痛苦。应用方面上，中医在肛瘘术后应用上具有疗效显著、操作简便、作用直接、成本低廉，副作用小等特点，患者接受程度高。虽然大多治疗疗效确切，但无循证医学证据支撑，大多停留于经验，缺乏统一标准；而中药制剂工序复杂，各地之间无统一标准，研制成功亦难以广泛运用。