幽门螺杆菌感染与胃息肉病理分型关系的研究进展

张珊旗 沙瑞华

1.牡丹江医学院第一临床医学院，黑龙江牡丹江 157000；2.牡丹江医学院附属红旗医院消化内科，黑龙江牡丹江 157000

胃息肉是胃黏膜细胞过度增生，突出至胃腔的有蒂或无蒂基底的结构[1]，幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp） 感染和胃黏膜病理组织分型与存在密切关系。现存大量对Hp 感染的相关研究成果，显示胃癌发生与Hp 相关[1]；认为胃腺瘤性息肉可以发展为恶性肿瘤[2]。有研究发现增生性息肉亦有癌变可能，Hp导致增生性息肉国内外研究达成共识[1]；由于质子泵抑制剂（PPI）用于根除Hp，胃息肉病理类型逐渐发生转变。因PPI 的广泛使用和过度杀菌治疗导致Hp 感染率的下降，西方国家的胃底腺息肉已经逐步超过增生性息肉成为主要的病理类型，部分研究也显示胃底腺息肉比例正逐步增高[2-3]。Hp 感染可能为胃底腺息肉的保护因素，Hp 检测阴性患者与胃底腺息肉发生具有一定关系但是否与PPI 使用相关还需继续探究，且发现胃底腺息肉癌变率低，对于胃底腺息肉与Hp感染关系认识尚不统一，缺乏相关大数据来支撑此推断。本文就Hp 感染与胃息肉病理分型的关系进行综述。

1 病理类型

胃息肉常见的病理类型为分为四类：炎性、增生性、胃底腺、腺瘤性息肉[4]，具有一定恶变倾向，发病环境与胃癌相似，并且Hp 被划归为首类致癌因素。腺瘤性息肉和增生性相比于胃底腺息肉癌变率高。胃息肉的发病机制不完全清楚尚待进一步深入研究，目前倾向于认为，Hp 感染、慢性炎症刺激、长期应用PPI、遗传易感性、胆汁反流等因素均与胃息肉的发生有关[5]。

1.1 胃底腺息肉

胃底腺息肉是胃息肉中最常见类型之一，可以分为散发胃底腺息肉、PPI 使用相关胃底腺息肉、和腺瘤性息肉综合征三种类型[6]，且近年来有逐渐升高的趋势。临床研究表明[2]，内镜下钳除送检诊断率高达74%，其中6%为胃底腺息肉。散发胃底腺息肉内镜下可见充血、基底广泛、表面光滑黏膜突起，与正常胃黏膜相似，直径为1~8 mm，胃底或胃体多见，显微镜下可见特征性的胃壁细胞紊乱增生和泌酸腺体锯齿样扩张[7]。但息肉的异型增生可能性很低，癌变风险低于1%[8]，因此可以不需要内镜切除。首次发现胃内息肉时，钳除组织活检为不典型增生息肉即可，其余建议定期复查内镜。国外有数据表明[9]，PPI 应用超过5年的患者，息肉发生率超过对照组的4 倍。此外停用PPI 后出现胃底腺息肉数量减少甚至消退现象，此类不需要内镜切除治疗，选择PPI 停用效果更好。国外有学者通过Hp 的组织学检测、细菌培养等相关试验也证实胃底腺息肉感染率较低[10]。Hp 阴性，其胃底腺息肉发生率相对较高，胃底腺息肉患者会表达一种天然的溶菌酶素，这种物质可以抵抗Hp 感染，胃底腺息肉与Hp 阴性相关但是否与PPI 应用有关还不得知[11]，由此还需更更多的试验证实。另外，胃底腺息肉发生还与过度根除Hp 有关，长程使用PPI 会诱导泌素血症[12]，这与目前根除Hp 治疗及PPI 的过度使用情况一致。

1.2 增生性息肉

增生性息肉是胃黏膜及腺颈细胞损伤，从而导致黏膜细胞增生隆起，本质上是胃黏膜细胞的过度增生产物，主要与Hp 感染相关慢性胃炎、萎缩性胃炎密切相关，少数与自身免疫性胃炎相关，其中Hp 感染与胃增生性息肉的发生关系最密切，我国在2012年《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中已将增生性息肉作为根除Hp 的适应证[13]。其发病机制普遍认为Hp 可以产生毒性因子，刺激机体多种炎性介质的产生和释放，激活组织因子，直接或者间接损伤胃黏膜，产生炎症反应。此类好发于胃窦，常多发，直径0.5~1.5 cm，大者可致幽门梗阻，息肉表面糜烂出血可致慢性贫血。组织上可见变形小凹细胞增生，并延展至固有层。临床上炎性息肉和增生性息肉类似，炎性息肉是胃黏膜组织的良性增生，息肉多无蒂，形似黄豆或绿豆，体积大多为几厘米，多数表面光滑，部分可并发溃疡、糜烂，质地较脆，病理组织学常发现炎性息肉伴腺体密集增生。炎性息肉腺上皮细胞增生明显，且排列异常拥挤，病理下表现为不同程度的炎症反应，多见于胃部伴长期慢性炎症的老年人群。国外有学者研究[14]认为，增生性息肉发生恶变的风险不高，直径较大的息肉除外。如果患者有慢性萎缩性胃炎会增加此类息肉的恶变风险，增生性息肉恶变率为1.9%~19.0%，腺癌发生率为0.6%~2.1%[6]，胃镜下钳除此类息肉需要同时钳取周边黏膜送检，习惯性要求钳取胃窦三块，胃小弯及胃大弯各两块。临床上应重视增生性息肉的胃黏膜活检，并行根除Hp 治疗，加强对胃增生性息肉治疗与随访，对预防早期胃癌的发生有重要意义，做到胃癌的早防早治。息肉直径超过1 cm 者，即使无症状也要行全切术，有出血、梗阻症状的患者更应在内镜下行息肉全切术。所有患者均应进行13C 或14C 呼气试验检测有无Hp，因为Hp 与增生性息肉密切相关，Hp 阳性患者同时有增生性息肉产生可能，研究表明[15]，息肉治疗后但Hp 未根除患者，发生胃癌风险增加4%。反之，Hp 根除者，癌变风险降低3 倍[16]。息肉切除术后均需定期复查，首次1年内进行复查，其后若无变化定期3~5年即可。

1.3 腺瘤性息肉

腺瘤性息肉是上皮异常增生，胃癌前体病变，胃镜下无蒂宽基底，直径在几毫米到几厘米，单发常见于胃窦部上皮细胞异型增生，多发生于Hp 相关的慢性萎缩性胃炎肠化生后，绒毛成分越多，癌变概率越大。组织学类型可分：胃小凹型腺瘤、幽门腺腺瘤、肠型腺瘤。胃小凹型腺瘤通常发生于正常胃黏膜；幽门腺腺瘤源于幽门化生黏膜；肠型腺瘤起源于Hp 感染相关的慢性萎缩性胃炎肠化生黏膜。其中后两者具有高度恶变风险，胃小凹型通常不恶变，只有低度恶变可能[17-18]。直径超过2 cm 息肉及恶变风险高者均是行内镜下行息肉全切术的指征，胃镜下钳除此类息肉需要同时钳取周边黏膜送检防止恶变，评估其癌变风险必要时考虑结肠切除。若息肉未能完全切除或活检息肉组织学显示重度异型增生者，息肉切除后均需每半年定期复查一次胃镜[19]，并且应随访1年，以期评估复发的可能性。

2 Hp 感染和主要病理类型胃息肉的关系

Hp 引起胃息肉病的发病机制是Hp 的代谢产物：氨、毒素等，引起炎症因子释放，对胃黏膜产生损害。有学者认为：在光镜下炎症范围及白细胞浸润与Hp 菌群数量呈正相关，这可能与Hp 感染后胃黏膜慢性炎症有关[20]。国外学者认为Hp 感染导致体内一种特殊酶激活表皮生长因子受体从而导致增生性息肉形成甚至形成胃癌[21]。腺瘤性息肉也是上皮异常增生的结果，异型增生常发生于胃窦部，如果此类患者并发萎缩性胃炎伴重度肠化，癌变概率将增高，应严格防治早癌的发生。直径较大的息肉或难于钳除的息肉和具有高恶性转化风险的息肉都是胃镜下息肉切高频电凝电切除术或者是行EMR 圈套套扎息肉的适应证。为了判断息肉的恶变程度，必须在内镜下吸引钳取的息肉组织，然后将组织选取送检病理，周边组织的黏膜也需钳取并送去检查以防止恶变。如若息肉病理显示恶性或者未完全切除或活检息肉的组织学表现为严重的不典型增生，则应在切除息肉后至少半年复查一次胃镜，以评估复发的可能性。有研究指出增生性息肉可能与胃泌素、环氧合酶-2 产生有关[22-23]；也有学者研究提出胃增生性息肉、高胃泌素血症以及结肠腺瘤综合征说法[24]。胃黏膜上皮细胞增生能导致胃息肉甚至胃癌的发生，因此研究胃黏膜上皮增生与Hp 感染之间的关系对分辨胃癌、胃息肉具有重大意义。对于胃息肉的治疗目前常规建议行内镜下息肉切除，对于炎性息肉及增生性息肉可先根除Hp 后复查患者息肉有无逐渐缩小，根除Hp 亦可防止息肉根除后复发。据研究表明，增生性息肉比例由原来的70%下降至20%，这一改变与Hp 感染率的下降有关[1，3]。相关研究证实，绝大多数的增生性息肉在非Hp 感染状态下逐渐缩小甚或消失[25-26]。由于Hp 感染使白介素和肝细胞生长因子激发上皮细胞增生，形成息肉[27]，西方国家建议切除增生性息肉，同时根除Hp[1]。同时，在西方国家PPI 的广泛使用致使胃底腺息肉占比逐年增加，并且超过增生性息肉成为主要分型[1-3]。长期使用PPI 可导致高胃泌素血症，促使胃腺体代偿性扩张，形成息肉。相反部分患者停用PPI 后出现息肉消退的情况[28]。

胃底腺息肉是指胃黏膜形成宽基底息肉样增生，又称为Elster 氏囊肿[29]，本质是胃腺上皮的增生，内含有壁细胞、主细胞与黏液颈细胞。既往研究对比，国外胃镜检查者中胃底腺息肉检出率为0.8%~1.9%，而国内胃底腺息肉检出率为4.1%，检出率高于国外[30]，分析原因可能有： ①随着内镜技术的不断进步和发展，现内镜检查技术已相当成熟，因此检出率升高是必然趋势；②人们的生活水平日趋改善对自身健康重视程度越来越高，导致就诊人数基数增加，随之检出率增高；③中西方饮食和生活方式大有不同，因此国内检出率高于国外，但是具体因素还需进一步研究。胃镜检查医生临床普遍发现胃底腺息肉是目前发病率最高的息肉类型[31]。有研究者进行大量病例对照研究，对71 575 例胃息肉患者与74 135 例对照发现，胃底腺息肉占所有胃息肉类型的80%[32]。Sonnenberg 等[14]进行病例对照研究结果显示：胃底腺息肉占所有胃息肉类型的77%；Genta 等[29]的研究同样显示胃底腺息肉占所有胃息肉类型70%以上。

3 小结与展望

除了与Hp 感染相关，胃息肉的发生也有可能与长期应用PPI、遗传、环境因素等有关。胃息肉的发病机制不完全清楚尚待进一步深入研究。现有的研究对胃息肉的特征及特点分析不够全面，如年龄、性别、病理谱等的变化缺少阐述，并且目前对于胃底腺息肉Hp 的感染相关性研究较少。胃息肉的各种不同病理类型和胃息肉在不同部位的发生特点正在发生改变，掌握发病机制和临床特点有助于提高内镜下诊断的准确率，更好地确定在首次发现胃息肉时判断息肉性质，提高检出率以早期预防和治疗，减少误诊和漏诊，监测和预防可能影响息肉变化的因素，对于指导内镜下治疗和确立正确的随访方式都具有重要意义。