“运脾化浊”思想的临证运用

李福海 赵汉青 王雪红 张小光 李向阳 曹海芳

1.河北省易县中医医院，河北易县 074200；2.河北大学中医学院，河北保定 071000

[关键字] 路志正；运脾化浊；国医大师；浊邪

路志正，字子端，号行健，1921 年生于河北藁城。首届国医大师，首都国医名师，国家非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人，全国名老中医学术经验继承工作指导老师、师承博士后导师。兼任中华中医药学会风湿病分会终身名誉主任委员，中国中医药信息学会易水学派分会高级顾问。路志正教授幼承家学，杏林耕耘80 余载，学验俱丰，学术上崇尚脾胃思想，善于通过调理脾胃治疗疑难杂症，用药轻灵活泼，尤其对湿病理论有较深入研究和发展。早在20 世纪80 年代，路志正教授即提出“北方多湿论”的著名观点，并通过多年实践，总结出了一整套独特湿病治疗经验和理论。运脾化浊即是其重要学术思想。脾胃功能失调，可内生湿浊之邪，由于浊邪为患可以引起人体各个部位和脏腑病变，其致病范围非常广泛，通过运脾，可改善或消除内生浊邪的影响，因此运脾化浊法的应用也非常广泛[1-4]，只要符合脾运失常，浊邪内停者，皆可应用，笔者跟师十余载，深谙此法之妙，尤其近年在临床上应用“运脾化浊”法治疗内科疾病，常获满意疗效。

1 运脾化浊的概念

“浊邪”主要有两方面的含义：一是指当脾的散精功能出现障碍时，会造成精微物质运用障碍，成为致病因素，如现代医学的代谢紊乱疾病象高血糖、高血脂、高尿酸等。二是指湿浊、痰浊。也是“内生浊邪”重要组成部分。如“清气在下则生飧泻，浊气在上，则生嗔胀”“清邪居上，浊邪居下”“浊邪害清”等[5]，也是人体重要的致病因素和病理产物。其产生的原因主要就是饮食不节，情志失调，劳逸失度，导致脾胃运化失常，水液代谢紊乱形成，其为污浊之物，应该由脾胃运化降解，排除体外，如停在体内，就会成为致病因素。

以上两种“浊”的含义虽有不同，但在病理状态下，具有密切相关性，它们都是脾胃运化水谷精微功能失常所产生的病理产物，即“内生之浊邪”，此外临床症候学方面也多以湿浊偏盛表现为主，产生诸多病变，所以上述两种浊邪特点常相兼出现。

本文所论述的浊邪，主要是指由于脾胃功能损伤，水谷运化失常和精微利用障碍而产生的稠浊、黏滞的病理产物，是人体重要的致病因素，包括湿浊、痰浊，或者夹瘀而产生的“痰瘀互结”之“瘀浊”。它们被统称为“内生浊邪”，湿、瘀相兼是其临床特点。这种内生浊邪一旦产生，可以停留在人体任何部位，外至皮肤经络，内至脏腑血脉筋骨，无处不至，所包含的疾病范围非常广泛。

路志正教授借鉴前人治湿经验，结合自己多年临证体会，对内生湿浊，逐渐形成了自己独特的一套治疗体系，其适应范围广泛，用药轻灵活泼，疗效独特，越来越受到人们的重视[6-7]。其被称为“运脾化浊”法。所以，浊邪理论是以中医脾胃理论和内湿理论及气血理论为基础的新发展。所谓“化浊”，就是化解、降解浊邪，通过运脾，使内生浊邪减轻或消除，最终达到气血畅通，使脏腑功能正常的一种治疗手段。笔者通过多年跟师学习，总结路志正教授“运脾化浊”法的用药特点和思路，临床上取得了满意疗效。现将笔者近年运用运脾化浊理论治疗内科疾病之经验体会总结如下：

2 临床运用体会

2.1 血管性认知功能障碍

血管性认知功能障碍是近年现代医学提出的概念，主要是由于血管病变导致大脑认知功能障碍，以记忆力减退为主要表现，还包括计算力、定向力、视空间等功能受损，现代医学主要以改善血管功能、神经营养等手段治疗，临床疗效往往不显著，中医对此病的认识主要是由于痰浊蒙蔽心窍，气血不能上达，心神受损，属于清阳不升，浊阴不降范畴，临床上多兼表现舌体胖大，有齿痕，舌质紫暗，苔腻，脉弦滑等，运用路志正教授的运脾化浊法治疗该病，取得了一定疗效，通过神经量表检测，发现在症状改善方面，较单纯西医治疗显示一定的优势。

2.2 代谢综合征

代谢综合征是指以胰岛素抵抗为核心的一组症候群，包括高血脂、高血糖、高尿酸、高血压和向心性肥胖等，临床诊断主要以各项代谢指标异常为依据，由于能够导致血管硬化狭窄，长期能引起心脑肾重要脏器功能受损，越来越受到临床重视。现代医学主要针对各项指标分别以降糖、降脂、降压等药物干预，结合运动饮食等疗法，临床虽有一定疗效，但长期服药副作用较大，且许多药物长期服用能够引起肝肾损害[10-12]，目前治疗受到一定限制。中医认为该病属于脾运失常，湿浊痰饮内停，阻滞脉道，根据路志正教授经验[13-19]，在临床上采用运脾化浊方法为主治疗，临床上已显示出较好疗效，中药治疗该类疾病特点和现代医学比较[20]，存在副作用小，作用持久，综合疗效稳定，症状改善明显等特点，不足之处是单项指标下降较慢（同西药比较）。临床上可以根据不同患者症候表现进行辨证加减，必要时亦可配合西药联合治疗。

3 验案举隅

3.1 病案一

患者，男，72 岁，2011 年6 月于河北省易县中医医院初诊。两月前出现记忆力减退、命名障碍，当地医院诊断为缺血性脑中风，认知功能障碍，经住院治疗，不见明显好转，遂求中医诊治。诊时见其表情呆滞，失忆（亲属、熟人姓名大部分遗忘），对常用物品不能命名，肢体运动尚可，言语清晰，但缺乏逻辑，纳可、眠安，大便黏滞不爽，小便黄，舌体胖，质暗红，苔黄腻，脉弦滑。患者平素血压140～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、胆固醇6.1 mmol/L，一直服用缬沙坦、辛伐他汀等药物。中医辨证痰浊蒙蔽心窍，法当运脾化浊，清心开窍。方拟黄连温胆汤合菖蒲郁金汤加减。处方：炒苍白术各15 g、半夏9 g、茯苓30 g、杏仁9 g、瓜蒌30 g、胆星10 g、天竺黄10 g、僵蚕10 g、全蝎9 g、藿苏梗各12 g、酒军6 g、菖蒲12 g、郁金12 g、生晒参15 g、荷叶15 g，水煎服日1 剂。

服药1 个月后，记忆力显著改善，生活自理，能够和他人自由语言交流，随访至今病情稳定。

按：该患者为老年男性，平素血压、血脂偏高，肝肾不足，肝阳偏亢，亢极生风，脾运失司，升降失常，痰浊内生，风痰阻滞清窍，气血不能上达，致心神受损，神明失用。故表现失忆现象，浊邪内盛，则大便黏滞，舌胖，苔腻，脉滑。治疗当运脾化浊，息风通络。该方以人参健脾补气升清为君药，苍白术、茯苓、半夏、胆星、荷叶、藿苏梗运脾降浊，调理气机为臣药，杏仁、瓜蒌宣肺化痰，通调水道，“气化湿亦化”，菖蒲、郁金、天竺黄开心窍化痰，酒军通腑降浊，又活血化瘀，僵蚕、全蝎熄风化痰通络，全方以运脾升清降浊为主线，兼以开窍熄风，活血通络，调理气机，使清阳得升，浊邪得降，神明得以恢复[8-9]，服药月余而收功。

3.2 病案二

患者，男，38 岁，2015 年10 月于河北省易县中医医院初诊。平素饮酒、肥甘厚味，运动较少，生活不规律。3 个月前体检化验发现空腹血糖7.9 mmol/L，甘油三脂2.6 mmol/L，尿酸530 mmol/L，遂给予西药降糖、降尿酸、降脂治疗。后因其服药1 个月后，化验肝功不正常，遂停服西药，转求中医诊治。诊时见其面色少华，形体肥胖，自述白天困倦，大便溏薄，味重，小便黄，舌质暗红，苔黄白腻，脉弦滑小数。西医诊断为代谢综合征，中医诊为痰湿内盛，治当运脾化浊，方拟参苓白术散合导痰汤加减。处方：炒苍白术各12 g、藿荷梗各15 g、党参15 g、竹茹10 g、半夏9 g、黄连10 g、黄芩12 g、干姜9 g、茯苓30 g、胆星10 g、炒枳实15 g、丹参15 g、新会皮12 g、郁金12 g、柴胡12 g、虎杖30 g，水煎服，日1 剂。

服药14 剂，感觉精神倍增，大便通畅，遂原方加减续服，病嘱其控制饮食，3 个月后复查，各项化验指标恢复正常。

按：该患者为青年男性，平素饮食不节，起居无常，导致脾胃功能受损，运化失常，浊邪内生。所以血糖、血脂、尿酸等精微物质输布障碍，指标偏高，同时湿浊偏盛，导致精神倦怠，乏力，体重增加，大便溏薄。虽以西药治疗降指标，但进一步伤及运化，故当以运脾化浊为大法治疗。该方中，党参、苍白术运脾化湿为君药，茯苓、半夏、胆星、新会皮、竹茹、藿荷梗、枳实化湿和胃降浊，调理气机为臣药，柴胡疏肝，条畅气机，与其他降气之品形成升降相依之势[21]，湿浊日久化热，以郁金、黄芩、黄连、虎杖清利湿热降痰浊，湿为阴邪，易伤阳气，脾以阳为用，为防止脾阳受损，佐以干姜温脾，寒温并用，久病入络，以丹参活血脉，全方运脾化浊为主，兼以清热调肝，可谓肝脾同调，寒温并用，升降相依，共服用3 个月余，兼以配合饮食、运动而收功。

4 结语

运脾化浊思想是源于路志正教授脾胃思想和湿病理论的重要内容。脾胃作为后天之本、气血生化之源，自《内经》《伤寒论》时期就被重视，至金元时期，脾胃研究达到高峰。从易水学派张元素脏腑辨证及李东垣脾胃学说的形成[22]，迄今已近千年，其内容不断丰富和发展，纵观中医学的发展，历代医家对脾胃的重要性，无不推崇备至[24]。脾胃思想，已成为中医理论和临床的重要组成部分。但“内生浊邪”的重视，则始于近年。国医大师路志正教授在研究经典理论基础上，通过多年临床实践，勇于创新，提出“北方多湿论”[25]，且逐渐形成了自己独特的脾胃病和湿病诊疗体系[26]，笔者跟师路志正教授学习数年，对内生浊邪相关的一系列疾病，运用“运脾化浊”方法治疗，也取得了一定效果，通过临床上反复实践观察，证实了这一理论的科学性和实用性。

随着当今社会的发展，人类疾病谱的改变，代谢性疾病、心脑血管病、肿瘤等慢性病已经成为威胁人类健康主要杀手，而这些疾病，从其发病病因，临床表现，许多都与脾虚浊邪内停有关，除具备一般湿病表现外，还具备血脉受阻表现，所谓“湿、瘀并见”，都可以运用“运脾化浊”法治疗，从治疗效果来看，不论在临床症状还是检测指标，都有改善，许多方面较现代医学有一定优势，弥补了现代医学的不足，有非常广阔的前景，相信随着对路志正教授脾胃和湿病理论的进一步研究，许多领域的治疗还会取得新的进展，将在未来医学中发挥越来越重要的作用。