行全膝关节置换术患者术后发生下肢深静脉血栓危险因素的研究进展＊

胡琪 袁建涛 宋薇 王桂芳

全膝关节置换术（TKA）因手术靠近血栓好发部位，在手术时会对患者血管内皮组织造成损伤，使肢体循环出现异常，出现高凝血状态。因此，与髋关节手术、脊柱手术等相比，TKA术后更易发生下肢深静脉血栓（DVT）。有资料显示，TKA术后20%左右的患者会出现症状性肺栓塞，而其中90%都是由于下肢DVT导致，所以临床上必须要有效预防血栓的形成[1]。基于此，本文对TKA患者术后发生下肢DVT的危险因素进行了总述。

1 自身因素

1.1 年龄因素

很多学者的研究结果显示，年龄是导致下肢DVT发生的一个重要危险因素，患者年龄越大其出现下肢DVT的风险也就越高[2]。但也有学者认为，下肢DVT的形成与患者年龄之间并没有明显的相关性[3]。随着年龄的不断增长，机体功能、血管内皮组织、凝血功能等都会不断下降，出现各种基础疾病和病变的风险也会不断提高，这些都可能导致下肢DVT的形成，所以虽然尚不能明确年龄是否可以作为下肢DVT形成的独立危险因素，但仍可以将其作为预测下肢DVT形成的重要指标。

1.2 体重因素

美国胸科医师协会（ACCP）多年来制定的不同版本的血栓预防指南中均指出，肥胖是血栓形成的重要危险因素，因此可将体重指数（BMI）作为预测血栓的重要指标之一[4]。目前，BMI＞25 kg/m2是相关领域公认的引发下肢DVT的危险因素，BMI越高，脂肪在血管壁的聚积越多，越容易导致血管壁增厚、管腔狭窄，从而导致血栓的形成。

1.3 性别因素

雌激素可以促进血液黏稠度的提高和纤维蛋白原、凝血VⅡ因子、X因子等的分泌，所以女性与男性相比更易在TKA术后发生下肢DVT。长时间服用避孕药或其他雌激素会提高下肢DVT的发生率，且服用雌激素剂量越大，引发下肢DVT的风险也就越高。因此，临床上对于接受TKA手术治疗的女性患者应引起重视。

1.4 遗传因素

有资料显示，不同种族血栓的发生率也存在不同，其中美国白人每10 000人有131人会发生血栓，非洲裔美国人每10 000人有155人会发生血栓，与西方相比，亚洲人血栓的发生率则相对较低[5]。目前认为TKA术后下肢DVT发生率的种族差异主要是由于遗传中的凝血因子Ⅴ变异所导致的，但同时饮食习惯、生活环境等后天因素也可使其发生变化。近年来，学术界对遗传因素在下肢DVT发生中影响作用的研究越来越深入，大体上可以分为低度、中度和高度危险因素三个级别，其中低度因素包括纤维蛋白原、Ⅺ因子及ⅩⅢ因子的变异，中度因素包括凝血因子Vleiden、凝血酶原基因20210A、纤维原蛋白10034T突变等，高度因素则包括蛋白S、蛋白C及凝血酶Ⅲ的缺乏[6]。

1.5 解剖因素

下肢DVT较多发生在患者左侧下肢，这是因为在解剖上右髂总动脉骑跨在左髂总动脉之上，在这种压力下左侧肢体血液流动速度变缓，还有患者左髂总静脉中还存在粘连带状组织，所以导致左侧下肢更易出现下肢DVT。但在临床研究上，双侧下肢之间下肢DVT发生率的明显差异尚未得到证实。

2 疾病因素

2.1 基础疾病

基础疾病会使下肢DVT的发生率提高，柯丹纯等[7]的研究发现，有高血压、糖尿病、血栓病及冠心病病史的患者，其术后并发下肢DVT发生率显著高于未合上述疾病的患者（P＜0.05），并且随着年龄的增加，并发下肢深静脉血栓的概率也越来越高。

2.2 糖尿病

糖尿病可能会对患者血管内皮组织造成损伤，使血流出现高凝状态，同时还会影响机体溶解纤维蛋白的功能。但目前对于糖尿病是否是导致下肢DVT的独立危险因素尚存在一定争议。有学者在2014年的一项研究中显示，糖尿病患者TKA术后下肢DVT的发生率约是无糖尿病患者的2倍，且在不受年龄、体重指数、性别、遗传、糖尿病史等危险因素的影响下，血糖水平升高本身会使下肢DVT发生率提高[8]。但另一学者的研究却显示，全髋关节置换术后较高的血糖水平会增加下肢DVT的发生风险，但这种关系在TKA术后却未发现[9]。

2.3 高脂血症

血脂水平升高会对血管内膜造成损伤，进而导致血栓。与静脉血管壁相比，动脉壁承受着更大的冲击力，也更容易受到损伤，所以高血脂及动脉肺栓塞疾病都是TKA术后下肢DVT形成的影响因素。约4%的急性心肌梗死患者会出现有症状的下肢DVT，而50%左右的急性脑血管疾病患者会出现下肢DVT，其中3%～15%的患者死亡都是由于症状性肺栓塞。

2.4 静脉血栓栓塞症

存在静脉血栓栓塞症（VTE）既往史的患者术后下肢DVT发生率会明显上升，这是因为存在VTE既往史的患者会出现多种可能会导致血栓的好发因素，所以TKA手术时比较容易导致下肢DVT形成。

2.5 静脉瓣功能不全

在影响TKA术后下肢DVT形成的危险因素中还包括静脉血流动力学。国外很多学者都对静脉血流动力学对下肢DVT的影响进行了研究：对110例行TKA术治疗的患者的静脉血流量及血容量进行检测，发现术后患者上述两个指标的水平均会下降，至术后第4天达到最低值然后逐渐恢复[10-12]；TKA术后第3天和第7天患者静脉血流量明显低于术前，术后2周则大致恢复到术前水平。静脉瓣功能不全会引起浅表静脉曲张和深静脉反流，其下肢DVT发生率可达到70%以上[13]。近年来，国内学者对静脉瓣功能不全和下肢DVT形成之间的关系进行了更深入的研究，发现浅静脉曲张不是下肢DVT形成的独立危险因素，深静脉反流在下肢DVT形成中发挥的作用显著大于浅静脉曲张。

2.6 膝部肿瘤

肿瘤会促进具有凝血功能因子的分泌，从而使血栓发生的风险上升。但有临床研究显示，骨性关节炎及类风湿性关节炎等非肿瘤疾病的下肢手术中下肢DVT的发生率高于膝部肿瘤手术，这可能与患者的血管功能、年龄分布、凝血状态及手术方式等不同有关[14]。而20%左右的恶性肿瘤患者早期都会出现下肢DVT表现，放疗、化疗和外科手术都会提高血栓发生的风险性，但在非骨科手术中，可通过化疗来减少下肢DVT的形成。

2.7 创伤

创伤导致的下肢DVT会受到骨折类型、创伤位置、创伤原因、手术时间、手术方式、是否合并神经血管损伤、肢体肿胀程度、患者体位等多种因素的影响，所以不同创伤导致的下肢DVT发生率也存在较大差异。有学者对547例创伤患者进行了研究，发现膝关节损伤患者下肢DVT的发生率约为15%，股骨干损伤患者发生率约为30%，髋部损伤发生率约为16%，另外单部位骨折下肢DVT发生率明显低于多部位骨折，坠落伤下肢DVT发生率明显高于其他创伤原因[15-16]。血栓最常发生的部位为股腘静脉移行部位和腘静脉。

2.8 其他疾病

基础疾病、创伤、肿瘤、糖尿病、感染等都会导致血液的高凝状态，除此之外肾病综合征（NS）、夜间阵发性血红蛋白尿（PNH）、炎性肠病（IBD）、系统性红斑狼疮（SLE）、骨髓增生性疾病（MPD）、真性红细胞增多症（PV）等和下肢DVT的形成之间也存在密切的关系。经过研究发现，上述疾病大部分都会提高红细胞沉降率（ESR），但是关于下肢DVT和ESR之间是否存在相关性仍需要进一步探索。

3 手术因素

手术会对患者血管壁造成损伤，从而导致血液黏稠度增加和静脉瘀滞，这些都是与下肢DVT形成密切相关的因素。与胸部、腹部等部位的手术相比，下肢手术更易引起下肢DVT。ACCP指南中曾提到，在未进行抗凝的骨科大手术中下肢DVT的术后发生率为40%～80%，肺动脉栓塞的发生率为5%～20%[17-18]。

3.1 止血带

TKA手术中经常会使用到止血带，而止血带则会对血管内皮组织造成损伤，使远端静脉瘀滞、缺氧，促进脂质过氧化物和酸性代谢产物等的产生，这些都是导致术后下肢DVT形成的重要风险因素。除此之外，使用止血带还会使红细胞的变形能力减弱、聚集能力变强，这也会进一步增加下肢DVT形成的风险。国外相关学者的研究显示：TKA术中使用止血带的患者与未使用止血带的患者相比，术后血浆中凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物、D-二聚体和中性粒细胞弹性蛋白酶的水平更高；在使用止血带时将其工作压力设置为患者收缩压加100 mmHg的水平可以有效减少相关并发症的出现[19-21]。目前国内临床研究表明，在膝关节手术中如果应用止血带则会提高术后肺动脉栓塞和静脉血栓的发生率，且止血带的使用时间并不会明显影响到术后下肢DVT的发生率[22]。

3.2 膝关节镜

不同关节镜术后血栓的发生率也有较大不同，这主要是由于具体手术方式不同所导致的。在后交叉韧带重建术中需要对患者后关节囊进行操作，很容易对腘静脉产生影响，同时术后需要通过外加强固定、后方托举等方式恢复患者胫骨位置，这也都可能会导致腘静脉受到较大的压力，因此术后更容易出现下肢DVT。在对多发韧带损伤患者进行手术治疗时，需要经历较长的手术时间，容易引起患者组织损伤、局部缺血缺氧、血管内膜损伤、血液黏稠度增加，因此也可能会增加术后下肢DVT的形成风险。

3.3 骨水泥

国内外学者对骨水泥的应用与TKA术后下肢DVT的形成之间的相关性研究结果存在一定差异。有研究显示，在TKA术中应用骨水泥可能会导致骨水泥植入综合征（BCIS）的出现，而下肢DVT的形成则可能是由于骨水泥植入时产生的髓腔内压力所导致，另外术中应用骨水泥时会出现热聚合反应，这就会造成患者血管内膜损伤并影响患者静脉血液回流，这也是导致血栓形成的一个重要因素[23]。

3.4 制动

术后制动也是导致下肢DVT形成的一个重要危险因素，术后需要固定患者体位，这会进一步减慢患者下肢静脉血液的回流速度，因此增加下肢DVT的形成风险。膝关节屈曲位制动时下肢DVT则更容易发生，其中最为典型的一个例子就是“经济舱综合征”（ECS），即患者长时间处于狭小的空间中无法活动，则会导致血液中的血小板凝结，引发血栓[24-25]。

导致TKA术后下肢DVT形成的风险因素包括年龄、体重指数、性别、遗传、解剖等患者自身因素，基础疾病、糖尿病、高脂血症、静脉血栓栓塞症、静脉瓣功能不全、膝部肿瘤、创伤等疾病因素及止血带、膝关节镜、骨水泥、制动等手术因素，明确下肢DVT形成的风险因素，对于术前有效评估下肢DVT发生风险、术后进行针对性抗凝治疗从而降低手术风险具有重要意义。