宫颈妊娠1例报道

张 霞,裴 月,刘爱民

(吉林大学第二医院 妇产科,吉林 长春130000)

1 病历资料

患者女，30岁，主因“不规则阴道流血50余天”收入吉林大学第二医院。平素月经规律，14 7/30，末次月经(LMP)：2020年6月13日。既往2012年行人工流产术1次，2016年经阴道分娩1女婴。2020年7月15日出现不规则阴道流血，伴血块。因无恶心、呕吐等早孕反应，自认为月经来潮。2020年7月20日因“不规则阴道流血”于本院行妇科彩超提示“子宫大小5.8 cm×5.3 cm×5.5 cm，宫腔线清，内膜厚0.8 cm，宫壁回声不均，肌层见少量点状强回声，前壁见2.3 cm×1.5 cm略低反射区，界限欠清。超声诊断：肌层回声不均，子宫肌瘤？”。血HCG：5977 mIU/mL。建议复查血HCG及妇科彩超。未遵医嘱。2020年9月1日患者因阴道少量流血于本院行妇科彩超提示“子宫后位，大小7.3 cm×5.3 cm×4.5 cm，宫腔线清，内膜厚0.3 cm，宫腔下端近宫颈内口见3.1 cm×3.8 cm不均质低回声，形态欠规则，界限欠清，周边可见血流信号，宫壁回声欠均”。血HCG：595.86 mIU/mL。建议入院手术治疗。以“不全流产”于2020年9月4日收入院。自妊娠以来，有阴道流血，红褐色，少于平时月经量。无腹痛，偶有腰痛。无明显早孕反应。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型，阴道通畅，内见暗红色血液。宫颈膨大，质软，着色不明显，表面光滑。宫口松。子宫后位，略增大，质中。双侧附件区未触及包块。入院完善相关检查，行妇科彩超示“子宫后位，大小8.2 cm×5.1 cm×4.4 cm，内膜0.3 cm，宫腔下端近宫颈内口见4.1 cm×3.2 cm不均质稍强回声，形态欠规则，界限欠清，周边可见丰富血流信号，宫壁回声欠均”。血HCG：331.72 mIU/mL。血常规：WBC6.2×109/L、RBC3.64×1012/L、Hb94 g/L、PLT245×109/L。凝血常规、肝功、肾功均正常。初步诊断：不全流产、轻度贫血。于2020年9月7日于本院行宫腔镜检查术。术中见宫颈内口后壁处有一4 cm×3 cm的胚物组织，质软，形态不规则。于超声引导下钳夹出胚物组织及血块。再次置镜见宫颈后壁有少许组织，似与宫颈管紧密粘连。见创面有鲜红色血液流出，给予补液、止血、静点缩宫素后仍有少量出血。于宫颈处放置双腔导尿管，球囊注入生理盐水压迫止血。术后安返病房，给予静点抗生素预防感染，密切观察阴道流血量。术后第1天撤出压迫球囊后，阴道少量流血。并开始口服米非司酮1周治疗(25 mg/次，Q12 h)。术后第3天复查血HCG：16.46 mIU/mL。血常规：WBC5.1×109/L、RBC3.11×1012/L、Hb76 g/L、PLT313×109/L。复查妇科彩超“子宫4.9 cm×5.0 cm×4.5 cm，内膜厚0.2 cm，宫颈内口见2.2 cm×1.5 cm不均质稍强回声，内无血流”。继续口服益源生纠正贫血。术后常规病理结果：见绒毛，滋养细胞，部分绒毛有退化变性，并见出血、坏死及纤维素性渗出。明确临床诊断：宫颈妊娠(CP)、中度贫血。一周后门诊复查血HCG：3.12 mIU/mL，肝肾功结果未见异常。复查妇科彩超未见明显异常。随访中患者月经来潮。

2 讨论

宫颈妊娠(CP)是受精卵在宫颈管内口以下和宫颈黏膜内种植和发育的一种异位妊娠，占所有异位妊娠的比例<1%，发病率为1/2500～1/12422[1-2]。目前有关宫颈妊娠的病因尚不明确，凡影响受精卵通过子宫加速迁移和子宫内膜接受受精卵植入能力的改变以及对子宫内膜的破坏都可能是致病因素[3]。该患者既往行人工流产术，不能除外子宫内膜受损或宫腔粘连，使蜕膜发育不良，阻碍受精卵在宫腔着床，从而使受精卵在宫颈内着床和发育，导致宫颈妊娠的发生。

由于宫颈部主要以纤维结缔组织为主，含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维，因此宫颈妊娠绝大多数维持在6～8周，并且多数以流产为结局[4]。应与宫内流产导致妊娠囊脱落至宫颈口鉴别。两者相同点：都有停经后不规则阴道流血病史。不同点：宫内妊娠流产常伴有腹痛，而宫颈妊娠为无痛性阴道流血。超声检查有助于两者的鉴别：宫内妊娠流产时宫颈内口已扩张，孕囊呈锯齿状且无丰富的滋养细胞层血流信号。而宫颈妊娠的宫颈内口是闭合的，孕囊呈圆形或椭圆形且周边有丰富的血流信号[6]。此外，Jurkovic[5]等通过“滑动征”鉴别两者，即用阴道超声探头轻轻推压宫颈，可看到流产的孕囊可以移动，而宫颈妊娠的孕囊不可以。

宫颈妊娠一旦确诊，应尽快清除妊娠物。宫腔镜一般适用于孕4-6周,阴道流血量不多,血β-HCG水平不高者。宫腔镜[2]具有直视下明确胚胎着床部位、较完整地清除胚物、对出血部位进行电凝止血、缩短住院时间等优点。当宫颈创面出血不多、电凝止血效果欠佳时，可在宫颈放置球囊压迫止血，可明显控制出血。甘精华[6]等使用宫腔镜联合球囊治疗宫颈妊娠13例取得较好的临床效果。当怀疑有胚物残留或血HCG持续不降及下降不理想，术后可口服米非司酮，从而降低再次手术的风险。刘永红[7]等认为在异位妊娠术后口服米非司酮，可持续降低血HCG。本例患者阴道流血量少于平时月经量，血HCG：331.72 mIU/mL，有生育需求，因而选择宫腔镜下清宫术，清除胚物过程中，宫颈创面有出血，联合宫颈球囊放置术以减少出血，因不除外绒毛植入宫颈管肌层、胚物发生机化、与宫颈粘连，术后仍有胚物残留的可能，故术后给予口服米非司酮1周，效果显著。

临床工作中，凡是出现以下几种情况，应考虑宫颈妊娠：(1)有停经史及早孕反应,多见于经产妇，其主要症状为阴道流血或血性分泌物,流血量一般是由少到多,也可为间歇性阴道大出血、不规则阴道流血[8]。其特点是阴道流血不伴有腹痛。本例患者有停经史及阴道不规则流血50余天。(2)妇科检查：宫颈膨大,呈紫蓝色。内口关闭,外口稍扩张。宫体大小正常,质略软,无压痛。双侧附件未扪及明显包块。(3)超声检查是目前早期诊断宫颈妊娠的首选方法，尤其彩色多普勒超声显示妊娠产物位于膨大的宫颈管内且妊娠产物与宫颈管肌壁间有较丰富的血流信号相通，其诊断准确率达到90.7%[9]。B超声像图特点为：宫腔内未见孕囊，宫腔线清，见内膜较厚；宫颈膨大，与宫体相连呈葫芦状；宫颈管内可见不均匀实性或混合性光团,或可见变形的孕囊和胚芽；如胚胎已死亡则结构紊乱,光团及小暗区相间,但以实性为主。如绒毛深入宫颈管壁,边界常不清楚。同时监测血HCG的变化，48 h血hCG浓度上升小于50%[10]。当超声检查结果不确定时，盆腔磁共振成像(MRI)也可以协助诊断[11]。随着医疗技术的不断提高，两种及多种保守治疗方法的联合已成功取代传统的根治性手术方法，使得宫颈妊娠的病死率由40%～50%降到6%以下[12]，且能够保留多数患者的生育功能。