强迫症规范化治疗的研究进展

林冬梅 孙 旭 郑蕾蕾 宋丽波 朱丛俏 贾 梦

吉林省神经精神病医院心理门诊，吉林四平 136000

强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一种现代社会较为严重的精神疾病，主要症状包括反复出现的强迫性思维、强迫冲动或强迫行为[1]。多数患者认为这些观念和行为过于不正常，违背了自己的意愿，与自我感知不一致，但却无法摆脱，进而产生焦虑和痛苦[2]。据流行病学调查，世界范围内OCD 患病率超过1%的人口，在我国OCD 患病率约为1.63%。OCD 的平均发病年龄在20 岁左右，约有2/3 患者症状起病于25 岁前，只有少数患者发病于35 岁后，通常女性患病率要高于男性[3-4]。而OCD 给患者及其家庭都带来了巨大的痛苦，严重影响患者的正常生活和工作，因此对OCD 的治疗必须要引起全社会的关注。目前，OCD 的规范性治疗方法主要集中于药物治疗、心理治疗、物理治疗及手术治疗四个方面，本综述将对这四种治疗方式展开讨论。

1 OCD 规范化治疗与研究进展

1.1 药物治疗

在OCD 治疗的早期，几乎找不到合适治疗的药物。有研究表明，50%～80%的OCD 患者在服用三环类药物氯米帕明后，冲动明显降低，对于OCD 一线治疗有较好的效果，而安慰剂能达到康复的占比最多只有5%[5]。尽管氯米帕明的疗效较高，但其存在一定的不良反应，特别是其潜在的心脏毒副反应、QTc 间期延长、恶性综合征风险以及抗胆碱能等不良反应比较多，一线治疗的临床应用较少[6]。随后又出现了5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs），SSRIs 可以特异性阻断膜转运蛋白，导致5-羟色胺在突触间隙中积累，从而起到调控突触间隙5-羟色胺浓度、改善精神症状的作用。舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀等SSRIs 药物目前被作为是OCD 治疗的一线药物，对于OCD 都具有良好的应答率和较高的治疗效果，但针对不同的患者，可能药物会有较大的个体差异[7]。目前OCD 的药物治疗中，二线治疗药物主要是三环类药物氯米帕明、SSRIs药物西酞普兰和艾司西酞普兰。氯米帕明是由于安全性较SSRIs 类药物低，后期在衡量其疗效和安全性后，将其作为OCD 的二线治疗药物[8]。西酞普兰和艾司西酞普兰也有较好的抗强迫效果，但由于其在我国未获得OCD 的治疗适应症，故而《中国强迫症防治指南》中将其作为二线治疗药物[9]。在2016 版《中国强迫症防治指南》中指出，如果经过3 种足剂量、足疗程的SSRIs 治疗，联合使用两种抗精神病药物，同时进行心理治疗3 个月，如患者还未得到缓解，即为难治性OCD，对于这类患者，通常采用高剂量药物，尝试新型药物、联合用药、加强心理治疗，严重者采用手术治疗方式[9]。

1.2 心理治疗

临床上发现仅仅靠药物治疗并不能缓解大多数OCD 患者的症状，因此在OCD 的治疗中除药物治疗外，心理治疗也占据重要地位，甚至可作为一线选择，现代医学往往采用生物、心理和社会医学相结合的模式，并在药物治疗的基础上进行心理治疗[10]。心理治疗则分为个体心理治疗和团体心理治疗。

1.2.1 个体心理治疗

1.2.1.1 认知行为疗法 目前在临床应用上公认的比较有效的心理治疗手段主要是认知行为疗法，它是20 世纪60 至70年代美国兴起的一种心理治疗技术。认知心理学认为OCD 患者的错误观念、强迫思维往往会导致其出现情绪紊乱、冲突以及强迫行为的现象，进而使得病情陷入恶性循环。正常人群中也会有超过90%出现强迫意向，但其中发展成为OCD 的只是很小一部分，主要是因为大部分人并没有把强迫意向和负性事件关联到一起，那么强迫行为所导致的焦虑和抑郁情绪也会得到缓解[11]。认知行为疗法就是根据认知心理学提出认知过程对情感和行为造成影响的理论假设，并且通过暴露与反应阻止法、思维阻断法、系统脱敏法和反应预防等认知和行为手段去矫正患者的错误认知，更正患者原有的思想错误，进而改正其行为[12]。研究表示，认知行为疗法可以有效地帮助患者面对生活中的不开心事件，减少强迫观念及强迫行为的发生[13]。

1.2.1.2 正念疗法 是1979年由美国麻省大学医学中心的Jon Kabat-zinn 博士所创立，该方法主要源于佛教禅修，它指的是有目的地、有意识地关注当下的一切，而对它没有任何反应和判断，相比于暴露与反应阻止法来说，正念疗法更容易让患者接受，不易刺激到患者，让患者心情平和，缓慢地得到精神上的治疗，因此，正念疗法可以作为OCD 个体心理治疗的一种方式[14]。

1.2.1.3 精神分析疗法 精神分析疗法或称精神动力取向心理治疗，指的是建立在精神分析理论上的心理治疗方法，对患者的无意识心理过程进行分析，通过客观说明让患者逐步认识到自己思想逻辑的错误及不合理性，帮助患者建立正确的认知行为模式[15]。调查发现，OCD 患者大多是受家庭环境和社会因素等影响出现了OCD 的行为，这种方法可以让患者共情、自由联想、移情与反移情、释梦进而使患者产生无意识动机、欲望和心理创伤，通过这种治疗方法，OCD 患者的生活可以得到很大的改善[16]。

1.2.1.4 箱庭疗法 箱庭疗法也就是在 “沙箱中制作一个庭院”。让来访者在其中随意组合玩具来再现其现实生活，有利于表达非语言思想和情感。它是从心理层面促进人格转变的一种治疗途径。有报道称，箱庭疗法有效降低了1 名13 岁OCD 患者的症状自评量表和耶鲁布朗OCD 量表得分，说明上述心理治疗对OCD 有显著效果[17]。此外，箱庭疗法的治疗适用范围逐渐扩大，可用于治疗创伤后应激综合征、被虐待儿童、患有恶性肿瘤的患者等，这种方式能够给予患者一定的情感支撑和相应的人文关怀，让治疗师在患者游戏过程中了解其心理问题，使患者在过程中更加配合，同时治疗过程中与其他心理治疗相结合，更有效提高心理治疗效果[18]。

1.2.1.5 森田疗法 森田疗法是由日本东京森田正马教授创立的，该方法的治疗原则可叙述为 “忍其所痛” 和“为所欲为” 两点。在治疗过程中，治疗人员逐步以自然的态度对待患者，通过行为方式的调节来清除患者的思想矛盾，自然释放负面的情绪，而不需要刻意注意它，改正患者对疾病的消极态度，承认并接受症状以及与之相伴随的苦恼和焦虑，不把症状当做心身异物加以排斥，从而消除神经质的负面影响，去做本身应该做的事情，将注意力集中在行动上，有助于将指向内部的精神能量转向外部世界，调整患者的心理状态，有助于陶冶并改善神经质性格，提升患者的生活质量。根据临床结果显示，森田疗法对抑郁症、OCD、焦虑症和恐惧症等都起到了良好的治疗效果[19]。侯景英等[20]将森田疗法联合舍曲林用于OCD 的治疗，并与单独舍曲林治疗的对照组进行对比，结果显示，观察组的总有效率为83.72%，高于对照组的62.79%，且观察组患者的耶鲁-布朗强迫量表、症状自评量表评分均低于对照组（P<0.05），结果提示，森田疗法联合药物治疗OCD，能提高临床效果，促进患者强迫症状的改善。

1.2.2 团体心理治疗

团体心理治疗是1925年由美国内科医生Safak等提出的，也被称为小组心理疗法，主要是让症状相似的患者，让其以小组的形式接受心理治疗，这样很多患者能够敞开心扉，面对和自己有相似症状的患者能够进行交流，观察和分析自己和他人的心理和行为反应，一方面有助于改善人际关系，纠正患者错误的认知、信念和态度；另一方面，团体心理治疗能帮助患者减少孤单感，改善心理状态，帮助患者重建认知和信念，从而形成良好的健康习惯，促进患者治疗依从性的提高[21]。荀坤平等[22]的研究结果证实，正念团体心理治疗有助于消除OCD 患者的自卑心理及病耻感，改善其强迫症状。

1.3 物理仪器治疗

物理治疗主要包括重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）、经颅直流电刺激（trancranial direct current stimulation，tDCS）等。rTMS是近几年发展起来的一种无创、安全的神经调控技术。其原理是通电线圈快速变化产生变化的磁场，作用于特定脑区，产生微弱电流，从而改变相关大脑区域的神经生理活动。rTMS 对于OCD 有一定的辅助治疗效果，往往与精神药物联用以提升临床疗效，且rTMS 具有良好的耐受性，不良反应主要包括一过性头疼、听力变化等，一般可自行缓解，极少数会诱发癫痫[23]。同时在2018年8月17日，rTMS 获得美国食品和药物监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）的批准，允许用于OCD 的治疗。tDCS 也是非侵入性的经颅刺激技术，tDCS 直接输出恒定、微弱的电流进而调节神经活动。在治疗过程中，将一个电极放在靶点脑区，另一个电极放在对侧头部或颈部。tDCS 对于社会功能有一定的改善作用，且不会引起动作电位，具有良好的安全性，不良反应是治疗过程中的轻微刺痛感，偶尔会出现头痛、恶心等，一般可自行缓解[24]。目前关于tDCS 治疗OCD 还处于初期探索阶段，研究较为缺乏，还需大量样本研究对疗效做进一步确认。

1.4 手术治疗

当药物治疗和心理治疗都无法改善强迫相关症状的比较严重OCD 患者，医生往往会建议患者采用手术治疗。目前，OCD 的确切病因尚不清楚，但越来越多的证据表明其与额纹状体丘脑回路功能障碍有关。主要包括背外侧前额叶（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）、额眶（orbitofrontal cortex，OFC）、内侧前额叶（medial prefrontal cortex，MPF）和前扣带回皮质（anterior cingulate cortex，ACC）和基底神经节[25]。早期曾进行的手术方式是立体定向尾状核下束切开术，经过立体定向尾状核下束切开术治疗部分OCD 患者的症状得到了改善，但经过临床实践发现，立体定向尾状核下束切开术会对大脑造成巨大的损伤，会引起癫痫等很严重的后遗症及并发症等，但具体发生原因并没有结论，因此立体定向尾状核下束切开术在临床较少使用[26]。目前临床上常见的手术是扣带前回毁损术、内囊前肢毁损术、迷走神经刺激术（vagus nerve stimulation，VNS）和脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）术等。其中扣带前回毁损术目前临床应用较少，主要是其不良反应较多，如术中或术后颅内出血术后感染、脑内血肿、轻度认知障碍、尿失禁等[27]。王滔等[28]对28 例OCD 患者进行内囊前肢毁损术治疗，发现内囊前肢毁损术定位精确、安全、迅速，对顽固性OCD 患者有显著疗效，是一种理想的替代治疗手段。迷走神经刺激术是在1988年由美国的医师Jacob Zabarra 所提出的，主要是电刺激信号通过孤束核直接对小脑、下丘脑、丘脑、杏仁核、边缘系统和大脑皮层等部位发挥作用，但目前VNS 主要用于治疗癫痫，在OCD 方面研究较少[29]。DBS 是一种侵入性的神经调节技术，需要通过外科手术治疗，在指定的脑深部区域植入毫米厚细的电极，电极产生的微弱而连续的电脉冲，可以调节神经核团或神经阻滞。DBS 有可调节性，刺激参数可由外部装置连续调节，以达到最佳的治疗效果，常见的不良反应有头痛等，一般通过调整合适的参数，不良反应会消失，DBS 已经逐渐发展成为立体定向功能神经外科的替代品[30]。

2 小结

虽然目前关于OCD 的病因尚不清楚，对于OCD的治疗还存在一定的争论，但药物治疗、心理治疗、物理仪器治疗及手术治疗等规范性治疗方法均已有文献报道，并在实际临床中得以证明其确实存在改善OCD 的疗效，均能在一定程度上减轻患者的症状和痛苦，从而提升其生活质量。目前社会对OCD 患者的关注度越来越高，相信随着临床对OCD 治疗相关研究的不断深入和开展，日后在OCD 规范治疗上必将取得突破性进展。