小儿气管异物取出术的麻醉策略

胡智勇 李超 朱智瑞 蒋一蕾

气管异物吸入（foreign body aspiration,FBA）是一种严重危及生命的急症之一，早期诊断和成功去除异物可以有效降低患者并发症发生率和死亡率。随着麻醉技术的进步以及刚性和柔性支气管镜的使用，美国的FBA相关死亡率从1968年的1.02/100 000降低到2017年的0.25/100 000[1]。不同麻醉方式（吸入麻醉和静脉麻醉）、不同通气方式（自主呼吸和控制通气）各有优缺点，本文对小儿气管异物取出术的术前评估、麻醉方式和通气方式作一述评，为小儿气管异物取出术的麻醉管理提供参考。

1 气管异物的定义

气管异物是指位于声门下、气管和支气管的异物。FBA可以通过阻塞气道而妨碍患者呼吸，从而影响机体通气和氧合，严重时危及生命。FBA是儿童出现并发症和死亡的常见原因，尤其是2岁以下儿童。食物（花生及其他坚果、爆米花、食物颗粒等）是婴幼儿最常见的吸入异物，而非食物物品（如硬币、回形针、大头针、钢笔帽）在学龄前儿童中更常见。

FBA造成的损伤可分为直接损伤和间接损伤，直接损伤又包括机械损伤（如黏膜损伤、出血等）和机械阻塞。吸入的异物可能嵌顿在肺的各级支气管，造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生肺不张或肺气肿。间接损伤包括炎症反应、感染、肉芽形成等。

FBA的临床表现在一定程度上取决于气道阻塞的程度和异物的位置、儿童年龄、所吸入异物的类型（特别是它的大小和组成）以及异物存留时间。FBA临床表现为部分气道梗阻，最常见症状是咳嗽，其次是呼吸急促和喘鸣，常伴有局灶性单音调性哮鸣音或吸气音降低。

2 麻醉前评估

FBA的处理，首先要快速评估患儿有无窒息、呼吸窘迫、发绀、意识不清等需要紧急处置的危急状况；若患儿情况比较平稳，可以进行异物取出术的麻醉前评估。

2.1 一般情况 患儿年龄以及是否合作对于麻醉诱导方案和通气方式的选择非常重要。不合作的患儿麻醉诱导可采取七氟烷吸入，月龄＜10个月的患儿置入喷射通气导管可能影响支气管镜的置入和操作视野，可选择保留自主呼吸或经支气管镜侧孔的通气方式。若患儿此前有异物取出手术史，则可能因上次手术造成气管损伤或异物移位、碎裂而增加此次手术的难度和风险。

2.2 判断有无气管异物以及异物的位置、大小、种类及存留时间 通过询问病史（尤其是异物吸入史）以及对症状、体征、影像学检查结果的综合评估，可以比较准确地判断有无气管异物以及异物的位置、大小、种类、存留时间等。存留时间较长的植物种子类异物，因其会产生花生四烯酸等炎症介质而加重肺部炎症，术中和术后比较容易出现低氧血症。

2.3 评估是否存在呼吸系统的合并症和异物导致的并发症 如果患儿在术前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘发作等合并症，手术操作会增加呼吸道的刺激，术中容易出现顽固性低氧血症，术后也容易发生喉痉挛、低氧血症、气胸等呼吸系统不良事件。如果患儿在术前因气管异物发生肺气肿、肺不张、肺炎、气管高敏反应等，围术期麻醉管理也比较困难。如果肺气肿明显，可考虑采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正压通气造成气压伤。

3 通气方式的特点及选择

麻醉方法取决于选择的通气方式，但通常依赖于使用超短效镇静剂的全凭静脉麻醉方法（total intravenous anesthesia,TIVA），目前主要使用右美托咪定、丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉药物，以快速抵消潜在呼吸损害作用。在喉镜检查期间，维持理想的通气需提供足够的氧合，同时保持适当的镇静、镇痛，以减少患儿咳嗽和肢体运动。目前主要的通气方式有2种：控制通气和自主呼吸。前者包括通过硬支气管镜侧孔的控制通气和通过细导管的喷射通气。控制通气优化了内窥镜的条件，并降低了患者咳嗽和呕吐造成伤害的可能性[2]。自主呼吸可避免由于球阀机制引起的肺过度膨胀，降低气道部分梗阻转化为完全梗阻的风险。通气方式的选择应由麻醉医生的专业知识和设备可用性决定。

3.1 自主呼吸 保留自主呼吸的优点有：（1）提供不受干扰的手术视野，便于手术操作，可避免正压通气将异物压入气道深处造成活瓣性阻塞而引发肺气肿；（2）在不使用肌肉松弛剂的情况下，使气道完全阻塞的风险降低。缺点是麻醉深度较难控制，因需在抑制气道反射的同时维持足够的通气功能，麻醉过浅易发生体动、呛咳，甚至气道痉挛，过深又会抑制呼吸。患儿如果术前有明显的呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。

保留自主呼吸取决于两个因素：维持气道开放和保持呼吸中枢驱动力。置入硬性支气管镜是维持气道开放的常用方式。麻醉药物（如丙泊酚、阿片类药物、右美托咪定、挥发性麻醉药物）通过对呼吸中枢的直接抑制或二氧化碳反应的转变来减少中枢呼吸驱动力。保留自主呼吸的麻醉方法有多种，包括吸入七氟烷、静脉注射右美托咪定、静脉注射丙泊酚联合瑞芬太尼等方案。

3.1.1 七氟烷 持续吸入2.2～2.3 MAC七氟烷5 min，麻醉达到一定深度时，用喉镜暴露声门，以1%～2%利多卡因（3～4 mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表面麻醉。

3.1.2 右美托咪定 麻醉诱导输注负荷量右美托咪定（2～4 μg/kg，＞10 min），术中输注右美托咪定 1～3 μg/（kg·h）维持麻醉[3]。丙泊酚联合右美托咪定[丙泊酚200 μg/（kg·min）、右美托咪定4 μg/kg负荷量，以1～2 μg/（kg·h）输注]与丙泊酚联合瑞芬太尼均可在保留自主呼吸下对气道异物取出术提供满意的手术条件，丙泊酚联合右美托咪定可维持呼吸和血流动力学稳定，但会显著延长恢复时间[4]。

3.1.3 丙泊酚联合瑞芬太尼[5]丙泊酚200 μg/（kg·min）持续输注，瑞芬太尼以0.05 μg/（kg·min）的速率开始输注，逐渐增加输注速率[每次增加0.05 μg/（kg·min）]，直至呼吸频率降低基础值的50%。在丙泊酚联合瑞芬太尼输注麻醉下，6个月～3岁、3～6岁、6～9岁儿童对保留自主呼吸的瑞芬太尼最大耐受剂量分别为（0.192±0.080）、（0.095±0.040）和（0.075±0.030）μg/（kg·min）。年龄较小的儿童，尤其是年龄＜3岁的儿童可以在耐受较高剂量瑞芬太尼的同时仍能保持自主呼吸。

有研究分别采用丙泊酚[100～150 μg/（kg·min）]联合瑞芬太尼[0.1～0.2 μg/（kg·min）]或丙泊酚联合七氟醚（2%～5%）两种麻醉方式，观察并比较两组患儿围术期不良事件（术中咳嗽、憋气、身体运动、支气管痉挛和喉痉挛）发生率的差异，结果发现使用丙泊酚联合七氟醚组的不良事件发生率较丙泊酚联合瑞芬太尼组低，这可能与七氟醚的肌肉松弛作用，抑制声门对外部刺激的反射反应有关[6]。

对于预计异物取出困难、手术时间长的患儿，一般采用TIVA方案，例如右美托咪定或丙泊酚联合瑞芬太尼。当采用丙泊酚联合瑞芬太尼时，需警惕因瑞芬太尼的呼吸抑制作用而导致保留自主呼吸失败，此时可以手动辅助呼吸保证通气。无论采用哪种方案，以1%～2%利多卡因（3～4 mg/kg）行气管内表面麻醉有助于保持麻醉平稳。需要注意的是，表面麻醉必须在足够的麻醉深度下完成，否则表面麻醉操作本身很容易导致屏气、喉痉挛等不良事件的发生。以上用药方案可单独或联合使用，但是联合使用时应酌情调整药物剂量。

3.2 控制通气 控制通气方式有两种：经硬支气管镜侧孔行控制通气和经喷射通气导管行手动喷射通气（manual jet ventilation,MJV）。

3.2.1 经硬支气管镜侧孔行控制通气 开放静脉，充分预给氧后予丙泊酚（2～3 mg/kg）、罗库溴铵（0.45 mg/kg）、瑞芬太尼（2 μg/kg）行麻醉诱导[7]。耳鼻喉科医师置入可通气的Storz硬支气管镜，将支气管镜的侧孔连接麻醉机行控制呼吸，术中持续输注丙泊酚100～200 μg/（kg·min）联合瑞芬太尼0.3～0.5 μg/（kg·min）维持麻醉。这种通气方式的优点是麻醉深度和通气量均容易控制，较少发生气道痉挛，无舌根下坠，分泌物少；但缺点是在正压通气情况下，可能把气道内异物吹入支气管远端，造成活瓣性阻塞，增加取出的难度；当支气管镜深入支气管远端时，通气会局限于患肺引起通气不足造成低氧血症。

3.2.2 MJV 开放静脉通路，充分预给氧后予芬太尼（1～2 μg/kg）、丙泊酚（4～5 mg/kg）、琥珀胆碱（2 mg/kg）麻醉诱导[8]。在麻醉喉镜引导下经鼻插入喷射通气导管（内径1.5 mm）至声门下2 cm（避免置入过深），连接手动喷射通气装置（如ManujetⅢ），1岁以上患儿压力设置为1～2.5 bar，通气频率为20～35次/min行手动喷射通气，操作者控制施加的压力、呼吸速率和吸气时间，以保持足够的氧合。该麻醉方案的优点是通气不依赖于支气管镜，为耳鼻喉科医师提供充分的置镜时间，也避免了支气管镜进入患侧支气管远端时，健侧肺通气不足导致的低氧血症；缺点是可能造成气压伤，因此应避免使用过高驱动压，对有肺部疾病、胸廓及肺顺应性差的患儿不适用[8]。1岁以下婴儿中，置入的喷射通气导管可能影响支气管镜的置入和操作视野，一般不推荐使用。

通过比较自主呼吸和控制通气两种通气方式在低氧血症、喉痉挛、喉水肿、呛咳和咳嗽、体动、屏气等并发症发生率和手术时间、麻醉恢复时间延长方面的差异，结果发现控制通气除了可以降低喉痉挛的发生率外，其他并发症的发生率和手术时间、麻醉恢复时间延长方面均无明显差异。

有研究比较了异物取出术的控制通气（分为手动间歇正压通气和MJV）和自主呼吸（分为TIVA和七氟醚吸入麻醉）在围术期不良事件的发生率，结果发现MJV组低氧血症的发生率最少，TIVA组体动、屏气和喉痉挛的发生率较高；TIVA组不良事件发生率较高可能与患儿使用较低的麻醉药物剂量[异丙酚输注量为100～150 μg/（kg·min），瑞芬太尼输注量为0.1 μg/（kg·min）]有关[9]。

4 常见并发症的处理

4.1 喉痉挛 喉痉挛常由于在浅麻醉下进行气管操作而诱发。植物类异物、异物存留时间＞1周、术中缺氧、退支气管镜时处于浅麻醉状态的患儿术后发生喉痉挛的概率明显增加。因为花生等植物类异物会释放花生四烯酸类物质，故其存留一定时间后会对黏膜造成损伤，导致水肿、肺炎和气道阻塞。咽喉部局部使用和静脉注射利多卡因都可以预防喉痉挛的发生。

部分喉痉挛时托起下颌、以纯氧行正压通气通常可以缓解；完全喉痉挛时气管完全梗阻，可以吸入或静脉注射麻醉药（丙泊酚）加深麻醉，给予琥珀胆碱（0.5～1 mg/kg）后经面罩或插入气管导管行正压通气。小剂量的琥珀胆碱（0.1 mg/kg）静脉注射可以有效缓解喉痉挛，同时保留自主呼吸。术中应用肌松药也可减少喉痉挛的发生。

4.2 低氧血症 年龄小、术前合并肺炎、异物种类为植物类、手术时间长、保留自主呼吸的通气方式是术中低氧血症的危险因素；异物种类为植物种子及退出硬支气管镜后麻醉复苏时间较长是术后低氧血症的危险因素。

从手术操作和麻醉的角度来看，发生低氧血症的常见原因有两种：一是气道痉挛，二是硬支气管镜进入患侧时间较长导致肺通气不足。前者应加深麻醉，必要时给予肌松药，经支气管镜控制通气，待低氧血症纠正后继续手术；后者只要将支气管镜退至主气管，待通气改善、脉搏氧饱和度上升后再行手术。

5 小结

气管异物取出术的麻醉管理，耳鼻喉科医生和儿科麻醉医师之间的沟通至关重要，包括手术方式、预期困难、通气方式（自主呼吸或控制通气）等方面。麻醉药需要根据患儿的具体情况实行个体化原则。麻醉医师需根据患儿术中状况的动态变化，快速判断并相应地调整麻醉方法和通气方式。