儿童肝移植术后ICU监护的研究进展

施春柳 王丽芳 叶 青 黄丹娜 黄晓波 熊 宾

广西医科大学第一附属医院PICU，广西南宁 530021

自1963年Thomas Starzl完成了全球第一例儿童肝移植至今，经过半个世纪的发展，目前肝移植已成为儿童终末期肝病治疗唯一有效的根治性方法[1]。随着移植技术的不断进步，抗排斥药物、免疫研究的发展，器官保存方法的改进[2]等使肝移植技术得到迅速发展。肝移植患儿因年龄小，体重低，相比成人全肝移植而言，存在手术难度大,术后护理困难,术后并发症的发生风险高等问题[3]。因此，多个医学学科的共同努力、通力合作，术后对患儿各项实验室指标和各脏器功能严密、科学的管理及实施精心的整体护理是手术成功的重要保证。本文就儿童肝移植术后ICU护理进行综述。

1 监护

1.1 加强基础护理

制订规范化的基础护理内容及流程，提高护士提供优质护理服务意识，提高护理质量，减少并发症的发生，有利于促进患儿预后[4]。每日用氯己定温水进行擦浴两次，口腔护理4次，保持口腔、皮肤、尿道和会阴等的清洁。

1.2 呼吸系统监护

1.2.1 合理的参数设置 肝移植术后患儿入儿科重症监护室（pediatric intensive care unit，PICU）时一般都需要气管插管呼吸机辅助通气。初始呼吸机参数根据患儿生理需要进行设置，之后根据患儿肺部情况、动脉血气结果动态调节，一般以最低的吸入氧浓度及呼吸机参数维持患儿血氧饱和度（SpO2）在95%以上。术后患儿因腹胀，功能性残气量较小，需给予一定的呼气末正压，一般设定4 cmH2O[5]。在呼吸机辅助通气过程中，密切监测患儿呼气末二氧化碳、SpO2、血气分析、肺顺应性、潮气量、峰压等变化。

1.2.2 保持呼吸道通畅 对吸入气体进行加温、加湿，以保证气道湿化，利于稀释痰液，防止气道分泌物的干结,肺部感染等并发症的发生[6]。给予定时翻身、雾化吸入等，及时清除呼吸道分泌物，保证呼吸道的通畅。吸痰时注意观察患儿生命体征、SpO2、面色等变化，如有呼吸困难等表现立即停止吸痰并及时给予处理。注意观察痰液的量、颜色及性状，必要时进行痰培养检查。

1.2.3 及时评估，尽早撤机 随时评估患儿情况，术后如患儿神志转清醒,咳嗽反射良好,生命体征平稳,血气分析正常，则及早撤机。撤机后，予氧气吸入，注意观察患儿吸氧效果、呼吸频率、血气分析等变化，如有异常及时报告医生处理。

1.3 心血管系统监护

肝移植患儿术前情况差，手术创伤，术中大量输血、输液，无肝期和新肝期的灌注损伤等均可引起机体生物化学和血流动力学改变，因而术后对心血管系统特别是对血压的监测十分重要[7]。肝移植成功需要血压维持在90～100 mmHg[5]，需要保证足够的循环血量或血管活性药物以维持血压。术后数小时发生低血压较为常见。因此，患儿术后入PICU后立即给予持续心电监护、有创动脉血压、中心静脉压、心脏功能和外周血管阻力等监测。随时根据患儿情况做出准确的判断，采取合理的治疗措施。如因补液不足，引流量过多，出血等造成血容量过低，则需要补液或适当输注血制品等以补充血容量；如因心肌抑制引起心脏功能不全，则需给予血管活性药物如多巴胺、肾上腺素等以增强心肌收缩力，从而提高心输出量。随着镇痛镇静撤离，免疫抑制剂、糖皮质激素等药物的使用，血压升高较常见[8]。因此，在治疗护理过程中，要严密监测心率、心脏功能及动脉血压等变化。

1.4 肾功能监护

肾功能不良是肝移植术后病死率增高的一项独立指标[9]。因此，肾功能保护是肝移植成功的重要措施之一。因移植术中、术后血流动力学变化及免疫抑制剂使用等可能造成移植术后患儿出现急性肾功能障碍。应给予密切观察并记录每小时出入液量，保证进出液体平衡，定时评估循环状态，血尿素氮及肌酐的变化，保持尿量1～2 ml/（kg·h）[5]。如果尿量减少，则评估患儿循环情况，各引流管的引流量是否增多，如血压低，四肢肢端凉，血液灌注差，为循环血容量减低需补液纠正低血容量。如血压正常，血液灌注良好，而尿量减少，则遵医嘱予利尿，限制液体入量等处理。对静脉利尿剂无反应的容量过负荷、尿毒症、酸中毒、高钾血症等[10]，需给予血管活性药物以维持足够的心输出量以保证肝脏和肾脏的血液灌注。注意防止并警惕引起肾功能损害的各种因素。

1.5 凝血功能监护

出血是肝移植术后死亡的主要原因[11]。受移植术前肝功能差，血液呈低凝状态，手术大量出血消耗凝血因子及肝素化的影响，加重患儿凝血功能障碍[12]，易引起术后腹腔渗血或出血。而肝脏合成凝血因子功能于术后第1天即恢复[7]，但术后2周左右抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S才恢复到正常水平[13]，手术、麻醉引起的应激反应，免疫抑制剂的使用等因素都易导致术后高凝反应，故肝移植术后48 h内易发生出血现象。而术后48 h之后的几天易发生血管内血栓形成的并发症[14-15]。因此，术后常规每天检测血小板计数、凝血四项和血红蛋白变化等，密切观察创面有无渗血、出血倾向及全身皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑等。每小时观察并记录腹腔各引流管引流液量、颜色、性质。每天予以床旁超声检查评估移植肝脏血管血流情况，及时发现有无肝血管内血栓形成。常规静脉滴注肝素钠等抗凝药物治疗，减少肝血管栓塞风险。因此，每天监测凝血四项每3小时一次，严格根据凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、部分活化凝血活酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）等检验结果随时调整肝素钠的用量。患儿生命体征平稳取半卧位，每2小时翻身一次，轻轻按摩四肢，以促进血液循环，防止血栓形成。

1.6 胃肠道功能监护

由于麻醉，手术打击，镇静剂的使用及卧床等因素，造成胃肠道功能恢复较慢，以及手术时行胆肠吻合，有可能发生肠粘连，糖皮质激素及免疫抑制剂的使用易引发应激性溃疡等，患儿易发生腹胀、消化道出血、肠梗阻等[16]。因此，术后常规给予禁食，持续胃肠减压，定时抽吸胃管及开塞露灌肠软化粪便，腹部按摩等，以刺激肠蠕动促进排便，有利于患儿胃肠道功能的恢复[17]。减压时负压不宜过大，以免损伤胃黏膜。禁食期间，注意补充足够的静脉营养。每班测量并记录腹围，注意观察胃肠减压液的量、颜色、性质等，当胃肠减压液由草绿色变成清亮，腹胀减轻，肛门有排气排便，说明胃肠功能恢复，则停止胃肠减压，及时给予肠内营养，予进食高热量、高维生素流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食，以后根据患儿情况及时调整饮食性质。

1.7 移植肝脏功能监护

在移植手术过程中移植肝脏经历了冷热缺血、再灌注损伤的打击[18]，易发生原发性移植物无功能，是早期移植肝功能衰竭的首要原因[11]。因此，术后早期需密切监测及评估移植肝脏功能，评估指标包括临床指标、实验室指标和影像学资料等。责任护士应密切观察患儿的神志、生命体征、尿量等变化。术后前三天，每日予行床旁超声多普勒检查评估移植肝脏各动、静脉的血流情况。抽血检查肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等各项实验室指标。及时发现病情变化，以便及时采取各项补救措施。肝移植术后患儿一般留有多条引流管，因此，术后转入PICU时，应与手术室护士确认各引流管的位置和名称，并做好标识，妥善固定。不定时挤压引流管，保证各引流管通畅，防止管道脱落、扭曲及打折等。密切观察并记录引流液的量、颜色及性状。若引流管持续引出鲜红色液体，伴有血压下降，则考虑有活动性出血或血管吻合口瘘，须立即报告医生，给予紧急处理[19]。术后供肝功能良好的指标为胆囊引流管引出金黄色胆汁，患儿的粪便颜色由白陶土色逐渐转为淡黄色，凝血功能稳定和改善[9]。

1.8 合理的液体管理

对于肝移植患儿，如果丢失10%～15%的内脏血管容量则内脏血管灌注明显减少[20]，为保证移植肝脏的血管灌注，应合理安排输液速度及种类，初始给予60%～80%的液体维持量，密切监测并记录每小时出入量、血压、中心静脉压，保持尿量＞1～2ml/（kg·h）及中心静脉压8 cmH2O左右。注意观察引流液量，如引流液流出过多，则及时补充丢失的液体量。在补液的过程中，还应密切监测电解质的变化，及时纠正电解质紊乱。

1.9 应用免疫抑制剂的护理

移植术后应用免疫抑制剂是抗排斥反应治疗的重要手段，需终身服用。在服用过程中可能出现各种不良反应，如肝、肾毒性及感染等。因此，严格遵医嘱规范、合理用药，严格双人核对药物，保证药物浓度、剂量及用药时间准确，用药后严密监测血药浓度及不良反应。如他克莫司（FK506）属脂溶性药物，进食脂肪餐后给药，其生物利用率会下降[21]。因此，严格要求空腹且定时服用，服药前2 h及服药后1 h不宜再服用其他药品或食物，以免影响药物的吸收；如患儿存在呕吐、腹泻等情况会对药物吸收产生影响，应报告医生处理，如有需要遵医嘱适当增加药物剂量。

1.10 预防感染

肝移植术后大剂量激素和免疫抑制药物的应用造成患儿机体抵抗力降低，使细菌、真菌等各种感染机会增加。感染是肝移植术后最常见的严重并发症，是引起移植物功能不全，功能丧失，甚至患者死亡的主要原因[22-23]。大部分感染与手术或术后腹腔内并发症有关[8]。因此术后将患儿置层流室，实施严格的保护性隔离措施，床上所有衣物均应高温消毒，每日对地面、物品湿式擦拭两次。限制入室人数，室内配备各种专用的治疗、护理用物及监护抢救设备和药物。每日给予氯己定温水进行擦浴两次，口腔护理4次，保持口腔、尿道和会阴、皮肤等的清洁护理。细菌是术后第一周感染最常见的病原菌约占78%[24]，遵医嘱合理使用抗生素及定期、正确地采集血、尿、胆汁和腹腔引流液等做细菌培养及药物敏感试验，根据药敏结果及时调整抗生素种类及用量。严格执行无菌操作。尽量减少各种侵袭性操作，保持各种引流管通畅并每日评估留置各种导管和引流管的必要性，如患儿病情允许，尽早拔除各种导管和引流管。

1.11 预防并发症

儿童肝移植术后常见并发症包括血管、胆道、感染、排斥及原发性移植物无功能等[25]。血管并发症是儿童肝移植术后常见且严重的并发症，直接影响手术的成功率，有研究表明，儿童肝移植肝动脉血栓的发病率为5%～9%，门静脉血栓的发病率为8%～33%[26-30]。因此，术后常规每日行床旁超声监测评估移植肝脏血流情况，必要时行CT检查协助诊断，并常规使用肝素钠全身抗凝治疗，每天监测凝血功能情况，根据凝血功能情况动态调整肝素钠用量。肺部感染是婴幼儿移植术后的常见并发症，也是术后早期死亡的主要危险因素[31-32]。应积极预防和处理肺部感染，根据药敏结果使用敏感抗生素，每天评估呼吸功能恢复情况，尽早给予撤离呼吸机，定时翻身、拍背、吸痰等处理。还应对肝移植术后各种导管细致观察，科学管理及详细记录，为治疗、护理提供可靠依据，对于减少术后并发症的发生，提高肝移植的成功率和患儿生存率都有重要意义[19]。

2 展望

我国儿童肝移植面临较多问题，如供肝来源匮乏，患儿家庭对终末期肝病缺乏认识，缺乏专业的儿童肝移植团队，患儿家庭因经济困难放弃治疗等。随着移植技术、抗排斥药物及免疫研究的不断发展，肝移植已经成为解决终末期儿童肝病的重要手段，需多学科有效沟通和通力合作，甚至还需要政府和社会的支持。一些新技术的出现如劈离式肝移植、活体肝移植等扩大了供肝来源；近年来国家大力宣传推动公民逝世后器官捐献（donation after cardiac death，DCD）政策的实施，儿童器官捐献逐年增加；我院还通过设立儿童肝移植专项救助基金，救助了许多终末期肝病患儿。不断提高移植技术水平，多学科综合管理，以及移植术后对患儿实施严密、科学、先进的监测治疗技术和细致的护理，是保证肝移植术成功，改善患儿预后，提高患儿的远期生活质量的重要措施。相信未来儿童肝移植能得到更加广泛的开展，患儿的生存率更高，术后生活质量更高。