便秘中医诊治探微 *

相祎 刘力 杜晓泉 王喜霞 马小兵 史英 张伟 樊振 李瑞 宋扬

(1.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；3.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

便秘(constipation)表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难，排便次数减少指每周排便少于3次，排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便[1-2]。研究资料显示，我国便秘发生率为10%～15%，其中60岁以上的老年人占18%～23%，排便困难患者可达50%以上[3]，女性多于男性，随着年龄的增长，患病率明显增加[4]。其发生与紧张、疲劳、情绪或精神状态等有关，高脂饮食、低体重指数、文化程度低者更易发生便秘[5]。

中医对便秘的认识比较详细，且治疗上有着巨大优势[6]。便秘的中医称谓有“大便难”、“阴结”、“阳结”、“大便坚”、“大便燥结”、“便秘”和“便闭”等。本病主要病位虽然在大肠，但与肺、肝、肾、脾、胃等脏腑也有密切关系。其病因多为饮食不节、情志失宜、年老体虚、感受外邪等，基本病机为肠道传导失司[7]。相关性研究显示便秘患者以阳虚质和气虚质为主，中青年患者以阳虚质、气郁质、气虚质多见，老年患者以阳虚质、平和质与气虚质多见[8]。有关便秘的中医证候研究表明便秘主要以肠道气滞、脾肾阳虚、脾气虚弱证为主。由此可以反映出阳虚、气虚、气滞是便秘的主要成因[9]。

以下从明辨虚实定补泻、男女老少治各异、温阳切记润肠道、行气不忘理肝肺、益气须当健脾胃、祛痰活血参机变、针灸推拿多法疗、饮食运动勤叮咛、起居规律是基础、粪菌移植为新招十个方面说明便秘的中医诊疗思路。

1 明辨虚实定补泻

金元时期的张洁古最早倡导虚秘、实秘之分，《医学启源·六气方论》提到：“凡治脏腑之秘，不可一概论治，有虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”并且主张实秘责于有形之物，虚秘责于无形之气。张氏所言极其切合临床，便秘的诊治首当辨明虚与实。虚证多见气虚秘、血虚秘、阴虚秘和阳虚秘；实证多有气滞秘、热结秘。

“虚则补，实则泻，虚实兼杂则补泻并施”。深究便秘之虚证，多为因虚致实，治当以补虚治其本，通肠治其标，在补益气、血、阴、阳的同时，佐以清热、理气、润肠之味。益气药常选择黄芪、生白术等，补血药常选用当归、熟地黄、制首乌等，滋阴药多选择生地黄、玄参、麦冬等，补阳药多用锁阳、肉苁蓉等。实证则以行气导滞、清腑通肠为主，如枳实、厚朴、紫苏子、莱菔子等味，佐以益气润肠之剂。

2 男女老少治各异

《素问·阴阳应象大论》曰：“……阴阳者，血气之男女也。”女性以血为养属阴，男性以气为用属阳。女性便秘者，在辨证用药的基础上佐以炙当归、生地黄、生白芍、火麻仁、郁李仁等养血润肠之品。男性便秘者，佐以黄芪、党参、生白术等益气之剂。

人至中年以后，阳气渐衰，温煦功能减弱，活动量减少，易于阴寒内生，气滞胃肠，导致粪便内停，故老年便秘者佐以肉苁蓉、锁阳、胡桃肉、黄芪、生白术等温润益气之味。中青年人多因学习、工作及不良生活习惯等，往往久坐少动、久卧懒行，容易气血耗损，气机郁滞，从而排便困难，因此配以黄芪、生白术、当归、杏仁、木香、莱菔子等益气、养血、理气之药。

3 温阳切记润肠道

《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白”，详尽描述了机体阳气随年龄改变的生理状况。可以看出，人至中年以后，阳气逐渐衰减。

《诸病源候论·卷之十四》云：“肾脏受邪，虚而不能制小便，津液枯燥。”又云：“邪在肾，亦令大便难，所以然者，肾脏受邪，虚而不能制小便，则小便利，津液枯燥，肠胃干涩，故大便难。又渴利之家大便亦难。所以然者，为津液枯竭，致令肠胃干燥。”肾司二阴，肾阳虚衰则津液不化，从小便而去，导致肠道干涸，粪便硬结。

《圣济总录·卷第九十七·大便秘涩》记载：“下焦虚冷，窘迫后重，是谓冷秘[10]”，指出下焦肾阳虚寒是便秘的发病原因之一。

清代著名医家叶天士提及：“下焦诸病须推肝肾，腑络必究幽门二肠[11]。”二阴病证责之于下焦肝肾，便秘的治疗当以养血温肾、和胃通肠为主。

依上所述，阳虚是中老年人便秘发生的常见原因之一，温补肝肾、助阳散寒当为正治之法。温肾散寒之品常用锁阳、肉苁蓉、黑顺片等。肾脏受邪，阳虚不能蒸化津液，从小便而去，则肠道枯竭，因此在温阳的同时配以养阴柔润之药，如麦冬、天冬、生地黄等。

4 行气不忘理肝肺

《五脏穿凿论》曰：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通……此合一之妙也”，指出“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主”。通腑先疏肝，欲要肠腑通畅，则使肝之疏泄如常。岳广欣等[12]研究指出：平滑肌系统是肝主疏泄的效应器，正常情况下，平滑肌产生自律运动和受到刺激产生舒缩反应，分布气血津液，适应各脏器功能状态，但在病理情况下，或过于兴奋，或过于抑制，导致系统信息紊乱，从而使平滑肌舒缩异常。肠道平滑肌的收缩和舒张与肝主疏泄有关，调理肝则可以调节肠道平滑肌，从而调节大便之通畅。

肺与大肠相表里理论的雏形始见于秦汉时期，《灵枢·本输第二》曰“肺合大肠，大肠者，传道之腑。”明清时期对肺与大肠的论述颇多，如陈士铎云：“大肠与肺为表里，肺气不下行，大肠之气亦因之而不泄。”对于便秘应从肺治的论述，黄元御提到：“其便结者，糟粕之传送无多也……源大肠以燥金之腑，而肺津化痰，不能下润，故燥涩而艰难也。”唐容川曰：“大肠所以能传导者以其为肺之腑也，腑气下降，故能传导，是以理大便必须调肺气。”所以，肺气降则腑气通，此为“下病上治”也。

便秘的治疗离不开行气，然而，行气重在调理肝气与肺气。肝主疏泄，调理人体气机之升降出入，并且肝居东方，主万物之升达。肺主人体一身之气，有宣发肃降之能，肺居西方，主万物之顺降。肝气升达，肺气顺降，则人体气机运行正常。因此，在便秘的治疗上，行气不忘理肝肺，调肝者，宜用川芎、香附、香橼，理肺者，宜用瓜蒌、杏仁、牛蒡子。

5 益气须当健脾胃

气是广泛存在的一种具有推动、润养等特性的精微物质，《灵枢·脉度》曰：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休。”气虚则大肠传送无力，致糟粕停滞肠中，传导困难，终致便秘发生，正如张景岳所言：“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血、失血大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。”

《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺……。”说明脾胃具有运化水谷精微的生理功能。脾胃居于中焦，为人体气血生化之源。益气不健脾和胃者，必定徒劳无功，而健脾和胃多选用四君子汤或六君子汤加减。

6 祛痰活血参机变

痰阻肠道亦易引起便秘，明代李梴《医学入门·大便燥结》云：“痰滞不通者，二陈汤加枳壳、槟榔”，最先提出痰邪导致便秘。痰为阴邪，随气流行，胃肠气机阻滞则痰浊内停，大肠传导失常，积粪成结，治疗多以二陈汤加减。

瘀血阻于肠道易致便秘，《血证论·便闭》曰：“二便皆脾胃之出路……又有瘀血闭结之证，或失血之后，血积未去，或跌打损伤，内有瘀血停积不行，大便闭结。”并且，便秘多属久病，久病易于入络，引起气滞血瘀。瘀阻肠络，新血难生，导致血虚不能润养大肠，水少舟停，大便秘结。

脾虚气弱者，痰湿内滞，患者苔白厚、脉濡，治疗佐以白术、半夏、陈皮、生莱菔子。兼有化热之象者，加酒大黄3～5 g，后下。患者舌质紫黯，或舌下络脉曲张者，佐以活血之品，如当归、桃仁、鸡血藤、川牛膝等。

7 针灸推拿多法疗

针灸推拿、穴位贴敷、保留灌肠、拔罐刮痧、吐纳导引等中医特色疗法在便秘的治疗过程中发挥了重要作用，取得了满意疗效[13-19]。针刺常用穴为大肠俞、天枢、上巨虚、支沟、足三里[20]。推拿以足阳明胃经和手阳明大肠经穴位为主。穴位贴敷常选穴为神阙、天枢、气海。保留灌肠多采取辨证用药，但必须慎用硝、黄之类。拔罐疗法多沿腹部任脉(避开神阙穴)、脾经、胃经循行部位，行闪罐法，以患者舒适为度。吐纳导引常在晨起便前进行，嘱患者取仰卧位，身体放松，双手叠放于脐下丹田处，注意将意念集中丹田之处，舌尖轻触上腭，唇齿轻闭，以鼻吸气(将气缓慢引致丹田，小腹随吸气自然鼓起，稍作停顿)，以口呼气(唇齿微开以口呼气，将气缓缓呼出)，循环往复十分钟左右。

8 饮食运动勤叮咛

“食贵有节，动当有度”，对便秘患者的饮食及运动情况应当耐心叮嘱。饮食中缺乏蔬菜、粗粮等易患便秘，此类食物中存在着丰富的维生素和膳食纤维，能够促进大便的排泄。因而告知患者适当多食蔬菜、粗粮等，少食辛辣刺激、忌烟忌酒。适度的运动有助于增进胃肠蠕动，调节胃肠气机。老年患者以散步为佳，中青年患者以小跑为妙，微汗出者为度。

9 起居规律是基础

随着现代化进程的加快，“日出而作，日落而息”的生活节奏被打破，晚间休息过于十一点者比比皆是，尤其是年轻同志，休息一般在午夜以后。起居规律的失衡，造成胃肠功能的紊乱。建立合理的起居规律，做到劳逸结合，精神恬淡，对便秘的改善有重要作用[21]。

10 粪菌移植为新招

东晋时期葛洪《肘后备急方》记载，用正常人粪清治疗食物中毒、腹泻、发热并濒临死亡者，“饮粪汁一升，即活。”1958年，美国科罗拉多大学医学院外科医生BEN EISEMAN及其同事，报道了对4名患有严重伪膜性肠炎的患者实施粪便移植的结果[22]。刘巧云等[23]开展了粪菌移植对顽固性功能性便秘患者临床疗效及生活质量影响的研究，结果提示FMT联合聚乙二醇电解质散能安全、有效地改善顽固性功能性便秘患者的相关症状，提高患者的生活质量，为临床治疗顽固性功能性便秘提供了新的治疗方法，值得临床推广。

临床实际当中，便秘的发生较为复杂，远期疗效不甚理想，因此在辨证论治的前提下，以上各种方法互参互用，不可拘泥于一法。同时，要贯穿中西并举诊治便秘的策略，既要重视中医的优越疗法，又要吸收西医的先进手段，努力提高便秘的远期疗效。