宫颈癌围手术期中医证候演变及其影响因素研究 *

陈梅 刘娜 李楠 刘丽秀 朱虹丽

(1.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712046;2.镇安县中医医院,陕西 镇安 711500)

宫颈癌是女性生殖道发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，我国中西部地区特别是陕西秦岭山脉西段是其高发地段[1]。手术治疗是早期宫颈癌首选治疗手段，也是某些晚期宫颈癌不可缺少的有效治疗方式。宫颈癌在中医古代医籍中与“带下病”“癥瘕”“赤带”的描述相似，属中医妇科疑、难、重、急之证，该病临床常见，近年来，宫颈癌发病年轻化趋势明显，以每年2%～3%的速度增长[2-5]。然而纵观目前文献，围手术期的证候研究鲜见，可查阅文献仅16篇，且均为外科、骨科及心脑血管领域[6-8]。追踪近年中医药对宫颈癌手术干预研究，主要见于术后并发症如术后肠梗阻、术后发热、术后潴留囊肿的治疗[9-12]，且多为临床观察或个案报道，尚无一篇从证入手，探求宫颈癌围手术期证候特征的文献。较之西医大量的相关流行病学调查相比，宫颈癌围手术期中医证候的流行病学资料尚属空白。本研究选择这一盲区，分析研究了围手术期证候演变规律及影响因素，力求探明宫颈癌围手术期的中医证候动态演变规律，将证候特征作为宫颈癌围手术期临床研究的基石，最终实现宫颈癌围手术期的中医药干预和融入。

1 对象和方法

1.1研究对象 收集2013年1月—2014年10月陕西中医药大学附属医院治疗的符合纳入标准的宫颈癌手术患者93例作为研究对象，患者年龄最小32岁，最大65岁，平均年龄52.3岁；其中鳞状细胞浸润癌84例，腺癌8例，腺鳞癌1例；其中行筋膜外全子宫切除术16例，行改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术29例，行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术48例。

1.2病例纳排标准

1.2.1纳入标准[13]①经宫颈活组织检查确诊为宫颈癌患者；②宫颈癌临床分期为ⅠA-ⅡA期；③接受手术治疗患者；④同意配合填写完整调查问卷者；⑤调查访视期内未行放射或化学治疗。

1.2.2排除标准 ①妊娠期或哺乳期妇女；②合并有心、肝、肾和造血系统等严重疾病、精神病患者；③不愿意配合调查问卷，影响临床资料收集及判断者。

1.3研究方法

1.3.1设计临床调查表 采集调查对象的一般资料、妇科检查资料，参照《中医证候量化诊断》《中医诊断实验分析学》《中医妇科学》及《中医临床诊断术语症候部分》，制订出临床调查表。①一般情况：包括姓名、年龄(出生年月)、初婚年龄、婚次、职业、文化程度、社会经济状况、生活方式等。②孕产史以及采取避孕的方式。③妇科病史、家族肿瘤病史及其他病史。④临床表现：以中医“十问歌”为基础，收集患者临床症状。⑤带下情况：阴道分泌物的量、色、质、气味，有无外阴瘙痒、灼热或其他症状。⑥妇科检查：检查外阴有无红肿、宫颈有无糜烂样改变，盆腔有无包块等异常情况。⑦辅助检查：宫颈组织病理检查。

1.3.2填写调查表 通过临床病历资料调查，将所有符合诊断标准和纳入标准的病历中以上各项指标于术前2天、术后第2天、术后第7天各记录一次，详细填写观察表。

1.3.3建立数据库 参照中华中医药学会颁发的《中医妇科常见病诊疗指南》[14]中证候分型标准，将宫颈癌手术前后不同阶段的症状体征信息资料进行单体征分化，调入SPSS 17.0软件包，建立数据库，分别以手术前、后的症状、证候作为变量，所有的症状和体征均进行赋值量化，有症状赋值为1，无症状赋值为0。然后选用系统聚类中的变量聚类法，分别得出宫颈癌术前术后不同阶段病变症状聚类与证候聚类分析结果。

1.3.4统计学方法 采用聚类分析描述证候分布规律，对各证型下的四诊指数指标频数进行描述性分析，计量资料采用方差分析，等级资料采用秩和检验。

2.1术前证候特征、证型分布特点

2.1.1术前中医证候聚类分析与辨证 整理出调查表中患者的所有症状条目，经条理性净化后，删掉频率<5%的、重复的及无临床辨证意义的症状，合并意义相同、相近的症状，归纳出病员病历中的49条高频症状条目，采用SPSS 17.0软件聚类分析，并在此基础上与临床实践相结合，按照相关证型的辨证分型标准进行辨证，归纳出术前五个主要中医证型。结果见表1、图1。

表1 宫颈癌术前聚五类结果

图1 术前聚类分析图表

根据聚类分析结果，参照中医辨证标准，最终得出五个证型，分别为：湿毒蕴结证、湿热下注证、脾虚湿困证、阴虚挟湿证、肾阳亏虚证。

总之,人性关怀护理在艾滋病患者的治疗过程中具有非常关键的作用,医院应该意识到人性关怀护理对艾滋病患者的重要性,认真分析目前艾滋病护理工作中存在的问题,并且对症下药,采取有效的措施,通过治理前实施人性关怀护理、治疗过程中的人性关怀护理、利用社会支持系统更好的实施人性关怀护理以及为艾滋病患者建立监测和随访记录,解决其中存在的问题,优化艾滋病患者的人性关怀护理工作,从而鼓励和支持艾滋病患者以积极乐观的愉悦心情更好的接受治疗。

2.1.2术前证型分布比例 对93例宫颈癌患者进行辨证分型，并对辨证结果进行分析。根据频数分析得出术前五个主要证型比例见表2。

从表2可以看出，宫颈癌术前中医证型分布具有一定的规律性，其中证型以湿毒蕴结证和湿热下注证居多，其次是虚实夹杂的脾虚湿困证、阴虚挟湿证，而肾阳亏虚证最少。

表2 术前五个主要证型比例表

2.2术后第2天、第7天证候特征、证型分布特点

2.2.1术后中医证候聚类分析与辨证 根据调查表整理出32条高频症状条目，采用SPSS 17.0软件聚类分析，并在此基础上与临床实践相结合，按照相关证型的辨证分型标准进行辨证，归纳出术后四个主要中医证型。结果见图2、表3、图3。

图2 术后第2天聚类分析图表

表3 宫颈癌术后聚四类结果

图3 术后第7天聚类分析图表

参照中医辨证标准，根据频数分析得出：术后共四个证型，分别是气虚血瘀证、湿瘀互结证、气阴两虚证、脾肾两虚证。

2.2.2术后第2天、术后第7天证型分布比例 见表4。

由表4看出，术后第2天气虚血瘀证所占比例最高，为41.9%；术后第7天脾肾两虚证共42例，占45.1%。

表4 术后4个主要证型比例表

2.3.1术前与术后第2天证型虚实演变 手术前与术后第2天证型虚实演变情况见表5，表明术前与术后第2天证型虚实演变存在明显差异，具有统计学意义(P<0.05)。术前多实证，其次为虚实夹杂证；术后第2天多虚实夹杂证，其次为虚证。

表5 术前与术后第2天证型虚实演变(n)

2.3.2术后第2天、术后第7天证型虚实演变 术后第2天与术后第7天证型虚实演变情况见表6，表明术后第2天与术后第7天证型虚实演变存在明显差异，具有统计学意义(P<0.05)。术后第2天多虚实夹杂证，其次为虚证；术后第7天多虚证，其次为虚实夹杂证。

表6 术后第2天、第7天证型虚实演变(n)

2.3.3术后第2天证型在术后第7天证型的变化

术后第2天证型与术后第7天证型的变化比较见表7，显示术后第2天证型与术后第7天证型存在差异性,有统计学意义(P<0.05)。术后第7天转化为脾肾两虚的患者占比例最高(占45.2%)，术后第2天辨证为气虚血瘀的病人转化为脾肾两虚的比例较大(占48.7%)。

表7 术后第2天证型与术后第7天证型分布构成[n(%)]

2.4术后中医证型相关影响因素的分析

2.4.1年龄与术后第2天中医证型分布关系 宫颈癌术后第2天中医各证型与年龄的关系见表8，表明不同年龄患者中，湿瘀互结证和气阴两虚证的发生率有极显著差异(P<0.01)，气虚血瘀证和脾肾两虚证的发生率无显著差异(P>0.05)。气阴两虚证和脾肾两虚证的发生率均随年龄增加而增加。

表8 不同年龄术后第2天中医证型的发生率比较[n(%)]

2.4.2手术方式与术后第2天中医证型的关系 宫颈癌术后第2天中医各证型与手术方式的关系见表9，表明从筋膜外全子宫切除术到改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，再到广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，气虚血瘀证和湿瘀互结证的发生率逐渐上升，脾肾两虚证的发生率逐渐下降，气阴两虚证以改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术所占比例最高。在不同手术方式中，气虚血瘀证和气阴两虚证的发生率有显著性差异(P<0.01)，湿瘀互结证和脾肾两虚证的发生率无显著性差异(P>0.05)。

表9 不同手术方式术后第2天中医证型发生率比较[n(%)]

3 讨论

辨证论治是中医临床诊疗的特色，证候是中医研究的核心内容，也是研究难点。疾病的过程是动态变化的，反映疾病阶段本质的证候特征也就必然存在连续性发展和动态变化。如何客观地把握证候的动态变化规律并对证用药，一直是中医药研究的热点。

围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5～7天至术后7～12天[15]。术前术后多因素干预，如术前禁饮禁食、术中麻醉、手术创伤、术后绝对卧床、抗生素使用、液体疗法等环节对患者气血运行、脾胃功能均存在不同程度的影响，从而使围手术期证候特征呈现复杂性特点。

国家重点基础研究发展计划(973计划)对中风病的证候动态变化研究是目前做得比较详细的项目[16-20]，该研究进行了大样本流行病学调查，系统地研究了中风病发病的急性期、迁延期、恢复期的证候特点，采用了多种统计分析方法如频数分析、因子分析、聚类分析等，总结了发病不同阶段证候要素的分布特点及随着时间的推移证候要素及组合的动态变化，所得出的结论具有说服力，为我们研究其他疾病提供了较好的思路与方法。

中药有手段多样、毒副作用小、使用方便等优点。中药汤剂是在突出中医辨证这一特色基础上辨证用药，临证施治，均取得了一些疗效[21]。近年来众多研究表明，中药对于促进宫颈癌细胞凋亡，减少化放疗的副作用有较好的效果[22]。越来越多的学者主张围手术期采用中医药进行治疗，以促进术后康复[23]。因此吴咸中院士提出：“围手术期的中西医结合研究大有可为。”但是，目前中医药干预围手术期的研究仍然缺乏统一的标准，对宫颈癌围手术期中医证候的研究更加缺乏，围手术期中医证候特征的流行病学资料尚属空白，导致中医药的优势未能彻底发挥。我们选择这一盲区，并力求探明宫颈癌围手术期的中医证候动态演变规律，将证候特征作为宫颈癌围手术期临床研究的基石，实现宫颈癌围手术期的中医药干预和中医药融入。

本研究结果表明宫颈癌术前中医证型可分为湿毒蕴结证、湿热下注证、脾虚湿困证、阴虚挟湿证、肾阳亏虚证五种类型。术前中医证型分布具有一定的规律性，以湿毒蕴结证和湿热下注证居多，其次是虚实夹杂的脾虚湿困证、阴虚挟湿证，肾阳亏虚证最少。

宫颈癌术后常见中医证型气虚血瘀证、湿瘀互结证、气阴两虚证、脾肾两虚证四种类型。术后第2天中医证型以气虚血瘀证为主，术后第7天中医证型以脾肾两虚证为主。术前到术后中医证型变化总体是由实证逐渐走向虚证,由术前的湿、热、瘀等标实之证走向术后的脾肾两虚、气阴两虚证。

不同年龄患者中，气阴两虚证和脾肾两虚证的发生率均随年龄增加而增加，气虚血瘀证和湿瘀互结证最常见于32～41岁年龄段。不同手术方式中，气虚血瘀证和湿瘀互结证的发生率逐渐上升，脾肾两虚证的发生率逐渐下降，气阴两虚证以改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术所占比例最高。

综上所述,宫颈癌围手术期证候演变具有术前到术后由实证逐渐走向虚证,由术前的湿、热、瘀等标实之证走向术后的脾肾两虚、气阴两虚证的特点。年龄及手术方式是影响宫颈癌围手术期证型的重要因素。基于不同阶段的证候特征以证立法，以法组方，实现动态的中医医药融入是课题组进一步探索和研究的方向。