崔向宁教授从心肝肾论治围绝经期失眠 *

方旭琴 林虹辰 曲艺 蒋之林 崔向宁

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

围绝经期是女性从卵巢功能开始衰退至绝经后1年，由于卵巢功能减退,性激素分泌降低,妇女会出现月经紊乱、潮热多汗、失眠健忘、焦虑抑郁等生理和心理症状[1]。据世界卫生组织统计，女性于45～55岁时经历该时期，我国目前约有1.6亿围绝经期妇女，居世界首位，并且发病率呈现上升趋势[2-3]。在一项全国的调查中发现，有超过70%的围绝经期女性会出现神经精神症状，其中最常见的一项就是失眠[4]，严重影响女性的生活质量[5]，长期失眠会导致神经、内分泌，免疫等多系统失调而导致多种疾病的发生[6]，大规模的人群调查已发现失眠和逐渐增高的心梗的危险因素相关[7-8]，加之围绝经期女性的激素水平下降，失去了对心血管的保护作用[9]，心脑血管疾病发病率明显增加。目前对围绝经期失眠治疗时以激素替代，配合镇静安眠类药物[10]。但研究发现长期使用激素替代疗法会使乳腺癌、子宫内膜癌、肺栓塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病、中风等疾病的发病率显著上升[11]，并且患者对此类药物依从性差。因此，积极探讨围绝经期失眠的中医治疗，对于改善生活质量，预防心脑血管疾病具有重要意义。导师崔向宁教授遵循“整体出发、辨证论治”的原则，同时根据围绝经期女性病因病机特点，提出从心肝肾论治的观点，临床疗效显著，现总结如下。

1 对病因病机的认识

失眠属于中医“不寐”范畴。《类证治裁·不寐》[12]云：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也。”病机总属阳不入阴，阴阳失交。围绝经期失眠属于其中的一部分，既有与一般性失眠的相似之处，也有其独特之处。一般性失眠常见的病因病机包括五脏功能紊乱、营卫不和、邪气致病、体质因素[13]，而围绝经期女性此时处于肾精亏虚、天癸渐竭的状态，因此导师崔教授认为肾虚是其发病之本，临床以肾阴虚多见。肾和肝、肝和心同为母子相生关系，互为影响，肾主水，肝主调畅气机，当二脏功能障碍时会导致气血水液代谢紊乱，产生痰湿、瘀血等病理产物。因此，围绝经期失眠与心、肝、肾三脏关系极为密切，故其基本病机特点是本虚标实，肾之阴阳亏虚，平衡失调是本,肝气郁结，心火亢盛、痰瘀为标。

1.1病本在肾 肾藏精，主生长发育和生殖。《素问·上古天真论》[14]曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”绝经之年，肾中精气亏虚，天癸渐竭，生殖机能逐渐丧失，此乃女性衰老正常生理变化，但由于肾精气的衰微，导致肾-天癸-冲任-胞宫轴失调，机体阴阳气血调和状态亦被破坏，因此绝经前后极易出现一系列病理变化。基于此，崔教授认为肾虚乃围绝经期失眠发病之根本。肾精亏虚、肾气不足，从而影响肾阴、肾阳的化生，导致肾的阴阳平衡失调。肾阴肾阳为五脏阴阳之根本，肾阴亏虚，一身之阴气皆虚，阴虚不能纳阳，阳不入于阴而不寐；肾阳虚衰,闭藏功能下降，真阳不能潜藏于肾宫，浮越于外，使得阴阳不交，导致不寐[15]。

1.2涉及心肝

1.2.1肝血不足，虚热内扰 《灵枢·本神》[16]说：“肝藏血，血舍魂。”肝血充足则魂有所舍而不妄行游离，若肝血不足，血不养魂，则魂不守舍，而见失眠。肾藏精，肝肾乙癸同源，精血互生互化，围绝经期女性肾精亏虚，无以化血，加之经历经、带、胎、产数伤于血，且女性善思虑，暗耗精血，皆可致肝血不足，虚热内扰，魂失所养而失眠。

1.2.2肝肾阴虚，肝阳上亢 肝为刚脏，体阴而用阳。围绝经期女性，肾精亏虚，精血同源，肾在五行属水，肝在五行属木，肾水亏虚无以涵养肝木，肝失所养而致肝阳上亢，扰动心神而失眠多梦，急躁易怒。

1.2.3肾阴亏虚，肝郁化火 肝主疏泄，调畅情志。在《刘渡舟医论医话100则》[17]中刘老指出：“妇人善怀而肝气常郁，气有余便是火，……则神魂不安，则失眠少寐证油然而生。”妇人最易受情志所伤，七情所伤最易导致肝之病变，故有女子以肝为先天之说。围绝经女性肾精亏虚，肝失所养，同时面临多种社会角色、家庭环境变化，易出现情志不畅，导致肝气郁滞，气郁日久化火，火扰心神而不寐。

1.2.4肾阴亏虚，心火亢盛 心藏神，心为五脏六腑之大主。明代张介宾《景岳全书·不寐》[18]曰:“……盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐,神不安则不寐。”当其他脏腑病变时容易影响心神，从而导致失眠。心与肾在生理上联系紧密,五行中心为火脏，肾为水脏，心火下降于肾，而肾水上济于心，水火相济，阴阳平衡,才能维持机体正常的生理机能。《清代名医医案精华》[19]陈良夫医案说：“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣”。围绝经期肾精亏虚，肾水不足不能上养心阴，而致心火偏亢不能下交肾水，水火不济而不寐。

1.3兼夹痰、瘀 围绝经期女性由于“肾气衰，天癸竭”，机体阴阳平衡失调，导致气血津液的运行异常。肾阳虚则津液无力蒸腾气化而停蓄为痰饮，阳虚则寒，寒凝则血瘀；加之围绝经期女性情志不畅，肝失疏泄,气机失调，气滞则血瘀，气郁日久化热，炼液为痰，而痰瘀又阻遏气血津液运行，如此恶性循环，扰动心神而致失眠。

2 辨证论治特色

2.1滋补肾阴，降火安神 针对肾阴不足，虚火上扰之失眠，临证见失眠多梦，头面部阵发性烘热汗出，五心烦热，腰膝酸软，或皮肤瘙痒，口干便结，尿少色黄，舌红少苔，脉细数。常用知柏地黄汤加减滋阴降火。实火一清便退，虚火愈清愈起，须滋阴以降火。滋阴则虚热去，临证导师善用龟板、鳖甲、阿胶等血肉有情之品，填补精髓，滋阴潜阳。在围绝经期过程中，阴虚则阳盛，阳盛则热，故阴虚常伴有不同程度的内热，病程日久，或久病失治误治，或复五志过极，内热之象更加明显，因此又须结合降火，因为在火旺之时降火是最有效的保阴和养阴，临证常配合百合地黄汤、百合知母汤等具有滋阴降火双重功效的药物。

2.2温补肾阳，潜镇安神 用于肾阳不足，虚阳上浮，扰动心神之失眠，临床证见入睡困难,寐后易醒,醒后难再入睡,口干,心烦急躁,畏风,易汗出,双下肢发凉、乏力,无水肿,夜尿频,舌淡红,苔少,脉沉弦细。方用用潜阳封髓丹合桂枝加龙骨牡蛎汤加减，潜阳封髓丹由潜阳丹与封髓丹组成，潜阳丹源于郑钦安《医理真传》，由附子、砂仁、龟板、炙甘草组成，有纳气归肾、引火归元之功。封髓丹出自《医宗金鉴》，亦载于《医学发明》《奇效良方》等典籍，由砂仁、黄柏、炙甘草组成。方中附子壮补真阳;黄柏泻相火而清诸热，入脾肾而调水火之枢机；砂仁可纳五脏之气而归肾，宣中宫之阴邪；龟板滋阴，可通阴助阳；甘草补中而调阴阳；全方合伍能清上温下，助阳生津，引火归元，纳气归肾[20]。桂枝可启阴气而上交于阳；龙骨、牡蛎其性纯阴,功可重镇安神、抑亢阳而下交于阴，此乃平衡阴阳治本之法。兼夹痰饮者，可加茯苓，半夏、陈皮等化痰；兼有血瘀者加丹参，赤芍以化瘀。

阴阳互根互用，阴损及阳，阳损及阴，日久而致阴阳两虚者，治疗上不宜单纯的滋补肾阴或肾阳，应用温养与苦泻并顾之法，临证常配合二仙汤加减，方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳，补肾精;黄柏、知母泻肾火、滋肾阴;当归温润养血。壮阳与滋阴并举,既补又不温热,使阴阳互生互化,达到调和阴阳之功。

2.3养血安神，清热除烦 用于肝血不足，虚热内扰之失眠，症见虚烦失眠，心悸不安，头晕目眩，咽干口燥，舌红，脉弦细。方用酸枣仁汤加减。方中重用酸枣仁，以其甘酸质润，入心、肝之经，养血补肝，宁心安神。茯苓以助酸枣仁宁心安神之效，知母苦寒质润，滋阴润燥，清热除烦。川芎味辛以发散行气，调肝血而疏肝气。甘草和中缓急，调和诸药。全方辛散与酸收并用，补血与行血结合，具有养血调肝之妙。血虚甚而头目眩晕重者，加当归、白芍等增强养血补肝之功；虚火重而咽干口燥甚者，加麦冬、生地黄以养阴清热；若睡中易惊，加珍珠母、生龙牡镇静安神。

2.4滋补肝肾，平肝潜阳 用于肝肾阴虚，肝阳上亢，虚火旺盛，扰动心神之失眠，症见失眠多梦，头目眩晕，健忘，急躁易怒，舌红少津，脉弦而长。方用建瓴汤加减。方中牛膝引血下行，补益肝肾，代赭石、生龙骨、生牡蛎镇肝潜阳安神，生地黄、白芍、山药滋养阴液，以制阳亢；柏子仁滋养阴血，宁心安神。若兼腰膝酸软、烦热、精神萎靡等症时，加熟地、山萸肉等；若兼面红目赤，口苦便秘等症时加龙胆草、丹皮、生大黄等。

2.5滋补肾阴，清肝泻火 用于肾阴亏虚，肝郁化火之失眠，症见失眠多梦，心烦易怒、烘热汗出，情绪异常，腰膝酸软、抑郁寡欢，神疲乏力，乳房胀痛，少腹胀痛，头晕耳鸣健忘，咽干口燥,舌红少苔,脉虚弦或细软。方用滋水清肝饮加减。此方由六味地黄汤合丹栀逍遥散药加减而成，熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻滋养肝肾阴精，柴胡、当归、白芍养血疏肝，栀子、牡丹皮清肝泻火除烦，酸枣仁养血补肝，宁心安神。兼有无故悲伤哭泣，伴见乏力、肢软、汗出者，方用甘麦大枣汤养心除烦。若因肝郁气滞导致瘀血内停者，证见彻夜不寐，多梦，临证常加用桃仁、红花、赤芍等活血化瘀；气郁化火，灼津成痰，痰火扰乱心神，而致失眠者，临证常加黄连、枳实、陈皮、半夏、竹茹等。

2.6滋阴降火，交通心肾 用于肾阴亏虚，心火亢盛，心肾不交之失眠，症见心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。方用黄连阿胶汤加减。方中芩连苦寒以泻心火，鸡子黄、阿胶血肉有情之品以滋肾水；芍药与芩、连相配，酸苦涌泄以泻火，与鸡子黄、阿胶相配,酸甘以养阴,同时还能敛热安神以和阴阳。但在临床运用本方时，一定要注意煎服方法：一是阿胶烊化后兑入汤药中；二是鸡子黄不可与药同煎,应当等待去滓稍凉时纳入汤中，搅令相得服之。若心烦，失眠，心悸甚则怔忡，可合用交泰丸；若小便赤热，咽喉肿痛，口舌生疮，可合用导赤散。

3 病案举例

王某，女，50岁，绝经1年，2019年6月1日初诊。主诉：睡眠障碍1年余。1年前无明显诱因出现入睡困难,睡眠时间不足5小时,眠浅易醒,急躁易怒,睡前间断服用艾司唑仑片方能入睡。近期因大怒后失眠加重,刻下症见:入睡困难,睡眠时间不足3小时，早醒,醒后再难入睡，胁肋胀痛,烦躁易怒、口干口苦，喜叹息,五心烦热，时有烘热汗出，头部明显，纳一般，大便日一次，小便可。舌暗红,苔薄黄,脉沉弦。中医诊断：绝经前后诸证；不寐，辩证属肾阴亏虚，肝郁化火证，治以滋补肾阴，清肝泻火。处方：滋水清肝饮加减：熟地15 g，山药15 g，山萸肉15 g，茯苓30 g，泽泻30 g，当归10 g，柴胡10 g，香附10 g，川楝子10 g，延胡索15 g，白芍30 g，栀子6 g，牡丹皮10 g，酸枣仁15 g，合欢皮30 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。中药颗粒剂，14剂，每日1剂，早晚分服，同时对该患者进行心理疏导，嘱其放松心情，适量运动，清淡饮食。

2019年6月15日二诊：患者诉服药后夜间早醒次数较前减少，且醒后容易再睡，口干口苦、胁肋胀满、五心烦热较前减轻，烘热汗出仍然明显，纳可，大便日一次，小便可。在前方基础上去丹皮、栀子、延胡索、川楝子，生龙骨、生牡蛎改为煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，加浮小麦60 g，中药颗粒剂，14剂，每日1剂，早晚分服。

2019年6月29日三诊：患者诉睡眠明显改善，近来入睡时间在30 min内,汗出量及频率较前减少,偶有腰酸,纳可,大便通畅,日一行,小便正常。故在上方基础上加桑寄生15 g，续断15 g，煅龙骨，煅牡蛎改为生用。后随访两周患者睡眠情况良好，诸证缓解。

按语：该患者七七之年，肾精不足，水不涵木，水亏而木旺，加之情志不畅,肝失疏泄，气机郁滞，气郁化火，火扰心神，而致失眠，久之加重肾阴亏虚，形成恶性循环。其本在肾，其标在肝。故在治疗时标本兼顾，熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻滋养肝肾阴精，柴胡、当归、白芍、香附养血疏肝，川楝子、延胡索理气止痛，增强疏肝作用，栀子、牡丹皮清肝泻火除烦，酸枣仁、合欢皮养血补肝，宁心安神。生龙骨、生牡蛎镇心安神,心安神宁,自能入眠。二诊时热象减轻，故去丹皮、栀子等苦寒之品，胁肋胀痛减轻，故去延胡索、川楝子，因其性辛燥，易耗伤肝阴，不可久用。仍有汗出,生龙骨、生牡蛎改为煅制加强收敛固涩之功，浮小麦益气除热止汗。三诊汗出好转,改煅龙骨、煅牡蛎为生用,加桑寄生、续断补肾强腰骨,缓解腰酸等症状。此案中应用了滋补肝肾之阴、清肝解郁泻火兼养血安神的治法，一方面补益肾精，另一方面解郁清热，使阴阳调和，神能守舍，同时给予心理疏导，故夜寐渐安。

4 小结

围绝经期女性处于特殊的生理过渡阶段，在临床诊治中通过患者月经紊乱或绝经史，同时伴有潮热盗汗、情绪急躁等症状，结合舌脉，即可与一般性失眠鉴别。基于其肾精亏虚的病理特征，在治疗时应注重补肾滋阴。这一年龄阶段的患者同时又面临家庭、事业、社会多方面压力，极容易出现情绪波动，诱发或加重失眠，故在药物治疗同时应重视心理疏导，从而达到身心协调，阴平阳秘的状态。