中医药在老年股骨粗隆间骨折快速康复中的应用 *

严嘉祥 陈柯 田可为 马文龙 范克杰

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471000)

股骨粗隆间骨折多由老年人低能量损伤所致。目前统计的我国股骨粗隆间骨折的发病率为3%～4%[1]。由于老年人基础疾病多、体质差，即使手术治疗可以实现早期下地以及早期功能恢复，但股骨粗隆间骨折后3个月患者死亡率约高达15%[2]，骨折后3年死亡率高达28%[3]。加之人口老龄化程度越来越严重[4]，提高老年股骨粗隆间骨折患者的恢复质量是目前迫切需要解决的问题。

快速康复外科(enhanced recovery after su-rgery，ERAS)理念是1997年丹麦医生Henrik Kehlet提出的。其理念的核心主要是采用有循证医学证据的一系列围手术期处理优化措施来减少对患者生理及心理的应激创伤，从而达到快速康复的目的[5]。有文献表明[6-9]，快速康复理念在骨科的运用可以使患者更早的恢复、获得更好的临床效果同时也能减少病人的支出、融洽医患关系。然而现在对于快速康复理念的落实大多照搬西方医疗经验，并没有一套更合适于中国人以及中国医疗体系的方案。近年来，有大量关于老年股骨粗隆间骨折围手术期中医促进康复方面的论文可以被检索，说明中医药已经在老年股骨粗隆间骨折围手术期累积了十分丰富的临床实践经验。笔者认为将中医药运用于老年股骨粗隆间骨折快速康复之中，既可以发挥传统医学的优势，为快速康复理念注入新思路、新方法，又可以为中医药拓展应用空间、规范应用方法，同时还可以促进老年人股骨粗隆间骨折的功能恢复。遂本文旨在对中医药在老年股骨粗隆间骨折快速康复的应用方面进行综述。

1 医患沟通与中医情志疾病的内外联系

面临手术的病人都有着不同程度的恐惧和焦虑，快速康复理念指导我们重视医患沟通。通过术前告知病人手术方式、患者术前需要做的准备以及对疾病预期的结局等内容以减少病人对疾病的恐惧，增加战胜疾病的信心。有研究报道[10]加强沟通可以有效减轻患者的心理负担，从而缩短患者住院时间，有利于患者早日康复。病人对恐惧以及焦虑情绪在中医学中属于“情志疾病”的范畴[11]。中医学认为，病人由于骨断筋伤而致血瘀气滞。同时七情损伤、情志不畅则会加重病人气滞，对于骨折愈合以及机体功能都有较大的负面影响。通过重视与病人的沟通，采用“以情胜情”的方法，缓解病人的负面情绪，可以帮助恢复气机从而推动气机平衡。“气为血之母”，气机平衡则血行通条，从而可以帮助骨折愈合。戚霞[12]认为中医情志护理可以减轻老年股骨粗隆间骨折病人的负面情绪，改善心理状态，提高生活质量。与此同时，中医的针刺疗法在治疗术前焦虑方面均有非常重要的地位，具有价格低廉，疗效显著的特点，同时还有改善患者免疫力以及保护重要脏器的作用[13-14]。

2 中医正骨手法帮助实现手术微创操作

对于老年股骨粗隆间骨折的病人采取手术治疗已经成为了共识。EARS理念指导我们手术时贯彻微创操作的理念。近年来股骨近端防旋髓内钉内固定术成为了治疗股骨粗隆间骨折的主要方法，其创伤小、手术时间短、恢复快以及生物性能佳等优点慢慢被临床医生接受，也符合快速康复理念。但由于髋部属于核心肌群，周围肌肉组织丰厚，加上基层医院往往不具备牵引床等设施。很多时候都迫于无法取得满意的复位效果而扩大切口。中医手法正骨的运用可以使粗隆间骨折手术治疗取得更好的恢复效果。中医正骨的发展过程中总结推演的“拔伸牵拉、推挤提按、折顶对按、嵌入缓解、回旋拨槎、摇摆推顶、倒程逆施、旋撬复位[15]”手法，配合常见的骨科手术器械能帮助折端良好对位，取得良好复位质量。有文献报道[16-17]将中医正骨手法结合PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折有缩短手术时间、减少出血量以及能取得更好的髋关节功能等优点。

3 中医药对于加速骨折康复的作用

快速康复理念旨在加速病人的康复。中医药对于加速骨折愈合方面有着独特的见解。中医理论体系认为骨折应该分三期辨治，即初期(伤后1～2周)，中期(伤后3～4周)，后期(伤后一个月以后)。这符合中医理论中辨证论治的基本特点。其中初期宜攻，以祛瘀活血为主要治则，代表方桃红四物汤、化瘀接骨方。中期宜和，以接骨续筋为主要治则，代表方为续骨活血汤。后期宜补，以补益肝肾为主要治则，代表方补肾壮筋汤。汪洋[18]认为化瘀接骨方具有化瘀活血、明显促进骨折愈合、兼有续筋接骨及补益气血的功效，适合骨折早中期使用。谢宝辉认为续骨活血汤可以有效促进蛋白质合成及代谢，改善骨细胞的增生以及骨钙离子的释放，帮助骨质的修复与生长。肖署阳[19]等认为粗隆间骨折术后给予补肾壮筋汤口服可以提高髋关节功能评分、骨折愈合率、缩短骨折愈合时间。说明根据中医药理念辨证论治可以缩短老年股骨粗隆间骨折愈合的时间，改善关节功能，值得临床推广。

4 中医药为术后抗凝提供新思路

下肢深静脉血栓形成是老年粗隆间骨折术后常见并发症之一，严重者出现血栓脱落导致可继发致死的肺血栓栓塞症(PTE)[20]。关于骨科大手术VTE预防后的流行病学统计结果表明：我国DVT发生率为2.4%～6.4%[21]。临床上常用的抗凝方式无非皮下注射低分子肝素钙、磺达肝癸钠与口服利伐沙班，注射用药物具有增加皮下血肿的风险，口服药也存在价格昂贵等缺点。但是中医药对于下肢深静脉血栓的防治却体会不同。下肢深静脉血栓在中医上属于“股肿”“脉痹”范畴。其病机主要归纳为气滞血瘀、脉络雍滞。因此中医药以活血化瘀通脉、清营凉血、益气温补等治疗原则，中药治疗具有多靶点协同作用的特点且不增加出血风险、价格低廉，避免注射，对于下肢深静脉血栓的预防取得了较好的成果。罗来兵[22]认为桃红四物汤中红花、桃仁有良好的活血化瘀功效、川芎可以活血行气调畅气血。给股骨粗隆间骨折病人服用桃红四物汤可以显著改善血液流变学以及预防下肢深静脉血栓形成有较高应用价值，一项Meta分析[23]研究纳入中医药防治下肢DVT形成的18篇文献共1617例患者，结果认为中医药防治的效果比单纯现代医学防治更好。

5 中医药帮助提高多模式镇痛效果

疼痛是人体五大生命体征之一[24]。骨折、手术的创伤造成的疼痛如果得不到及时有效的控制则会引起患者术后应激、早期活动困难、睡眠不足等不良反应[25]。多模式镇痛由于多种不同机制的镇痛药物联合应用，可以取得更好的镇痛效果，是ERAS所推荐的镇痛方式。中医学对疼痛的认识历史悠久，认为骨折以及术后所致疼痛为“不通则痛”，治则以活血行气止痛为要。马翠芹[26]研究发现止痛通腑饮中白芍柔肝止痛、木香行气止痛、番泻叶泻下止痛。诸药合用可以降低髋部骨折术后病人患者的疼痛程度，有利于骨折的早日康复。除了口服中药以外，中医药还有针灸、推拿、艾灸、穴位贴敷等疗法，其中穴位贴敷治疗药物经皮肤直接吸收至毛细血管、进入循环系统，这样可以避免药物在肠道吸收的“首过效应”，提高了药物的利用度[27]。有研究报道[28]穴位贴敷疗法对骨关节疾病有明显的镇痛效果。沈思思[29]认为口服中药、耳穴压豆、中频穴位理疗的中医多模式镇痛方式可以使老年髋部骨折患者取得良好的镇痛效果，说明中医疼痛干预的多模式镇痛能对老年髋部骨折围手术期的急性疼痛有良好效果。

6 中医药在粗隆间骨折术后胃肠道恢复方面的应用

传统的术前准备要求患者在手术前长时间禁食以防止术中误吸，但是禁食可以导致脱水和胰岛素抵抗，引起术后机体处于分解代谢状态，从而对病人的恢复产生不利影响[30]。快速康复理念对于胃肠道支持方面的落实主要包括两大方面，即在循证医学的基础上缩短术前禁食水的时间以及术后的早期进食以恢复营养，同时指出对于非胃肠道手术的患者，不必等患者术后排气后即可给予进食。但是由于老年人自身机体功能欠佳，骨折长期卧床加之手术的创伤以及麻醉的影响，多出现腹胀、便秘等并发症。如果不给予针对措施而盲目过早给予进食，则无疑会增加胃肠道并发症的发生概率。中医药理念指导我们可以通过针灸对相应穴位进行刺激，来促进胃肠道功能的恢复。柯美珍[31]将41例耳穴埋豆+腹部按摩治疗组和40例常规治疗组作比较。结果发现试验组在干预后3天以上有效排便率明显高于对照组。从而得出耳穴压豆联合腹部按摩为安全经济、简单有效的缓解患者便秘情况的方案；黄琨[32]认为大黄芒硝有泻下攻积、泻热通便功效；神阙穴是任脉要穴，周围血液循环丰富，通过对比研究发现术后神阙穴贴敷可以有效促进老年股骨粗隆间骨折病人PFNA术后胃肠功能恢复，减少便秘等并发症的发生。

7 中医药缓解术后谵妄功能

谵妄属于老年股骨粗隆间骨折术后常见并发症，发生率高达44%[33]。ERAS理念指导我们重视并发症的发生，因此也应该对谵妄给予重视以及预防。谵妄的发生通常与应激、创伤、疼痛、贫血、低蛋白血症、低氧血症等多种因素有关[34-37]。临床上对于粗隆间骨折术后谵妄的病人药物治疗主要为抗精神病药，但是会增加心源性猝死的概率，还有可能引起锥体外系疾病症状等[38]。中医理论将谵妄归属于“癫狂”范畴，并认为老年人原本气血亏虚加之骨折手术之后气滞血瘀、情志过极，心神失养[39]。可以给予滋阴潜阳，活血理气药物针对治疗。王正[33]对比常规治疗组和口服中药组发现使用桃红四物汤可以有效降低股骨粗隆间骨折术后谵妄发生程度和持续时间，值得在临床推广。

8 小结

综上所述，中医药在手术技术、骨折的愈合以及各种围手术期并发症的处理方面均起着举足轻重的作用。截至到2016年，快速康复外科在我国也有十余年的应用经验[40]，并且卫生部已经下发了1010种疾病的临床路径。因此将快速康复理念与传统中医药贯彻落实，不仅可以中西医各尽长处，使粗隆间骨折的治疗发展更进一步，而且有助于建设符合中国特色的老年髋部骨折临床路径。