中药干预肝癌及其疼痛的分子机制研究进展 *

宋娜 吴施国 谢星星 邱祥玉 汤小虎,2

(1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021)

原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC)，简称肝癌，通常发生在肝细胞或肝内胆管上皮细胞，是我国常见的恶性肿瘤之一。其典型症状和体征通常出现在中晚期，主要有胁痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状[1]，而肝癌伴随的癌性疼痛一方面是由于肝癌细胞的浸润容易导致肝脏包膜被牵拉致痛，且随着癌症的进一步发展，肝脏邻近的血管、周边神经、淋巴管、软组织等相继被肝癌细胞侵犯、压迫或刺激，从而加重疼痛；另一方面是因为在肝癌肿瘤恶化扩散发展的过程中产生的一系列化学致痛物质，包括肿瘤自身的代谢或坏死组织分解的产物等会不断刺激痛觉感受器，从而导致疼痛产生并进一步加重[2]。在2018年出版的《癌症疼痛诊疗规范》中[3]显示，患者初诊时期的癌痛发生率大约为25%，晚期高达60%～80%，且其中有1/3的患者为重度疼痛。尤其对于中晚期的肝癌患者而言,疼痛不仅影响其生存质量，也直接影响肿瘤的治疗效果，机体免疫力也会在严重疼痛的状态中逐步降低，加重肿瘤的增殖和转移。

目前通常采用WHO推荐的“三阶梯药物止痛法”方案，虽然一定程度上可以缓解疼痛，但是长期使用镇痛剂所带来的不良反应较大，因此在应用过程中也会受到不同程度的制约[4]。在最新的《原发性肝癌诊疗规范(2019版)》[5]中指出了中医药在防治肿瘤疾病方面具有公认的良好疗效和提高生活质量的优势，已成为肝癌治疗的重要手段之一。研究显示，很多中药副作用较小，具有多种途径、多方效应、多个靶点的综合抗肿瘤的功效，不容易使患者产生耐受性、依赖性，还可以提高机体免疫力[6]。中医治病强调并重视整体观念，遵循“辨证论治”的治疗原则，利用药物之间相互配伍炮制的增效减毒关系，能较明显地改善患者临床症状和生存质量并延长其生存时间[7][8]。鉴此，笔者就近年来部分中药抗肝癌及其疼痛的分子机制研究进展综述如下。

1 肝癌癌痛的中医病因病机

在中医学中，肝癌一般属于“癥瘕”“胁痛”“黄疸”“肝积”“肥气”“鼓胀”等范畴。《灵枢·百病始生篇》曰：“积之始生，得寒乃生,厥乃成积”[9]，提示寒邪容易致积。《难经·五十五难》云：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。”“积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部……”[10]，明确指出了肝癌的患病部位及特征，也阐释了癌痛与原发部位的相应关系。《诸病源候论》曰：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛，邪走心下[11]”，亦强调了肝癌的脉象及疼痛位置范围。《景岳全书》说：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病[12]”，表明身体虚弱的人更容易患此病。而疼痛在中医古文献中亦有记载，《证治要诀》言：“痞塞不通，背痛心痛。”《血证论》言：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵气之往来，故滞碍而痛。”《素问·举痛论》云：“脉泣则血虚，血虚则痛。”《圣济总录》又云：“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。”这些经典论述对疼痛的原因均作出了一定分析，由此可见疼痛分虚实，而肝癌疼痛与痰浊血瘀的癌毒，阳气不足、寒凝瘀滞，气机不畅，血行受阻从而引发的不通则痛有关。且在癌病初期，癌痛在邪盛而正虚不甚时，以寒凝、气滞、血瘀、湿阻、痰凝、热毒等实证表现为主；中晚期由于癌肿耗伤人体正气，气血不能正常输布于身体四处，以致脏腑经脉失养，气血阴阳亏虚，脏腑功能衰败，主要以正虚为主，“不荣则痛。”[13]由于引起肝癌及其导致疼痛的病因病机比较复杂，目前在辨证分型方面，肝癌在中医范畴里没有一个比较公认的标准，因此大部分医者依旧会根据自己的临床经验对肝癌进行辨证分型和组方用药，但基本离不开气滞血瘀、湿热蕴结、寒凝痰阻、气血亏虚、脾肾亏虚等类型。

2 中药抗肝癌及其疼痛的分子机制研究

2.1活血化瘀药 王景春等[14]的实验研究发现，当川芎多糖的药物剂量在62.5～1000 μg/mL的范围内时，人肝癌HepG2细胞能够比较明显地被抑制，结果表明在体外环境下，川芎多糖能够抑制人源性肿瘤细胞的生长。生物碱类在延胡索中主要起到镇痛的作用，其他成分如延胡索乙素又有一定的保肝作用。在抑制急性炎症和缓解神经性疼痛方面，延胡索提取物能够充分发挥作用，并且呈现出比较明显的多巴胺受体拮抗剂的特性[15]。张元元等[16]通过网络药理学的研究发现，郁金在治疗肝癌方面可以通过关键靶点产生相关作用，其中有7个关键靶点节点分别是MAPK1、MAPK3、AKT1、JUN、RE-LA、BCL2、CASP8。周宁等[17]实验研究表明，姜黄素能够通过抑制Notch1信号通路降低肝癌细胞的增殖，诱导肝癌细胞的凋亡，降低炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6的表达，从而发挥其抗肝癌的作用。唐渊[18]等研究表明，莪术醇能通过抑制COX-2和VEGF的基因表达从而产生诱导肝癌细胞HepG2凋亡的作用。王春宇等[19]通过实验研究发现活血化瘀方能够通过抑制PD-1的表达抑制肝癌转移，且活血化瘀方组的CD31-MVD值显著低于模型组，同时升高了CD4+T/CD8+T比值，上调了CD4+T，下调了CD8+T的表达，提示全方还可以通过抑制血管生成，提高机体的抗肿瘤免疫反应，抑制肿瘤的生长和转移。活血化瘀药能减轻相关炎症反应，改善血液循环和机体的代谢功能并调节机体免疫[20]，这对于中医药抗肝癌在临床的发展也能起到一定的积极作用。

2.2温里药 温里药一般具有不同程度的镇静、镇痛、抗缺氧等作用[20]。现代医学表明生附子具有消炎、镇静、镇痛、抗凝血、抗休克的作用，遵循使用规范且长期应用能够有效提高机体免疫力和增加抗肿瘤的作用。林玉坤等[21]通过实验研究，结果显示，与模型组相比，生附子水煎液治疗组小鼠的肿瘤组织重量较轻，组间比较有显著的统计学意义(P<0.05)，表明生附子能够在一定程度上抑制肝癌组织的生长。干姜的多种活性成分具有抗炎、抗氧化、抗癌及免疫调节作用[22]，其主要挥发油6-姜酚可通过Bax/bcl2、p38/MAKP、TNF-α等途径产生抗肿瘤及其转移的作用[23]。马晓茜等[24]通过大、小鼠的相关实验研究干姜水提物的解热与镇痛活性，结果表明干姜的水提物具有明显的解热、镇痛作用。Hu等[25]发现在小鼠肝细胞癌细胞中，吴茱萸碱能通过上调Wnt/β-catenin信号通路中含有WW结构域的WWOX的表达以抑制肿瘤细胞的增殖。Shi等[26]发现在小鼠肝癌异种移植模型和人肝细胞癌中，VEGF-A诱导的血管生成会受到吴茱萸碱通过下调β-catenin的表达起作用，且在转录水平上降低VEGF-A水平，结果说明吴茱萸碱可通过阻断肿瘤血管的生成，起到抑制肿瘤发生的作用。腾光寿等[27]对小鼠进行了耳廓肿胀抗炎和扭体反应镇痛试验的研究，结果认为小茴香挥发油能够起到一定的抗炎和镇痛作用。盛凤等[28]运用四逆汤对肝母细胞瘤细胞(HepG2)的生物学行为进行实验研究，发现四逆汤组与对照组比较，HepG2细胞的增殖率较低，细胞迁移的距离较短，向Transwell下室迁移的细胞比例低，表明四逆汤能抑制HepG2细胞增殖、迁移及侵袭，并促进其产生凋亡。

2.3清热解毒药 清热解毒药一般具有解热和抗病原微生物的作用，能够增强机体的特异性或非特异性免疫功能，还具有镇静与抗肿瘤等功效[20]。唐纯明等[29]通过研究山慈菇提取物并对其进行不同浓度的实验探究，结果表明山慈菇提取物对肝癌SMMC-7721细胞能够起到一定的抑制其增殖的作用，同时还可以抑制细胞中TNF-α、IL-6的表达和分泌。刘晓卉等[30]对白花蛇舌草和半枝莲及其药对组合的抗肿瘤作用进行了实验研究，其研究结果表明白花蛇舌草和半枝莲都能够显著增加人肝癌Bel7402细胞PKM1表达，还可以明显抑制Bel7402细胞中PKM2的表达，但是单味药在抑制PKM2的表达和升高PKM1的表达方面均不及药对组的作用，说明PKM可能是这两味药协同抑制糖酵解从而起到抗肿瘤的作用，由此能够体现出中药在治疗疾病方面的具有多种途径、多个靶点的作用。母慧娟等[31]对蒲公英粗醇提取物进行实验研究，发现其含药血清能够抑制人肝癌SMMC-7721细胞增殖、黏附及运动。黄芩具有解热保肝的功效，能够抑制HCC生长，其机制包括诱导肝癌细胞的凋亡和分化、干扰细胞间通讯、抑制蛋白质合成、抑制癌细胞迁徙以及逆转肿瘤耐药等方面，具体的机制还需进一步探讨和研究[32]。刘嘉辉等[33]通过网络药理学和分子对接技术研究发现，马齿苋能够通过作用于MAPK1、IGF1、AKT1、HRAS、ALB和GRB2关等键靶点发挥其抗肝癌的作用，且具有多靶点、多通路的潜在作用机制。楚小鸽等[34]运用清热解毒方的实验研究表明，中药低、中、高剂量组均具有抗肿瘤作用，并且存在一定的量效关系，其中中药高剂量组的抗肿瘤作用均优于其他剂量组，其发挥抗肿瘤的作用与机制可能与下调炎性微环境中的趋化因子CXCL1、CXCL2、CXCL3、IL-1β及上调CXCR2的表达有关。

2.4补气药物 补气药能够增强机体的非特异性免疫、细胞免疫及体液免疫功能，具有扶正祛邪、抗氧化与抗肿瘤等作用[20]。郑雪莹等[35]通过实验研究，结果表明人参皂苷Rh2能够显著抑制肝癌细胞的增殖、侵袭与转移，能够诱导肝癌细胞分化和凋亡，降低肝癌细胞耐药性，从而提高机体的整体免疫力，发挥其抗肝癌的作用。徐颖佳等[36]研究表明，肝癌HepG2肿瘤干细胞的增殖能够被黄芪多糖抑制，主要是通过AMPK-mTOR信号通路中促进肿瘤细胞的凋亡而发挥其作用。赵桂芝等[37-38]通过实验研究，结果表明高、中剂量的白术醇提物能够显著降低腹腔注射醋酸引起的小鼠扭体反应次数(P<0.01)，同时还可以明显提升小鼠的热板痛阈值(P<0.01)，表明白术醇提物的镇痛作用较好。邝佩霞等[39]的研究表明，经过异甘草素处理后的肝癌H22细胞通过TUNEL法检测会出现大量细胞凋亡的现象，在这一过程中参与凋亡执行的Caspase-3蛋白的表达也呈显著上升趋势。卢海林等[40]研究表明，补中益气汤能降低肝癌患者血清TNF-α、IL-8的含量，能够改善肝癌患者的不适症状并提高生活质量，其抗肿瘤机制可能与抑制肿瘤细胞生长以及减少全身免疫反应过度有关。

2.5其他药物 卢新兰等[41]通过实验研究，结果表明柴胡皂苷D可诱导人肝癌Hep3B细胞同时发生caspase依赖性凋亡和非caspase依赖性类凋亡。桂枝附子药对能够下调血清中TNF-α、IL-6的表达水平，提升大鼠的痛阈[42]，具有一定的抗炎镇痛作用[43]。贾文艳等[44]发现，鳖甲会对肿瘤干细胞的周期产生一定的影响，能够抑制干细胞增殖，其机制可能与Wnt/β-catenin信号通路被抑制有关。有研究发现鳖甲煎丸能够抑制肝癌的复发和转移，其作用机制可能是与通过调控JAK2/STAT3/TWIST通路并阻断肝癌EMT的发生有关。王淑静等[45]通过实验研究发现，氧化苦参碱作用人肝癌细胞48h之后，细胞数量减少且体积缩小，出现凋亡小体等形态学改变，细胞中己糖激酶(HK)、丙酮酸激酶(PK)、琥珀酸脱氢酶(SDH)活性降低明显，乳酸(LD)含油量降低，结果表明氧化苦参碱能够通过干扰HepG2细胞的能量代谢抑制细胞增殖，从而促进细胞凋亡。曾普华等[46]通过实验研究，结果表明人肝癌HepG2细胞的生长在益气化瘀解毒方的含药血清中出现被抑制的效果，与单味中药相比，全方的抑瘤作用更明显，由此亦可体现中药复方的整体治疗效果更有其特色。

3 讨论

肝癌是临床常见的恶性肿瘤，其伴随的癌性疼痛给患者带来了很多痛苦，这也是现阶段医学界仍需攻克的难关。由于肝癌的发病机制错综复杂及其伴随的疼痛使患者难耐，单纯应用西药或者单靶点药物治疗具有比较明显的局限性,作为目前主要治疗手段之一的中医药凭借其辨证论治的治疗原则、整体观念的独特理论体系，在治疗肝癌及其疼痛方面的综合治疗效果能够得到很大认可，中医中药作为恶性肿瘤综合治疗措施中的一个重要组成部分，在提高患者生存质量、减少复发转移、降低痛阈值、延长患者生存期等方面有着比较独特的优势[1]。不论是中药单体、中药复方或方剂等的运用，中药一方面可使机体的某些不平衡导致的加剧性疼痛趋于平衡，止痛效果持久，效果缓和且副作用小；另一方面中药能与西药配合使用协同止痛，增强疗效，减少西药副作用。但中药种类多样、成分复杂、混合使用，其药理作用也是多个方面、多种途径的，文中涉及的只是部分类别的中药，还有很多中药仍然值得我们去研究，尤其是复方制剂中哪些成分起主要作用以及作用的靶点其具体机制等仍需进一步研究探讨。相信随着科学技术的进步，中药抗肿瘤及其疼痛的分子机制进一步被阐释认证后,能够在中医辨证论治的基础上实现中西医结合的作用靶点以治疗肿瘤，从而增强癌痛的镇痛疗效，减轻患者用药的不良反应和痛苦，提高患者们的生活质量。