基于脾肾两虚论治疗痛风性关节炎用药探讨

周培荣 孙绍裘

1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙 410005

痛风性关节炎是因嘌呤代谢异常，血尿酸含量过高而在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，引起趾、指、踝、腕、膝、肘等部位肿胀疼痛的一种非特异性炎症反应性疾病，易反复发作，严重者可有关节畸形[1]。据统计，近年来我国痛风发病率逐年上升[2-3]，且发病有年轻化趋势[4]。目前用于治疗痛风的西医药物虽可缓解症状，但普遍存在不良反应[5]，而且在病程中常伴随各种并发症及代谢综合征[6-9]，停药后痛风症状易复发。中药治疗痛风相对于单纯西药治疗具有更高的安全性，疗效可靠。有研究证明中医药治疗痛风较单纯西药治疗而言，更能降低患者尿酸、炎症因子的水平，在改善关节功能的同时具有更高的安全性[10-13]。传统中医认为痛风起病内因为脾肾两虚，外因为邪气侵人，基于脾肾两虚论，拟健脾益肾痛风方治疗痛风性关节炎，并附验案两则。

1 病因病机

痛风性关节炎属祖国医学中的“痹症”范畴，痹症可分为热痹、着痹、痛痹、行痹等[14]。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也……其热者，阳气多，阴气少，病气盛，故为痹热。”《诸病源候论》将其称为“历节风”，载：“风冷搏于筋，则不可屈伸，为历节风。”唐代王焘《外台秘要》称其为“白虎历节”，载：“大多是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理……昼静而夜发，发时彻骨绞痛。”宋代严用和在《济生方》中指出：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”除了认识到该病因外来邪气及体虚造成外，亦有医家提出其他影响因素，如清代林佩琴提出的“痰湿”“败血”。随着中医理论的发展，现代医家将痛风病因病机分为从标实立论、从正虚立论、虚实夹杂论三大类，其中脾肾两虚论属从正虚立论[15]。根据脾肾两虚论，引起痹症的主要外因是风、寒、湿、热等邪气，而内因则是脾肾亏虚，病位在肝、脾、肾。肾虚是痛风发病的根本原因，脾失健运是另一重要病因，脾气亏虚的患者渗湿泄浊之能衰减，代谢产物蓄积不化，进而浊邪失泄，成为其病理基础[16-17]。

2 方药依据

根据脾肾两虚论，拟健脾益肾痛风方，基本方为：苍术、川牛膝、黄柏、薏苡仁、车前子、地龙、泽泻、土茯苓、萆薢、甘草。方中苍术性味辛苦而温，辛味能散能行，苦则能泻能燥，兼温中健脾，从本则健太阴脾土，从标则燥湿，标本同治，为治湿阻中焦之要药；黄柏性味苦寒，清泻而燥，善除下焦湿热，二者合用为君，研究表明“苍术—黄柏”药对能降低痛风模型大鼠血清尿酸和肌酐含量[18-19]；薏苡仁甘淡性寒，入阳明经，功用渗湿除痹兼以清热；车前子清热利尿，渗湿通淋，研究表明车前子提取物能降低痛风患者尿酸水平[20]；地龙功通经活络，为血肉有情之品，具有窜透性强，深搜细剔之特性；泽泻甘寒，入肾与膀胱经，具有渗利清泄之功用，对高尿酸血症具有明显改善作用[21]；土茯苓为治疗痛风病常用药，《本草纲目》中对土茯苓的功用总结为：“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节，止泄泻。治拘挛骨痛，恶疮痈肿。解汞粉、银朱毒。”土茯苓不仅能降尿酸，且有动物实验证明其能缓解急性痛风关节炎小鼠的关节肿胀程度[22-23]；萆薢功祛风利湿祛浊，现代研究证明萆薢能降低尿酸水平并具有抗炎的作用[24-25]；川牛膝入肝肾二经，补益肝肾同时能引药下行，而清湿热，为佐使药，研究表明牛膝含有牛膝总苷，其具有明显的抗痛风及抗炎镇痛活血作用[26]；甘草能缓急止痛兼调和诸药。全方旨在脾胃复健则湿热自除，肝肾健则筋骨强。

3 医案举隅

3.1 病案1

陈某，男，45岁。2020年4月10日初诊。

主诉：左足大趾胀痛半天。病史：昨晚酒后感寒，凌晨2点感口干身热，左足痛，步行困难。否认外伤史。诊见：面色略显潮红，体形较胖，左足大趾跖趾关节周围中度肿胀，皮肤发红，触痛，皮温较高，足大趾主被动活动障碍。右足趾未见异常。舌红，苔黄腻，脉浮滑数。测体温：38.2 ℃。血清尿酸：483 U/L，血常规：白细胞及中性粒细胞总数升高，中性粒细胞比值82%，X线片无异常。

西医诊断：痛风性关节炎；中医诊断：痹症（湿热痹阻兼外感证）。

治法：内服药清热化湿宣痹。生地黄15 g，知母12 g，苍术10 g，金银花10 g，连翘10 g，黄柏12 g，鸡血藤 15 g，赤芍 15 g，秦艽 10 g，薏苡仁 20 g，川牛膝10 g，甘草6 g。7剂，一日一剂，水煎，分两次温服。同时外敷自制药消炎散清热止痛。

二诊（4月17日）：诉疼痛明显减轻，活动改善，舌淡红，苔黄，脉滑数。再予7剂健脾化湿活血：苍术 15 g，泽泻 15 g，地龙 10 g，茯苓 15 g，萆薢 10 g，黄柏12 g，桑枝30 g，赤芍15 g，威灵仙15 g，薏苡仁20 g，车前子 10 g，川牛膝 10 g，甘草 6 g。7 剂，一日一剂，水煎，分两次温服。三诊（4月25日）：诉左足恢复正常，舌淡红，苔黄，脉濡滑。查尿酸：386 U/L，再予健脾化湿活血：苍术12 g，黄柏10 g，地龙10 g，茯苓15 g，萆薢10 g，秦艽12 g，白芍15 g，当归 15 g，川木瓜 15 g，薏苡仁 20 g，车前子 10 g，川牛膝10 g，甘草6 g。7剂，一日一剂，水煎，分两次温服。2月后电话随访未复发。

3.2 病案2

刘某某，男，54岁。2019年9月11日初诊。

主诉：右足大趾疼痛3 d。病史：平日感右足大趾内隐隐刺痛，迁延数月，3 d前登山后感疼痛明显，步行障碍。无外伤史。诊见：右足第一跖趾关节肿胀，色紫暗，按之稍硬，周围硬结感，屈伸不利，舌质紫暗，苔薄黄，脉沉弦。查血清尿酸：536 U/L，X线片示骨质疏松。

西医诊断：痛风性关节炎；中医诊断：痹症（瘀热阻滞证）。

治疗：内服药清热活血散结：金银花15 g，泽泻 10 g，泽兰 10 g，薏苡仁 20 g，车前子 10 g，赤芍12 g，土茯苓 30 g，苍术 6 g，川牛膝 12 g，黄柏 15 g，丹参15 g，三七粉6 g，甘草6 g。5剂，一日一剂，水煎，分两次温服。同时配合外敷自制药消炎散清热止痛。二诊（9月16日）：诉疼痛减轻，步行时有隐痛，舌淡紫，苔薄黄，脉弦涩。予活血健脾兼补益肝肾：川牛膝12 g，泽泻 10 g，地龙10 g，土茯苓30 g，金银花10 g，薏苡仁 30 g，赤芍15 g，黄柏15 g，苍术10 g，萆薢 12 g，泽兰 10 g，车前子 10 g，甘草 6 g。7剂，一日一剂，水煎，分两次温服。三诊（9月23日）：诉疼痛基本消失，步行正常，舌淡红，苔薄黄，脉弦。查尿酸：352 U/L。患者2个月后回访未复发。

按语：两则病案的治疗均使用健脾益肾痛风方为基础进行加减，陈某案中，因外感初起，宜先清营卫郁热，同时兼以化湿，故外感之热得解。予健脾化湿之品，兼以补益脾肾活血，同时仍辅少量搜热解表之品，恐内邪存留。刘某乃典型瘀热阻滞，故清其热同时重以红花、归尾、赤芍、三棱、莪术活血化瘀，同时考虑瘀久必有湿，待症状缓解后强筋骨与活血兼顾，故能奏效。

4 讨论

《内经》云：“今时之人不然，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”指人们生活放纵而导致过早衰老，笔者认为此亦预言了痛风发病年轻化。现代社会生活节奏加快，人们在背负更大生活压力的同时也更加放纵自己，更容易耗伤正气。所以在疾病预防中，需要倡导人们建立健康合理的饮食结构、保持心态平和，同时注意保暖、劳逸有度，从而调养正气避免疾病的发生。对于已患病者，可治以基于脾肾两虚论创拟的补脾益肾痛风方，此方用药精良，疗效良好，值得临床借鉴。