医学生临床实践技能教学优化策略探究

梁恒燕

（西北民族大学 甘肃·兰州 730030）

1 临床实践技能教学现存问题

1.1 传统教学模式横向联系不足

大部分医学生现用教材均是以学科作为主线编排而成，各学科理论完整，但却存在医学与其他学科间关联性不强的问题，极不利于医学生整体医学观念的确立。此外，多数医学院校仍采用“以教师为中心”的教学方式，且临床亚专业不断细化，教师授课极受教学大纲、课程标准、教材以及课时等多方面限制，往往存在两方面问题，一是专业学科知识讲得多且细，但相关学科讲授性不足，有些甚至仅可留作医学生课后思考，二则是临床思维能力整体设计与培训缺失，因而极易造成医学生临床知识片面化。

1.2 临床技能实训课时不足

当前，多数医学院校课程设置以学科为中心，理论课时与实践课时比差异较大，临床技能实训课时明显不足。具体而言，临床技能教学并未独立，相关教学内容多包含在外科手术学基础及物理诊断等桥梁课程当中进行讲授。此外，受教材与学时限制及传统教学方式影响，理论讲授与示教通常需要用去多半学时，而医学生独立操作次数不但极少，且还多为与临床相脱节的单项操作项目。结合近年高等医学院校大学生临床技能竞赛情况来看，多数参赛大学生都存在着单项操作规范且熟练，而临床实操能力不足的问题，面对综合性较强的实际病例，他们仅可以使用既存参赛器材进行操作，而这便突出反映了当前医学院校临床技能教学应试性强、培训工作不到位等问题。

1.3 教学资源短缺导致教学任务完成度较低

近年来，医学生临床实践技能教学资源短缺问题日益凸显，主要表现在以下两个方面：（1）可用临床见习床位减少。医学生扩招背景下，临床型研究生的出现以及规范化培训工作的开展导致临床实践技能教学任务大量增长，与此同时，教学医院床位数量并未增加，因而使得教学资源短缺问题更加严重，医学生可用临床见习床位的减少使得学生参与临床工作的机会也相应减少，原定教学计划难以完成。（2）三级医院部分病例病种缺失。随着分级诊疗制度推行的逐步深入，外加疾病谱变化及季节性因素影响，部分多发病与常见病鲜少出现在三级医院，导致部分病例病种实践教学开展难度大幅增加，医学生因而丧失利用临床实践消化吸收所学理论知识的机会。

1.4 医学生实习操作受限，教学实训效果欠佳

近年来，医疗环境日趋严峻。一方面，《中华人民共和国执业医师法》《医学教育临床实践管理暂行规定》以及《医疗事故处理条例》等法律法规相继出台，医学生诊疗患者机会进一步受限；另一方面，当下患者维权与自我保护意识日益增强，导致患者拒绝或不配合医学生实习操作的情况越发多见。此外，在医疗环境日趋严峻的情况下，临床教师自我保护意识也逐渐增强，为规避由医学生问诊技巧不足与实际操作生疏等问题所引发的医患纠纷，多数临床教师放弃技能训练，转而采用示教方式传授实际操作技巧，导致临床技能实训效果大大降低。

1.5 临床教师带教动力不足

教学医院科研能力直接影响医院社会排名，同时，教学医院临床教师学术任职与科研成果也已成为其职务晋升重要指标。如此一来，多数临床教师便将更多精力投注在学术与科研方面，在实践教学过程中则倾向于采用传统教学方式，注重理论讲解并辅以观摩教学，而疏于引入真实临床病例，导致医学生知识理解难度加大，临床实践教学效果欠佳。此外，实习带教老师多为来自不同医学院校与住医院医师规范化培训基地的临床一线住院医生，临床操作技能高低不等，有待进一步规范提升。

1.6 医学生实习积极性不高

医学院校扩招背景下，医学生毕业人数逐年增加，医学生就业压力明显增大。多数医学生为规避就业压力而选择考研，然而，备考期又与实习期重叠，因而导致实习期学生临床实习精力不足。与此同时，当前还存在医学生临床实习偏好明显这一问题。为尽早确定报考专业，部分实习期学生在实习轮转时更加倾向于选择拟报考科室，其他科室则尽量少去甚至不去，导致整体实习任务完成效果不佳。

2 临床实践技能教学优化策略

2.1 重点开展仿真模拟教学

社会经济高速发展背景下，传统医学教育模式弊端日益凸显，临床见实习教学遭遇瓶颈。为有效提升临床实践技能教学效果，教学医院可尝试开设临床技能培训中心，遵循“按需建设、适度延展、重点突出、训考一体”原则，根据国家执业医师考试大纲要求设置实践技能项目，结合临床课程教学内容设置教学模块，注重医学生临床技能与专科技能培训，为医学生打造仿真教学场景，重点开展模拟教学，有效缓解临床教学资源紧缺压力，为新时代医学教育临床课程重组改革提供有力支撑，解决当前所存在的各方面临床实践教学问题。

2.2 开设临床实践技能课程

传统临床课程通常采用“桥梁课—临床专业课—实践课”三段式分段教学模式，因而容易形成知识信息孤岛，并进而导致各阶段教学内容重复以及理论与实践相脱节等问题。为有效提高临床实践教学质量，教学医院须致力于探索全新临床医学教学模式。以器官系统融合为例。首先，整合并重组三阶段课程教学内容，重新开辟九大教学模块，包括呼吸、循环、消化、内分泌、血液、神经、运动、泌尿以及皮肤等；继而组建九个教学小组，分别承担其中一个教学模块的授课任务。其次，运用CBL和PBL教学法进行理论讲授，以此充分调动医学生课程参与积极性，并有效提高其发现、分析并解决临床病例问题的能力。与此同时，运用医院临床技能培训中心模拟人、床旁教学以及SP教学方式开展实践内容教学工作，以此提高医学生临床操作能力。再次，开设网络教学系统，在系统中放置实践教学视频、微课以及慕课等各类教学资源，帮助医学生更好地进行课前预习及课后复习。最后，于线下开设针对性训练课程，更好地锻炼医学生临床基本技能，提高医学生诊疗思维能力及医患沟通技巧。

2.3 开展共同科目与专科科目组训

传统医学生实习模式通常为师徒式，带教老师因为缺少严密教学规划因而导致带教随意性大，使得实习学生往往沦为“医疗助理”，只能忙于“跑腿”，因而缺乏学习积极性。针对此一问题，教学医院可选择采用“两结合、三阶段”教学组织形式。所谓“两阶段”，意即共同科目培训与专科科目培训，教学医院应将此二者相结合；而“三阶段”则是指医学生实习期内的前、中、后三个阶段，教学医院应于各阶段内安排极具针对性的强化训练。首先分析共同科目培训：（1）实习开始前，组织实习学生参加岗前基本技能强化培训，具体培训内容除问诊技能、体格检查技能、病历书写技能、阅片技能、检验结果判读技能等五项之外，还包括动静脉穿刺、吸氧、吸痰、导尿以及灌肠等几项护理基本技能。此外，医院还需开展法规制度培训，具体包括一包政策讲解、医院医疗工作流程、典型医患纠纷案例分析以及医德医风教育等。（2）在专科实习阶段，教学医院应注重开展专科基本技能培训工作，内容具体包括外科基本技能、急救技能、医患沟通技能、“四大穿刺”以及多发病案例分析等。（3）实习结束后，开展综合技能培训，具体内容包括模拟门诊、模拟病房、院前急救以及复杂病例分析等。接下来，分析专科科目培训：（1）实习开始前，教学医院应安排各轮转科室教学组长开展岗前培训工作，包括讲授课时规章制度、临床工作流程以及诊疗注意事项，此外还需利用培训中心机器人开展专科技能岗前培训。（2）实习阶段，开展综合能力培训，具体包括门诊患者模拟诊断、住院患者诊治、病历书写以及典型临床教学病例分析等。（3）实习进入尾声时，科室应安排实习生采集模拟人及真实患者病史与体征，使其独立完成临床病例诊断与治疗，并最终参与病案分析答辩。

2.4 采用多站点实习考核形式

传统实习考核存在两方面问题，一是采用单一的终结性考核，以实习生在各轮转科室的出科考试平均分为其最终实习成绩；二是多为专业理论笔试，考核内容重理论而轻实践。为有效完成实习教学任务、强化实习考核激励作用，教学医院应转而采用多站点考核形式并采用临床案例模拟诊疗测试方法。比如，在岗前培训阶段，医院采用多站点考核方式进行阶段考核，帮助实习生认清自身当前不足及日后努力方向。再如，在实习生出科前，轮转科室可采用临床全流程模拟诊疗考核方式，使实习生得以独立进行模拟或真实病例检查诊断、检查结果判读以及病历书写，并参加出科答辩。

2.5 打造一流教学师资队伍

为强化自身教学功能，教学医院应重点建设一流教学师资队伍，组织开展在院住院医师师资培训工作以及青年教师师资训练营等活动。与此同时，还需从政策层面加大临床实践教学在年度考核和专业技术职务晋升中的比重，以此激励更多拥有丰富临床经验及教学热情的医师投入到临床实践教学工作当中。此外，教学医院还可开展微课、慕课评比活动，评选出精品课程教员并推荐其参加国家和行业协会组织大赛，以此充分激发临床教师教学工作热情。

3 结语

伴随着医疗改革的不断深入与医疗法规的不断完善，医学模式发生转变，传统临床教学模式不再适用，作为临床教学重要环节的医学生临床实践教学亟待加强，教学医院有必要强化自身临床实践技能教学以有效提高医学生临床实践能力。本文即围绕此一问题，详细探讨教学医院在实践技能教学内容与教学组织等方面所作出的一系列有益探索与实践。然而，由于医学生临床实践技能教学所涉环节颇多，因此在未来，我们还需进一步完善体制机制，以期更好地落实全链条临床技能培训工作目标。