A型肉毒毒素微滴注射治疗玫瑰痤疮的研究进展

张二佳 林 彤

中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所，南京，210042

玫瑰痤疮(rosacea)是一种慢性皮肤综合征[1]，表现为面中部突起部位不同症状和体征的组合，可呈特征性反复缓解与加重。玫瑰痤疮病因复杂，治疗方法多样。但是目前针对红斑及毛细血管扩张的治疗方法有限、疗效参差不齐，给患者带来明显的躯体不适和精神压力：主要包括激光、口服或外用药物。而近期研究显示A型肉毒毒素微滴注射可显著改善皮肤红斑、潮红及毛细血管扩张[2]。本文就A型肉毒毒素微滴注射治疗玫瑰痤疮的作用机制、具体操作、临床疗效及安全性进行综述。

1 玫瑰痤疮神经源性发病机制

玫瑰痤疮的病因复杂，发病机制尚未完全明确。可能是在一定遗传背景基础上，由多种因素诱导的以天然免疫异常、血管舒缩功能异常为主的慢性炎症。近几年玫瑰痤疮的神经源性发病机制变得越来越清晰，并且在玫瑰痤疮的发病中占有重要地位，主要包括神经免疫相互作用和神经脉管调节异常2个方面[3-5]。神经与免疫相互作用是参与玫瑰痤疮炎症形成的重要特征，天然免疫异常激活角质形成细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞等，释放大量的神经介质。神经末梢表面的Toll样受体(TLR)及蛋白酶激活相应受体如5-羟色胺3A受体，反过来又促进天然免疫的活化，维持并扩大炎症反应过程。神经脉管调节异常主要表现为血管和淋巴管的扩张，多种血管活性神经肽如垂体腺苷酸环化酶激活肽(PACAP)、血管活性肠肽(VIP)、肾上腺髓质素2的显著增加和瞬时受体电位通道蛋白(TRPs)的激活引起皮肤血管扩张，临床表现为面部潮红，持久性红斑，伴刺痛、灼热感等。关于神经系统对淋巴管的影响研究较少，一些研究显示神经肽会影响淋巴管的功能，例如P物质能缩小淋巴管的直径、增加淋巴管的收缩频率；降钙素基因相关肽(CGRP)可以抑制淋巴管的运动。但是具体哪种神经肽在玫瑰痤疮的发病机制中发挥作用仍需进一步研究。

2 A型肉毒毒素微滴注射技术概述

肉毒杆菌毒素是由肉毒梭状芽孢杆菌产生的神经毒素，根据抗原性不同可分为由A到H的8种不同血清型[6]。其中A型肉毒毒素通过抑制神经末梢释放乙酰胆碱，导致肌肉松弛麻痹而广泛应用于临床。1989年美国食品药品监督管理局首先批准用于治疗神经肌肉疾病。1992年Carruthers等[7]首次应用A型肉毒毒素治疗眉间纹，取得了显著的临床效果。传统注射方式为2～4 U肉毒毒素注射至靶肌肉内使之完全麻痹而达到治疗作用。但如累及注射部位非目标肌肉或腺体可导致上睑下垂、溢泪、复视、眉毛下垂、闭口不能、笑容不对称、曲颈无力等并发症[8]。为了达到治疗效果的同时减少并发症，微滴注射技术应运而生，并得到迅速发展。

微滴注射是指将肉毒杆菌毒素多点、小剂量注射到真皮层或真皮层与浅肌层之间。其通过削弱浅层肌纤维的作用和使汗腺、皮脂腺萎缩达到平滑、紧致皮肤的作用，而非麻痹深层肌肉。与此同时，小剂量可以防止其向深层肌肉的弥散，从而保留更多的肌肉功能，形成自然外观[9]。近年来被广泛应用于除皱、改善肤质及下颌轮廓、减少汗液及皮脂分泌、治疗玫瑰痤疮及瘢痕等各个方面[10，11]。

3 A型肉毒毒素治疗玫瑰痤疮的机制

神经免疫相互作用和神经脉管调节异常在玫瑰痤疮发病中起重要作用，这为肉毒毒素治疗玫瑰痤疮奠定了理论基础。但是A型肉毒毒素治疗玫瑰痤疮的机制尚未完全阐明，目前可能的机制大部分来自临床医生的分析与理论推导，实验证据较少。A型肉毒毒素通过抑制乙酰胆碱(ACh)和血管活性肠肽(VIP)、垂体腺苷酸环化酶激活肽(PACAP)、瞬时受体电位通道蛋白(TRPs)等多种血管活性神经肽的释放，继而抑制其引发的炎症及皮肤血管扩张，从而在玫瑰痤疮治疗中发挥重要作用[12，13]；同时抑制降钙素基因相关肽(CGRP)和P物质等炎症介质的释放，以缓解神经源性炎症及疼痛[14]。另有研究认为，肥大细胞在玫瑰痤疮发病中发挥重要作用，而肉毒毒素可以抑制肥大细胞趋化、脱颗粒及炎症介质的释放，从而减轻玫瑰痤疮相关的皮肤炎症反应及红斑[15]。此外，多数玫瑰痤疮患者皮脂分泌旺盛，A型肉毒毒素可通过抑制乙酰胆碱的释放而减少皮脂分泌，从而减轻疾病严重程度[16]。

4 A型肉毒毒素治疗玫瑰痤疮的临床应用

Dayan等[17]于2012年首次报道联合A型肉毒毒素微滴注射与强脉冲光治疗玫瑰痤疮，但随后观察到A型肉毒毒素单一疗法的治疗效果同样是非常显著的。作者曾在2年内采用A型肉毒毒素onabotulinumtoxin A微滴注射成功治疗13例玫瑰痤疮患者。每瓶100 U的A型肉毒毒素用7 mL无菌生理盐水复溶后注射于双颊、鼻部。每点注射0.05 mL(约0.7 U Botox)，间隔0.5 cm；总剂量为颊部8～12 U/每侧，鼻部约5 U。结果显示l周后即可观察到面部潮红及红斑减少、炎症反应减轻，疗效可维持3个月。未见任何不良反应。

随后，Dayan等[18]在9例红斑毛细血管扩张型或丘疹脓疱型玫瑰痤疮患者中进行了随机、双盲、对照试验，组1中5例患者接受肉毒毒素治疗，组2中4例患者注射等量的生理盐水。每瓶100 U的A型肉毒毒素incobotulinumtoxin A由7 mL无菌生理盐水复溶。双颊总注射量平均为17 U。结果8例患者完成治疗，随访1、4周时组1患者的红斑、毛细血管扩张、丘疹及脓疱较前减轻，具有统计学差异(P<0.05)，而12、16周时差异已不显著。组2中无任何改善。随后16周访视时，所有患者再接受1次肉毒毒素治疗后均显示较前改善。

Park等[19]于2015年也报道了A型肉毒毒素微滴注射成功治疗2例玫瑰痤疮患者的顽固性潮红及红斑。两例患者均接受了2次肉毒毒素注射，治疗间隔1周。每瓶50 U的A型肉毒毒素Botulinum toxin A中加入2.5 mL无菌生理盐水复溶至2 U/0.1 mL后用30 G针头垂直注射于双颊、下颌、眉上区域，每点间隔1 cm。2次治疗A 型肉毒毒素总剂量为50 U。2次治疗后1周，患者面部红斑显著改善，获得良好的美容效果。随访3个月，患者的皮损仍处于改善状态，4个月后2例患者均自愿返回再次治疗。不良反应为轻度疼痛和局部瘀血，均在1周内自行消失。

同时，Park等[20]纳入20例红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮患者进行肉毒毒素治疗。每瓶50 U的A型肉毒毒素onabotulinumtoxin A中加入2.5 mL无菌生理盐水复溶至2 U/0.1 mL后用30 G针头注射于双颊，每点间隔1 cm。双颊注射总量为20 U。结果17例完成了治疗及随访，在治疗后1、2、4、8周分别采用红斑严重程度、毛细血管扩张严重程度、红斑指数、患者满意度进行疗效评价时显示治疗后1周疗效开始显现(P<0.05)，8周时与治疗前相比仍有统计学差异。不良反应方面，3例患者因面部肌肉轻度麻痹、面部表情不自然而退出试验，完成治疗及随访的17例患者除了注射疼痛及淤血未见其他不适。

Bloom等[21]采用A型肉毒毒素微滴注射治疗25例轻中度红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮患者。每瓶300 U的A型肉毒毒素abobotulinumtoxin A(Dysport与Botox效价比：2.5∶1)用3 mL无菌生理盐水复溶后注射于鼻子、前额、双颊、下巴等皮损部位。A型肉毒毒素总剂量为15～45 U(根据皮损面积及红斑严重程度不同进行调整，平均25 U每人)。其中15例患者完成1次治疗及3个月随访，与治疗前相比，患者面部红斑在治疗后1、2、3个月均得到显著改善，具有统计学意义(P<0.05)。对毛细血管扩张的疗效未予评价。除注射部位轻度不适外，未见玫瑰痤疮加重、面部运动功能障碍或下垂等不良反应。因此认为肉毒毒素微滴注射治疗玫瑰痤疮相关的红斑安全有效。

Bharti等[22]研究显示肉毒毒素微滴注射可显著缓解潮红、红斑及毛细血管扩张，同时丘疹脓疱性皮损和面部毛孔粗大均有改善。肉毒毒素被稀释至1 U/0.1 mL后注射于面中部，每点注射0.05 mL，间隔0.5 cm。疗效在治疗后1～2周显现，可持续3～4个月，但是每4～5个月需重复治疗以维持缓解状态。

Silva等[23]给予6例红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮患者注射A型肉毒毒素botulinum toxin A以观察对于面部潮红及红斑的疗效。同样地，100 U的肉毒毒素中加入5 mL生理盐水复溶至2 U/0.1 mL后备用。注射部位为双颊皮损，每注射点间间隔0.5 cm；每点注射0.2～0.5 U，总剂量为6～15 U/每颊。面部红斑在治疗后的前3个月内持续改善，但是随访6个月时复发。因此认为肉毒毒素疗效良好，持续时间长，不良反应少。

Kim等[24]于2019年进行了一项随机、双盲、半脸对照试验，一共纳入24例红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮患者，其中一侧面颊注射A型肉毒毒素prabotulinumtoxin A，另外一侧面颊注射等量生理盐水。10 mL生理盐水加入100 U的肉毒毒素中使之稀释至1 U/0.1 mL后注射于标记在一侧面颊的5 cm×6 cm的网格交叉点，每点间隔1 cm，共30个注射点。每点注射0.05 mL，共注射1.5 mL即15 U肉毒毒素。结果23例患者完成了1次治疗及12周随访。与对照侧相比，肉毒毒素治疗侧红斑指数在治疗后4、8周显著降低；皮肤弹性在2、4周，皮肤水合作用在2、4、8周均有改善。而经表皮水分丢失、皮脂腺分泌没有显著改变。所有患者均未出现过敏、严重肌肉麻痹等不良反应。因此，作者认为肉毒毒素微滴注射治疗玫瑰痤疮不仅能缓解面部红斑，而且可以改善皮肤生物学特性使之年轻化。

5 A型肉毒毒素微滴注射治疗玫瑰痤疮的具体操作

全球市售的A型肉毒毒素种类繁多，不同著作、临床病例研究中所采用的产品不尽相同。如美国Botox、英国Dysport、德国Xeomin、韩国Neuronox等。除Dysport与Botox效价比为2.5∶1，其余效价比均为1∶1。但在中国，国家食品药品监督管理总局(CFDA)仅批准上市了两种注射用A型肉毒毒素，分别为国产的兰州衡力(BTXA)和美国Allergan生产的保妥适(BOTOX)。

治疗前采用复方利多卡因乳膏局部麻醉1 h以缓解多点注射引起的疼痛。标准肉毒毒素复溶方法为100 U肉毒毒素中加入2.5 mL生理盐水复溶至4 U/0.1 mL。而根据既往文献显示微滴注射多采用低浓度的配制方法，即100 U肉毒毒素中加入5 mL或者10 mL生理盐水配制成2 U/0.1 mL、1 U/0.1 mL肉毒毒素注射液。更大稀释度的注射液一方面便于临床操作，另一方面利于肉毒毒素在真皮层或真皮层与浅肌层之间的弥散，减少深层肌肉受累的可能性[23]。传统注射方法是向目标肌内注射2～4 U，而微滴注射治疗玫瑰痤疮是将2 U注射液继续分成10～20个微滴，采用30号针头网格状缓慢、均匀注射，间距通常为0.5～1 cm。每点注射约0.5 U，总剂量6～15 U/每颊，同时由医师根据皮损面积及红斑严重程度不同进行经验性调整。

值得注意的是，虽然均为A型肉毒毒素，但是不同产品的提纯方法、纯度、弥散性、安全性存在一定差异；并且不同A型肉毒毒素在不同的稀释度下微滴注射临床疗效不尽相同[25]。因此不同品牌肉毒毒素、不同稀释度治疗玫瑰痤疮的疗效及安全性差异仍需进一步研究明确。

6 A型肉毒毒素微滴注射治疗玫瑰痤疮的疗效与安全性总结

在已发表文献中，所有受试者均为红斑毛细血管型玫瑰痤疮或丘疹脓疱型玫瑰痤疮患者。在临床疗效评价方面，前瞻性或随机对照临床试验主要采用主观的红斑严重程度[26](4分法：0无；1轻；2中；3重)或临床医师红斑评估量表[27](CEA：0无；1几乎没有；2轻；3中；4重)，客观的红斑指数(EI)，患者满意度等指标对疗效进行评价。研究结果显示肉毒毒素微滴注射不仅能显著改善玫瑰痤疮的面部红斑及潮红，还可以减少丘疹、脓疱，缓解灼热感、刺痛感等伴随症状；同时肉毒毒素微滴注射可以缩小毛孔，增加皮肤弹性、水合作用等使面部年轻化。通常治疗后1周疗效即开始显现，4周最明显，作用可维持3个月。随访6个月时玫瑰痤疮症状常复发，因此4～5个月需重复治疗。但是目前文献均未对所需治疗次数进行更深入的研究。

不良反应除注射时轻度疼痛及局部淤血外，Park等[20]试验中3例患者出现轻度面部肌肉麻痹、表情不自然，未予特殊处理，3个月后自行缓解。余未见严重不良反应。值得注意的是，Park等的研究是在韩国人中进行，即使每个脸颊注射了10 U(与以前的或者韩国学者Kim[24]的报道剂量相近或更低)，面部肌肉麻痹的发生率仍然很高(15%)。因此作者认为考虑到种族差异的影响，仍需大样本的临床研究及长期随访评估不同治疗量和注射深度的疗效及安全性。

7 结语

虽然国内外报道A型肉毒毒素微滴注射治疗玫瑰痤疮已有8年时间，但是国内临床上仍未被广泛应用。这可能与医师对其治疗玫瑰痤疮的机制认识不足；肉毒毒素的溶液配制、注射方法无统一标准；尚无研究对其治疗玫瑰痤疮的疗效及安全性进行长期的追踪、评估等因素有关。因此，本文对国内外相关文献进行了总结分析显示A型肉毒毒素微滴注射治疗玫瑰痤疮疗效确切、维持时间长、不良反应少。推荐使用方法为1～2 U/0.1 mL肉毒毒素注射液网格状注射于皮损区，每点间隔0.5～1 cm。每点注射肉毒毒素约0.5 U，总剂量6～15 U/每颊。疗效1周开始显现，4周最明显，通常可维持3个月，4～5个月需重复治疗。但是目前仍然缺乏不同品牌、不同稀释度下肉毒毒素治疗玫瑰痤疮的疗效及安全性研究，而且注射剂量尚无统一标准，不同剂量的疗效和安全性以及所需治疗次数缺乏长期的随访研究。