柏晋梅教授中西医结合治疗慢性肺源性心脏病经验

白震宁，王海萍

柏晋梅教授从事中西医结合临床工作40余年，是山西省名医，省优秀专家，擅长中西医结合诊治心肺疾病，临床疗效显著。笔者跟随柏晋梅教授学习多年，现将其治疗慢性肺源性心脏病经验总结如下。

1 中医学对慢性肺源性心脏病的认识

慢性肺源性心脏病为现代医学病名，临床上以咳嗽、咳痰、气喘、胸闷、唇绀、下肢水肿为主要表现，在中医学属“肺胀”范畴。饮食失节、复感外邪、素体虚弱等均可以引起肺源性心脏病的发生，肺胀病位在肺，与心、脾、肾关系较为密切，病性以本虚标实，虚实夹杂为主。肺卫阳虚则外邪容易侵袭，引起肺的功能失常，肺的气机紊乱失常，则津液停滞化痰，痰浊阻肺，痰气瘀结日久则形成血瘀，痰瘀互结，形成恶性循环。正如《丹溪心法·咳嗽篇》说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”肺胀的形成与感受外邪，反复发作逐渐加重密切相关，病久则肺虚。邪实与肺虚互为因果，可使得病情缠绵恶化。总之，肺脏病理因素主要为痰浊、水饮、瘀血互为影响，病理性质多属本虚标实，痰瘀阻肺，气阴耗伤。

2 慢性肺源性心脏病临床辨证论治

2.1 痰瘀阻肺 痰瘀阻肺是慢性肺源性心脏病的基本病机之一，治宜化痰祛瘀，降逆平喘，方用清肺化痰汤。组方：桑白皮10 g，黄芩10 g，苏子10 g，半夏9 g，杏仁10 g，浙贝母15 g，瓜蒌30 g，橘红10 g，知母10 g，桔梗10 g，炒莱菔子30 g，厚朴10 g，党参15 g，葶苈子10 g，鱼腥草20 g，丹参15 g，川芎10 g，五味子10 g，生姜3片，甘草6 g。用于治疗肺源性心脏病的初期证属痰热壅肺兼瘀血阻肺者。 柏晋梅教授认为气虚、痰瘀阻肺等都是导致肺源性心脏病发作的主要病机，对其治疗应以降气平喘、益气活血和化瘀消痰为主[1]。肺卫不足，易于感受外邪肺失清肃降，聚液生痰，痰浊阻肺，肺失节治，心血运行不畅，肺病及心，痰瘀阻碍肺气。同时肺气虚，气不化津为痰，痰浊上逆壅肺。故化痰祛瘀、降逆平喘为其基本治法之一。

药用瓜蒌、浙贝母、橘红、桔梗、炒莱菔子以清热化痰止咳，苏子、杏仁降气平喘，厚朴下气平喘，桑白皮、葶苈子泻肺平喘，丹参、川芎活血化瘀，酌情加党参、五味子以扶正。全方共奏清肺化痰祛瘀、降逆平喘之功，其清肺化痰祛瘀平喘作用明显。

方中桑白皮、葶苈子泻肺平喘、利水消肿，药理研究显示，桑白皮有抗惊厥、利尿作用，葶苈子还有强心作用。杏仁止咳平喘、润肠通便，药理学研究显示杏仁能抑制咳嗽中枢而起到镇咳平喘作用。苏子降气化痰、止咳平喘、润肠通便。瓜蒌、浙贝母、半夏、炒莱菔子以清热化痰止咳，现代药理学研究显示，浙贝母清化痰热、开郁散结，有明显的镇咳作用，浙贝母碱在低浓度下对支气管平滑肌有明显扩张作用。桔梗有较强的祛痰作用，并有镇咳作用，桔梗皂甙有抗炎作用；川芎活血行气，疏风止痛，现代药理学证实能扩张小动脉，改善微循环，抑制血小板聚集，可预防血栓的形成，且能够降低血黏度和血管紧张素水平，进而降低病人的肺动脉高压，纠正缺氧和二氧化碳潴留，改善病情[2-3]；丹参能有效降低血黏度，改善微循环障碍，降低肺动脉压[4-5]。

2.2 痰瘀阻肺、肺脾肾虚 治宜补肺健脾、益肾纳气、化痰祛瘀，方用苏子化痰复元汤。组方：苏子10 g，半夏9 g，黄芪18 g，熟地12 g，党参15 g，五味子10 g，葶苈子10 g，炒莱菔子20 g，厚朴10 g，沉香6 g，丹参15 g，川芎10 g，杏仁10 g，瓜蒌20 g，枳实15 g，冬瓜子20 g，鸡内金15 g，生姜3片，甘草6 g。用于治疗慢性肺源性心脏病中期证属痰瘀阻肺、肺脾肾虚者。因病人常伴有肺、脾、肾三脏俱虚，故临床上常使用补肺健脾、益肾纳气之品。方中苏子、葶苈子、杏仁降气祛痰、止咳定喘；半夏、厚朴、炒莱菔子、瓜蒌、枳实以化痰降逆、行气宽胸；党参、黄芪、熟地益气补肺肾；熟地、沉香补肾纳气；酌情加丹参、川芎活血化瘀通脉。现代药理学研究显示，黄芪具有增强机体免疫功能；党参益气生津，有增强机体抵抗力，化痰和胃；熟地补血，有强心利尿，提高外周白细胞，增强免疫功能等作用；补骨脂有补肾暖脾、纳气平喘之功；沉香则能温肾纳气，降逆平喘。

2.3 肾气阴两虚 治宜益气养阴、补肺益肾，方用养阴益气复元汤。组方：人参12 g，麦冬15 g，五味子10 g，黄芪20 g，熟地12 g，知母10 g，苏子10 g，沉香6 g，补骨脂15 g，瓜蒌20 g，陈皮10 g，白术15 g，枳实15 g，丹参15 g，川芎10 g，杏仁10 g，浙贝母10 g，炙甘草6 g。用于治疗慢性肺源性心脏病后期证属肺脾肾虚、气阴两虚者。痰瘀日久，损伤肺气，肺病及肾；另外病变后期，因痰热耗伤气阴，逐渐出现气阴两虚之象。故治疗上给予益气养阴、补肺益肾之品。黄芪、人参、麦冬、五味子，能补充元气，益气固表、养阴生津、补心复脉[6]；白术、熟地益气养阴；补骨脂、沉香以补肾纳气平喘；苏子、杏仁降气平喘；陈皮、瓜蒌、浙贝母以行气宽胸化痰；知母养阴清肺。酌加丹参、川芎以活血化瘀，消除病理产物。本方在后期改善病人病情，提高生活质量方面效果明显。现代药理学已经证实，人参有抗休克、抗疲劳、抗过敏及抗癌、促进蛋白质合成等作用，且人参的药理活性因机体的机能状态不同而呈现双向调节作用；白术有强壮、利尿、抗凝血等作用；五味子能兴奋呼吸系统，并有镇咳祛痰作用，增强机体的防御能力。

3 典型病例

病人，男，51岁，主因慢性咳嗽、咳痰30余年间断气喘10年，间断双下肢水肿3年加重10余天，于2019年11月7日就诊。病人曾因病情加重，就诊于某三级甲等医院，经检查诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肺源性心脏病，经治疗好转出院。于就诊前10余天病人因感冒上述症状加重。既往高血压病史3年，吸烟史多年。

查：口唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音较粗，可闻及湿性啰音，双下肢可凹性水肿。辅助检查：2019年11月7日拍胸部CT示双肺气肿性改变、肺大泡、肺动脉增粗，右下肺可见少许斑片状高密度影；心脏彩超：右心扩大，右心舒张功能降低，肺动脉高压。痰培养：可见假绿铜单胞菌。血气分析：pH 7.32，氧分压(PaO2)55 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，二氧化碳分压(PaCO2)51 mmHg。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺大泡、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭、肺部感染、高血压病。

目前症见：咳嗽，咳黄白痰，气喘，动则加重，胸憋闷，乏力，唇紫，双下肢水肿，口干，纳呆，大便干结，舌暗红，苔黄厚腻，脉滑数。中医诊断：肺胀，证属：痰热壅肺兼瘀血阻肺，治法：清肺化痰祛瘀、降逆平喘，方用清肺化痰汤加减，给予吸氧。西药给予静脉输注头孢他啶联合左氧氟沙星注射液抗感染，盐酸氨溴索化痰，二羟丙茶碱平喘。2019年11月18日，病人服药10剂后，咳嗽、咳痰好转，痰量减少，痰色变淡，气喘、胸闷减轻，双下肢无明显可凹性水肿，诉乏力、汗出，食欲不振。舌暗红，苔白，微黄，脉滑而无力。中医辨证为痰瘀阻肺、肺脾肾虚，以化痰祛瘀，补益肺脾肾为法，给予苏子化痰复元汤加减。期间应用抗感染药物14 d后停药。于2019年11月28日病人咳嗽、咳痰明显好转，咳少量白痰，气喘、胸闷减轻较明显。乏力、汗出，食欲改善，口干，舌红，前苔薄少中根苔白面少裂纹，脉细。病人痰热郁肺之象不显，仍有肺脾肾虚，渐出气阴两虚之象。故治法以益气养阴、补肺健脾益肾化痰为法。方用养阴益气复元汤加减。再服8剂后，病人咳嗽、咳痰明显好转，气喘、胸闷明显减轻，双下肢无水肿，乏力，口干减轻。精神食欲明显改善，二便调。复查胸部CT：右下肺斑片状高密度影消失。痰培养未培养出致病菌。血气分析：pH 7.41，PaO262 mmHg，PaCO243 mmHg。病人病情明显好转。

4 讨 论

慢性肺源性心脏病是呼吸系统的常见病，40岁以上人群为易患病人群，占住院心脏病病人总人数37%[7]。多数继发于慢性支气管炎、肺疾病，尤其是慢性阻塞性肺疾病，中医学多将该病归属于“肺胀”范畴，气虚血瘀痰阻贯穿于肺胀的始终，本虚标实，痰浊与瘀血交阻是其主要病机。柏晋梅教授寻求古训，创制新方，针对慢性肺源性心脏病初期证属痰热壅肺兼瘀血阻肺者，创制清肺化痰汤以清肺化痰祛瘀、降逆平喘；针对慢性肺源性心脏病中期证属痰瘀阻肺、肺脾肾虚者，创制苏子化痰复元汤以化痰祛瘀，补益肺、脾、肾；针对慢性肺源性心脏病后期证属肺、脾、肾虚，气阴两虚者，创制养阴益气复元汤以益气养阴、补肺健脾益肾化痰。

现代医学认为慢性肺源性心脏病的主要发病机制和病理生理改变有：①肺部血管异常收缩、痉挛，肺血管阻力增加，肺动脉高压，引起心脏病变[8]；②肺血管重构，管壁张力增高，肺内产生多种生长因子，导致血管增粗、异构、变形，使得心脏的负担加重[9]；③氧自由基数量增多，使得细胞损伤，心肺功能受损[10]；④血管紧张素升高，使得血管易于收缩，尤其是可致微血管的收缩，导致动脉血压升高[11]；⑤内皮素水平升高，使得毛细血管平滑肌增生，从而使心肺血管微循环阻力增加[12]；⑥缺氧使得收缩血管的活性物质增多，如白三烯、5羟色胺、血小板活化因子等增多，使得肺血管收缩，血管阻力增大[13]；⑦缺氧使得平滑肌细胞膜对钙离子的通透性增加，细胞内钙离子含量增加，使肺血管平滑肌收缩；⑧肺部血液循环处于高凝状态，可引起多发性肺微小动脉原位血栓[14]，引起肺血管阻力增加，加重肺动脉高压。柏晋梅教授临床治疗慢性肺源性心脏病，以吸氧、针对性使用抗菌药物、化痰、扩张呼吸道、改善病人的呼吸和心脏功能为基础，同时配合中医药治疗，以化痰祛瘀、降逆平喘；补肺健脾、益肾纳气；益气养阴、补肺益肾为主分阶段治疗。

病人病变初期往往咳嗽、咳黄白痰，气喘，动则加重，胸憋闷，乏力，唇紫，双下肢水肿，口干，纳呆，大便干结，舌暗红苔黄厚腻，脉滑数等。表现为痰热壅肺，痰瘀互结，兼有正气不足之象，此时治疗上以清肺化痰通瘀为主，不宜使用峻补之品，可使用清肺化痰汤加减；病变中期，痰热壅肺之象减轻，但痰瘀阻肺之象仍较为明显，同时肺、脾、肾三脏虚损之象较为突出，可表现为咳嗽、咳痰、气喘、胸闷、乏力、汗出、胃脘痞满、口干、食欲不振、大便不畅等。此时应以化痰祛瘀、止咳定喘、补益肺脾肾为法，使用苏子化痰复元汤加减；病变后期，因痰热耗伤气阴，逐渐出现气阴两虚之象，以虚证为主。病人可表现为咳嗽、咳痰气喘、胸闷、乏力、汗出，食欲不振，口干，舌红苔少面裂纹，脉细，此时治法应以益气养阴、补肺健脾、益肾化痰为主。可使用养阴益气复元汤。临证中通过中西医结合治疗，慢性肺源性心脏病临床治疗效果大幅度提升，尤其是对于单纯西医治疗效果不佳者[15]。

综上所述，慢性肺源性心脏病病情较重，病情变化也较快，柏晋梅教授运用中西医结合治疗该病，尤其是配合中医分阶段辨证施治，能够缩短疗程，明显减轻病人症状，降低病死率。通过中医辨证论治，恢复机体阴阳平衡，减轻病人咳嗽、咳痰、气喘、胸闷等症状，减少慢性肺源性心脏病的严重并发症，改善病人生活质量，因此，中西医结合治疗慢性肺源性心脏病效果明显，具有一定优势，值得进一步深入研究。