血浆置换方法治疗神经系统疾病的安全性探讨

王鹏展

（北京燕化医院 神经内科，北京 102500）

血浆置换是一种将血浆从血管内分离出来，用渗透性成分一致的药物代替治疗的方法［1］。1952 年首次用于控制多发性骨髓瘤的高黏度。到了20 世纪70 年代，血浆置换已经发展成为许多神经系统疾病的治疗方式，包括重症肌无力、格林-巴利综合征（GBS）和慢性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病（CIDP）。

重症肌无力是一种抗体介导的疾病［2］，其中一种IgG 抗体直接对抗位于运动终板突触后膜上的乙酰胆碱受体。GBS 是一种免疫介导的脱髓鞘性周围神经病变。尽管致病机制尚未完全阐明，但异常包括检测抗神经节苷脂抗体（抗神经节苷脂GM1），巨噬细胞介导的髓鞘破坏，两项随机对照试验表明，血浆置换是新近发病的严重GBS 患者的主要治疗方式［3］。GBS 是一种免疫介导的脱髓鞘性周围神经病变。尽管致病机制尚未完全阐明，但异常包括检测抗神经节苷脂抗体（抗神经节苷脂GM1），巨噬细胞介导的髓鞘破坏，两项随机对照试验表明，血浆置换术是新近发病的严重GBS 患者的主要治疗方式［4］。

尽管血浆置换对于这些神经系统疾病是一种有用的治疗方式，但它也是复杂且具有侵入性的［6］，死亡和威胁生命的反应已有报道，回顾性研究了一组接受血浆置换患者的并发症的性质和频率。

1 资料与方法

对近年来患者病历进行分析，了解患者的人口统计信息（年龄、性别、种族）和血浆置换的适应证。对于每一次血浆置换，笔者提取了患者的生命体征（脉搏、血压、体温）、置换液的性质和数量、抗凝剂的使用和不良反应。后者被分为致命性（在球体植入期间或与之相关的死亡）、严重（因紧急医疗治疗而中断或终止手术）、中度（需要医疗干预）或轻度（无医疗干预或手术延迟），特别寻找乙肝或丙型肝炎或人类免疫缺陷病毒（HIV）传播的证据。患者在开始卵巢切除术前，在一个疗程结束时，每六个月接受一次慢性治疗，接受血清学检查。笔者还检查了血液循环的异常，血液循环的异常，血液循环的异常。

在大多数患者中，目的是在每次治疗中去除两到三升血浆。5%的人血清白蛋白（5%HSA）单独使用或用生理盐水配制是常用的替代液，抗凝剂枸橼酸葡萄糖（ACD）是所有程序中使用的抗凝剂，使用血细胞分离机（COBE Spectra）或CS-3000 Plus 进行血浆置换，这两种机器都是连续流动机器，每次手术时间为1.5～2.5 h。

所有研究均由具有研究生学历的注册护理人员执行，护理人员平均有10 年的工作经验，每周进行20 次手术。职责包括术前、术中和术后对患者进行评估、插管和静脉切开、机器操作和不良反应记录，所有不良反应均由医务人员进行评估。

2 结果

在研究期间，对74 名患者进行了1 284 次神经适应证检查。神经系统指征包括CIDP、重症肌无力、GBS、副蛋白血症性神经病、不明周围神经病和巨球蛋白血症。患者组包括40 名男性和33名女性，平均年龄55.7 岁（19～83 岁），平均每位患者接受17.7 次治疗（范围4～126），平均置换量为1.97 升，其次是锁骨下静脉和颈内静脉导管、动静脉瘘和股静脉导管。不良反应发生率分别为91 例（7.1%）和29 例（39.7%）。24.7%的患者出现一次不良反应，平均12 次血浆置换，发生2～5次并发症的患者平均18 例，发生6 次并发症的患者有30 次治疗，不良反应的发生频率与个体患者的治疗次数呈线性关系，60.3% 的患者无不良反应。

研究组无死亡病例，严重并发症发生率为0.7%。其中最常见的是静脉通路感染，发生率为0.5%。0.2%的患者伴有败血症，受影响的三名患者中，没有一例被判定其基础神经系统状况有任何恶化。在大多数情况下，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌在血液培养物中生长。颈内静脉导管和锁骨下静脉导管患者均发生感染。没有前肘套管部位感染。通过更换接入线和静脉内抗生素治疗感染。一名患者在插入锁骨下静脉导管期间发生气胸，并自动消退。在一名患者中观察到弥散性血管内凝血，并成功地用新鲜的冷冻血浆和血小板治疗。血清学检查没有证据表明乙型或丙型肝炎或艾滋病毒传播。对补充液没有过敏或发热反应，也没有出血或血栓形成发作。

所有低血压反应均发生在CS-3000 Plus 机上，半数病例的置换液为5%HSA。0.5%的手术记录到低血压伴血管迷走神经性晕厥。这些反应是通过停止血浆置换和输注生理盐水来控制的。在1.1%的手术中观察到静脉痉挛，并延长血浆置换的持续时间。枸橼酸盐中毒以恶心和呕吐的形式出现在0.2%的手术中，并通过停止球体和使用止吐药来治疗。惊恐发作和动静脉瘘狭窄各发生一次，延长了手术时间。在3.6%的手术中观察到轻度并发症。最常见的并发症是轻度柠檬酸中毒（无症状低钙血症、感觉异常、抽筋）和无症状贫血。其次是无症状性凝血病，在0.3%的手术中观察到血小板减少，短暂性中性粒细胞减少和寒战各发生一次。

3 讨论

治疗性血浆置换术的死亡率估计为万分之三，笔者的数据不允许修改这一数字。然而，应注意的是，在研究期间，对所有适应证进行了4 000 次血浆置换，没有任何死亡。严重的并发症确实发生了，除了一个例外，都与静脉导管的使用有关。所有感染和败血症的发作都与长静脉通路有关，似乎与通路本身有关，而不是血浆置换。少数获得性败血症的患者不允许按年龄、性别或疾病进一步分层。

文献中报道的某些危及生命的并发症［7］，如心律失常和心脏停搏、呼吸停止、癫痫、过敏反应和发热反应、出血和血栓发作以及液体失衡，在笔者研究的系列中没有发生。前三种并发症可能与抗凝剂输注率和/或容量过大有关。很可能因为抗凝剂输注率维持在推荐的1.0～1.8 mg/（min·kg）的范围内。据报道：输注5%HSA 后，过敏反应和发热反应的发生率为6 600 次输液中的一次。这些反应归因于抗体与改变的白蛋白、非人血白蛋白（如IgA 和XI1 因子片段）的相互作用，以及批次被细菌或热源污染。没有观察到并发症，笔者研究的系列还不足以得出有意义的结论。

出血性和血栓性并发症分别由凝血因子和抗血栓因子的过度清除引起。建议的最大容积为12.5 升，高于笔者研究平均的8.8 升，这可能是没有发生这些并发症的原因。据报道，不同机构的机器故障率为1% 至10%。原因包括塑料制品失效、旋转密封、滚柱泵、离心失败、正负压失效等，本系列产品的失效率低于其它系列产品。

轻度和中度并发症是造成不良反应的主要原因。这些归因于使用血浆作为替代液，使用柠檬酸盐-葡萄糖作为抗凝剂。低血压仅在CS-3000 Plus 机器上发生。这可能与血管内体积收缩有关，因为此设备需要手动设置液体置换的速率和体积。柠檬酸盐介导的低血钙症继发的柠檬酸盐毒性的发生，也主要发生在CS-3000 Plus 机器上，可以用这个机制来解释，因为使用该机器时，ACD 输注率也必须手动计算。

两名CIDP 患者平均接受99 次治疗，记录了正常红细胞、正常红细胞类型的症状性贫血。这种贫血可能是他们慢性病的结果，而不是血浆置换，因为没有溶血的证据（通常解释为血浆球引起的贫血）。血浆置换是一种安全的方法，可用于在患者量大的专业病房治疗适当的神经系统疾病。与手术相关的发病率和死亡率的主要风险是长静脉感染引起的败血症，这与血浆置换机制本身无关，对静脉通路和部位的细致管理应该是降低这种治疗方式的发病率的努力的重点。