中医药防治缓慢性心律失常的临床研究进展

赵梦竹，王恒和

心律失常(cardiac arrhythmia)是指心脏起搏和传导功能紊乱而发生的心脏节律、频率或激动顺序异常，主要表现为心动过速、心动过缓、心律失常、传导阻滞和停搏[1]。缓慢性心律失常是指心搏<60次/min，严重者可发生心脏停搏。现代医学的抗心律失常药物治疗心律失常虽有一定的效果，但有很多不良反应，其中抗心律失常药物的致心律失常作用是很严重的不良反应，很多药物经肝肾代谢，又会造成肝肾损伤[2]。中医药在抗心律失常方面有较好的临床效果和安全性，在改善临床症状的同时可提高病人的生存质量。本研究对近年来中医药防治缓慢性心律失常的临床研究进展进行综述。

1 病因病机

中医古代文献中没有心律失常之名，其属于“心悸”“怔忡”范畴，近代医家继承创新、结合临床，对缓慢性心律失常的病因病机产生了新的认识。甄氏认为现代人心悸虚实夹杂，以虚证居多[3]。心为本病的关键，肝、脾为发病之枢。多由气血阴阳亏虚，不能滋养心神，心神不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神所致。刘建设教授在虚实夹杂的病机基础上强调情志在其发病过程中有重要作用[4]。冼绍祥教授认为应病证结合认识本病病机，如病态窦房结综合征所致心悸者，病邪属“寒”或“寒、痰、气血瘀结”，而心、脾、肾虚是关键，心阳不振，痰饮内生，寒邪阻脉，心搏无力，心失所养，心神不宁而悸[5]。而李国蕾等[6]特别强调心肾阳虚为心律失常病机的关键，重视阳气的温煦和气化作用，心阳不能下济于肾，水气上凌于心，发为心悸、怔忡。在心肾阳虚认识的基础上，亦有医家尤为重视病理产物在心律失常中的作用，郭维琴教授认为缓慢性心律失常病机为“虚、寒、瘀”，以本虚标实为特征，本虚为心、脾、肾阳虚，尤以肾阳虚为要[7]；标实为气滞、血瘀、寒凝，尤以血瘀为要。邹旭教授亦认为缓慢性心律失常的病机关键是“阴寒”，必要环节是心脉瘀阻，根本因素是心气亏虚并有脾肾阳虚[8]。

2 证治特点

在对本病本虚(心肾阳虚为本)标实(寒凝、血瘀、痰浊为标)的病机基础上，现代医家对本病的证治分型及治法亦有不同的认识。张艳教授将缓慢性心律失常分为4种证型，即心肾阳虚证、心脉瘀阻证、痰湿阻络证及水饮凌心证，以益气温阳、活血化瘀、理气化痰、宣肺利水为主，同时结合现代中医药理研究灵活选药，临床疗效显著[9]。袁海波教授将本病分为心脾阳虚、心肾阳虚、心脾肾三阳俱虚的证型，分别治以温脾阳、扶肾阳、养心阳，三阳共治，首重温脾阳，同时加用养阴、益气、理气、驱阴邪药物[10]。翁维良教授根据病人体质、居住环境、发病节气等特点，结合病人原发病症、伴随病症、疾病进展等因素综合考虑，在四诊合参的基础上，结合现代医学对本病的认识和监测手段将辨病与辨证相结合，将证型分为心阳(气)亏虚、血行迟缓，心肾阳虚、血瘀饮停，心脾肾阳虚、饮停更甚和瘀血水饮上犯；以平衡阴阳为本、三因制宜、增率复脉为原则整体论治，且在用药过程中尤其重视中药使用的合理性和安全性[11]。魏执真教授以“阴寒”为关键，心脉瘀阻为必要缓解，根本因素是心、脾、肾脏亏虚的基础上辨证分为5型，包括：心脾气虚、心脉瘀阻、血津不畅型；心脾气虚、湿邪停蓄、心脉受阻型；心脾肾虚、寒邪内生、阻滞心脉型；心脾肾虚、寒痰瘀结、心脉受阻型；阴阳俱虚、寒湿瘀阻、心脉涩滞型[12]。任宝琦等[13]对120例缓慢性心律失常病人中医证候的研究发现其主要证候分为心阳虚衰、寒凝心脉、痰浊阻滞3种。

3 临床研究

3.1 心脾同治、养阴法

3.1.1 炙甘草汤 姜明辉[14]将116例缓慢性心律失常病人分为两组，对照组予常规西药治疗，观察组予炙甘草汤治疗，结果显示，观察组临床疗效优于对照组，不良反应发生率低于对照组。表明炙甘草汤治疗缓慢性心律失常临床疗效确切，不良反应少。应飞等[15]对炙甘草汤治疗缓慢性心律失常的疗效进行系统评价，纳入随机对照研究文献7篇，涉及病人619例，结果表明炙甘草汤对缓慢性心律失常有效且不良反应少，并减少了临床使用阿托品等药物导致的口干、排尿困难等副作用。

3.1.2 归脾汤 刘泰民等[16]将86例缓慢性心律失常病人随机分为两组，治疗组(43例)口服归脾汤，对照组(43例)口服阿托品片(每次0.3 mg，每日3次)，两组均连续服用4周。结果显示，两组在治疗后总心搏数、最慢心率、平均心率均较治疗前增加；治疗组治疗后总心搏数、最慢心率、平均心率增加幅度较对照组明显，且治疗组总有效率(86.05%)高于对照组(71.43%)。

3.2 心肾同治、温阳法

3.2.1 真武汤 周亚男等[17]基于数据挖掘分析严世芸治疗心律失常的用药规律，研究发现在收集的112例病例、3种不同类型心律失常共计315诊次中以补阳还五汤使用频率最高，真武汤次之。李国蕾等[16]认为缓慢性心律失常属迟脉证，以心肾阳虚为主，曾用真武汤辨治1例缓慢性心律失常、心房颤动、心力衰竭辨证属心肾阳虚型病人，经治疗后病人心率明显提高。

3.2.2 麻黄附子细辛汤 张宇云等[18]将100例阳虚血瘀证缓慢性心律失常病人随机分为两组，两组均采用参麦注射液，观察组在此基础上加服麻黄附子细辛汤治疗，以血液流变学作为观察指标。结果显示，观察组总有效率高于对照组，观察组治疗后平静心率、24 h平均心率及24 h最慢心率均较治疗前升高，且明显高于对照组，治疗后中医证候评分、全血黏度(高切、低切)、血浆黏度及血浆纤维蛋白原明显低于对照组。表明麻黄附子细辛汤能有效缓解阳虚血瘀证缓慢性心律失常病人的临床症状，可有效改善血液流变学。邓雅芳等[19]对麻黄细辛附子汤加减治疗缓慢性心律失常进行系统评价，纳入19篇文献，涉及病人1 530例，在综合疗效以及治疗后基础心率、最慢心率、平均心率、静息心率、中医证候改善方面，麻黄细辛附子汤加减组均优于对照组；不良反应方面，6篇文献均未报道发生严重肝肾功能不良反应。表明麻黄细辛附子汤加减治疗缓慢性心律失常可有效改善心率、中医证候，提高临床疗效，且具有一定安全性。

3.3 活血化瘀通络法 孙静等[20]将90例缓慢性心律失常病人(中医辨证为心血瘀阻型)随机分为两组，中医组口服养心止痛汤，西医组服用硫酸阿托品，治疗3个月，结果显示，中医组的临床有效率为97.8%，高于西医组的84.5%，且治疗后心率上升率明显高于西医组，不良反应发生率低于西医组。表明采用养心止痛汤治疗缓慢性心律失常(心血瘀阻型)的不良反应少，可促进心率上升。

3.4 中成药

3.4.1 心宝丸 刘炎等[21]将86例缓慢性心律失常病人随机分为两组，各43例，对照组予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用心宝丸，均治疗4周，结果显示，治疗组临床疗效优于对照组，且心率高于对照组。

3.4.2 参松养心胶囊 武小丽[22]回顾性分析104例缓慢性心律失常病人的临床资料，对照组采用心宝丸治疗，研究组以参松养心胶囊进行治疗，结果显示，研究组治疗总有效率、心率提高程度均明显优于对照组，且无不良反应发生。

3.4.3 参仙升脉口服液 周加兴[23]将34例缓慢性心律失常的病人随机分为两组，对照组予心宝丸治疗，治疗组给予参仙升脉口服液治疗，治疗4周。结果显示，治疗组总有效率优于对照组。亦有研究表明，参仙升脉口服液可有效保护心肌免受缺血/再灌注(I/R)损伤，心肌超氧化物歧化酶1(SOD1)和谷氨酰半胱氨酸合成酶催化亚基(GCLC)可能是其潜在的治疗靶点[24]。

3.4.4 参附注射液 林惠川[25]将120例缓慢性心律失常病人随机分为两组，各60例。对照组口服阿托品，观察组在此基础上静脉输注参附注射液，均治疗1周。结果显示，与治疗前相比，观察组平均心率、最低心率、最高心率均高于对照组，观察组总有效率高于对照组。表明参附注射液联合阿托品治疗缓慢性心律失常临床疗效显著。

4 问题与展望

缓慢性心律失常可导致晕厥、猝死等危急情况的发生，病人症状明显，影响日常生活及工作。在临床实践中，诸多医家对本病的中医病因病机认识日趋完善，辨证施治同时兼顾病人的其他疾病，达到整体治疗的效果，临床应用相对安全。中医药在治疗缓慢性心律失常时，以人为核心，在减轻症状、改善预后、提高临床疗效、减少不良反应及提高生活质量方面有独特优势。分析中医药治疗缓慢性心律失常的文献发现，一些中药汤剂可能有助于缓解缓慢性心律失常症状，但同时表明临床试验和机制研究质量较低，缺少高质量的研究[26]。因此，今后需开展大规模、多中心、随机对照的临床研究，并深入探讨中医药防治缓慢性心律失常的内在机制，运用循证医学、流行病学、信息学、系统生物学等多学科理论、方法和技术，建立包括近期疗效、远期预后和生存质量等量化多维结局指标评价体系，真正揭示和凸显中医药治疗缓慢性心律失常的优势。