从风论治急性冠脉综合征

冯岚岚，高嘉良，董 艳，张 辉，朱 爽，4，王 阶

急性冠脉综合征是由于斑块不稳定导致血栓形成，斑块不稳定为发病的直接原因。急性冠脉综合发病急、变化快、临床表现多样，心电图呈动态改变，冠状动脉造影中冠状动脉心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流变化，血管内超声提示斑块多形性、性质及类型多样性等，集中体现了中医“风”的特性。现对风与心的认识及现代研究，从风的角度提出治疗急性冠脉综合征的方法，以期收到良好的疗效。

1 中医对风的认识

1.1 风的特性 《素问·太阴阳明论篇》记载：“伤于风者，上先受之”，风性轻扬开泄，易袭阳为，心位上焦，易受风邪侵袭。《素问·风论篇》云：“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄，风者善行而数变”，风性擅动不居，急性冠脉综合征发病急、变化快，临床表现变化多端，疼痛的不固定、呈放射性，均符合风“善行而数变”的特征。“风者，百病之长也”，常兼寒、湿等邪气而发病，是六淫病的主要致病因素，此为外风。内风主要是由情志不遂、忧思劳倦、饮食所伤使脏腑功能失调，气血阴阳逆乱所致[1]。

1.2 风的致病因素 《丹溪心法》曰：“湿土生痰，痰生热，热生风也”，痰湿、瘀血均可化热生风。“气有余便是火”，阳盛则热，热极生风，此外尚有情志郁结、五志过极、从阳化火而动风。《临证指南医案》记载：“内风乃身中阳气之变动”，指出风气内动是身中阳气亢逆的病理状态，因此为打破阴平阳秘的动态平衡，出现热动之象。阴虚则内热，阴虚不能制阳而阳气偏亢动风，阳气偏亢而灼伤阴液致虚热内生。实热与虚热常相互转化，实热可耗伤阴血，虚热可夹杂痰热。此外因虚致风还有血虚生风，所谓“虚邪贼风，避之有时”。

2 风与急性冠脉综合征的关系

2.1 风与心的关系 《素问·痹论》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……二心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，即风邪从外而来入侵伤心，出现脉道不利发为心病。《诸病源候论》云：“其久心痛者，是心之别络，为风邪冷热所乘痛也”，明确指出病位在心络，致病因素为风寒、风热之邪，体现外风夹杂六淫邪气侵袭。《圣济总录》言：“从与外风，中脏既伤，邪气客之”，认为心痛发生的根本原因为正气不足。《临证指南医案》指出：“心血气虚，内风泛越，风阳内扰则心悸不寐，心悸荡漾”，表明气血亏虚，虚风内动而触发悸动不安，亦体现风性主动、善行而数变的特征。

2.2 肝与心的关系 肝心为母子关系，生理上相辅相成，病理上互相影响。肝主疏泄，调场气机，若肝失疏泄，则气机不畅不能推动津液的正常疏布，日久煎灼为痰化热，加之心为火脏，生风动血。肝属木主升发，若肝阳过亢，则阴不制阳，生风动血内扰于心。《难经》云：“假令心脉急甚者，肝邪干心也”，若肝失疏泄，肝木不和，气机升降出入失常，上逆于心，或肝体阴而用阳，肝木郁久化热，而为风阳上扰，风阳上逆仵动心宫，神魂不安，故动肝气上犯于心。《临症指南医案》曰：“倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升……则营热心悸，惊怖不寐，胁中动跃”，叶天士注重肝阴不足生风致悸，具有变化多端、病程时作时止的特点，符合风的特性。

2.3 风与急性冠脉综合征 中医发病机制 “邪之所凑，其气必虚”，虚为本病发病根源，痰瘀既为致病因素，又为病理产物。《灵枢·痈疽》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血涩而不行，不行则卫气从之不通”，血脉不通，不通则痛发为本病。《诸病源候论》曰：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”，体内津液疏散异常形成痰浊堆积，壅塞脉道而瘀血形成。中医学认为肥人多湿，湿聚成痰，痰瘀日久化热成风形成急性冠脉综合征，临床证实肥胖为急性冠脉综合征的危险因素，痰瘀为本病病理基础。《太平圣惠方》记载：“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气，客于手少阴之络”，明确指出心痛是脏腑正气虚衰，风寒邪气趁而袭之，正虚邪盛，因而发病，符合风病的基本特征，提示热为致病条件。《景岳全书》云：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，筋脉失濡而致痉也”，即阴虚血少，不能濡养经脉，导致痉挛。可知风邪是冠状动脉痉挛的直接致病因素，热极生风、阴虚或血虚风动，使得风邪推动体内痰浊、瘀血之病理产物，到达全身各处引起风气内动的证候，即为急性冠脉综合征病理机制的概括。

3 现代研究

3.1 风药的药理研究 葛根素对高血压动物和痉挛状态的冠状动脉有一定的降压和扩张血管作用，可减慢心率，降低心肌耗氧量，从而改善心功能[2]。防风正丁醇萃取物可明显延长小鼠出血时间及凝血时间，具有抗凝作用[3]。羌活素有“治贼风”的说法，可改善心肌缺血状态，治疗心脑血管缺血性疾病[4]。羌活醇提液及羌活水煎醇沉溶液可分别延长颈总动脉和体外血栓形成时间，具有抗凝与抗血栓的作用[5]。琥珀具有抑制快速心律失常，降低心脏兴奋性的作用[6]。药理研究表明，全蝎可抑制癫痫、抽搐类疾病，具有抗惊厥、抗血栓的作用[7]。

3.2 风药的理化研究 心血管不良事件发生均有炎症参与，尸检发现急性冠脉综合征斑块破裂常发生于斑块肩部，作为炎症的敏感指标C反应蛋白在此部位沉积最多，炎症最明显[8]。赵明中等[9]研究显示，通心络胶囊可缩小小鼠缺血后再灌注心肌梗死面积，对心肌具有保护作用，可降低肌酸激酶水平。有研究表明，心痛得效方(金银花、葛根、川芎、地龙、羌活等)可改善血管内皮一氧化氮(NO)、血清内皮素(ET)水平[10]，NO、ET是反映血管内皮细胞功能的客观指标，若内皮功能受损，则NO分泌降低，ET分泌增多，引起血管痉挛，从而发生急性冠脉综合征。

4 临床治疗

4.1 发散风邪、疏风止痛 风药具有“升、散、躁、动、透、窜”等功用，可解表胜湿。《诸病源候论》记载：“心痛者，风冷邪气乘于心”，表明风寒邪气侵于心，发为胸痹心痛，即风邪为致病因素，此为疾病初期，运用风药疏通宣散的特性，使风邪从腠理而解，气血调和，营卫和谐，从而缓解冠心病心绞痛的发生。杨雪卿等[11]研究显示，风药治疗心脉疾病具有发散祛邪、调肝畅气、活血化瘀等作用，因此，在动脉粥样硬化的防治中，祛风通络药的合理运用尤为关键。

4.2 清热化痰、息风通络 有研究表明，西药常规联合心痛得效方(金银花、葛根、川芎、地龙、羌活等)治疗急性冠脉综合征心绞痛临床疗效、心电图疗效均优于西药常规治疗(P<0.05)，治疗后血浆C反应蛋白水平均下降，且联合心痛得效方下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05)[12]。从风药入手治疗急性冠脉综合征，C反应蛋白下降，临床疗效较佳。饶旺福等[13]研究联用大活络胶囊治疗胸痹心痛，结果显示心电图、主要症状、硝酸甘油停减率均优于对照组。李正欢[14]研究表明，服用天麻钩藤饮同时加入风药(川芎、羌活等)治疗高血压，可有效抑制心肌肥大，从而抑制心肌重构，降低高血压合并心律失常发生率和高血压致死率。

4.3 活血化瘀、行气息风 《妇人大全良方》记载：“治风先治血，血行风自灭”，吴鞠通言：“善治血者，不治之有形之血，而求之无形之气”，治风归因于治血治气，即气血同调，血行风灭。风药多具有升散行透等特性，运用风药，可使气顺血行、血脉通畅，从而缓解心绞痛。临床治疗以益气活血、疏风通络为法，疗效明显优于地奥心血康，表明风药治疗冠心病疗效可靠[15]。吴以岭[16]从络风内动角度阐述冠心病的发病机制，提出病位在心之络脉，病机为心脏本虚、络脉瘀阻、绌急而痛，治则为补益心气、活血化瘀、通络祛风，方用虫草药为主的通心络方治疗冠心病心绞痛，临床疗效显著。有研究显示，络风一号(威灵仙、徐长卿)对血瘀证冠心病心绞痛病人具有较好的疗效[17]。

4.4 益气补血、息风止痉 脾为气血生化之源，清末中医王旭高提出以暖土、培土治风，从一定程度上佐证了血虚生风的观点，当补血使血旺而风灭。高耀宗[18]采用加味当归补血汤治疗冠心病，以益气补血、助阳通脉为法，结果显示治疗总有效率为88%，对照组为68%，差异有统计学意义(P<0.05)。张映梅等[19]治疗冠心病心绞痛运用补益气血的归脾汤加减，有效率为92.9%。风药具有升散宣通之用，既助补益药发挥较好的作用，又可佐制补益药温燥滋腻之性而使邪气留存，伏于体内之弊。加入行气走窜之功的风药，则气血生化有源，脉道通畅，缓解心绞痛发生[20]。

4.5 滋阴息风、补益肝肾 《黄帝内经》记载：“肾肝之病同一治，为具在下焦，非风药行经则不可”，祛风药可协助肾阳较好地布散精血促进气血生化，风药一定程度上可补肾填精益髓，治疗肝肾阴虚、虚风内动之象。“年四十阴气自半”，四十岁处于由盛转衰、由实转虚的节点，此时人体先天之本处于亏虚状态，无以滋润濡养五脏之阴，表现为一身阴血亏虚的状态。张仲景擅用黄连阿胶汤、炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等滋阴潜阳，息风止痉。素有养阴派的丹溪，在滋阴药中配伍大队的防风、升麻、川芎等风药，运用“升阴散火”之法使火去风灭阴存。补益肝肾[21]同时加入具有走窜行气活血之功的风药，使气血通畅，可助肾精化生精血，增加补益功效。雷忠义在常规辨证施治基础上加入熄风宁心安神之品，可有效缓解病人症状，明显改善生活质量，降低心律失常发生率，临床效果显著[22]。

5 小 结

“正气存内，邪不可干”，正气虚是一切疾病发病的根源；风性主动，若无痰湿瘀滞之邪阻于脉道使之堆积，不会久积成块，缺乏发病的物质基础；热极生风、阴虚风动等热象，为风动提供可靠条件；风性主动，导致斑块破裂或随气血循行发生梗死，乃为直接动力。临床需重视各科病因，特别是风的这一因素，风在一定程度上决定斑块是否稳定。重视风的致病因素，丰富中医疾病的发病机制，进一步证实络风内动学说是急性冠脉综合征的病机。祛风通络药的运用为扩大治疗范围提供了一种思路，同时为治疗急性冠脉综合征提供了参考。