肌骨超声在常见肌肉骨骼疾病康复治疗中的应用进展

杨晓雨,袁心仪,柴东博,常 祺,唐 亮

近些年，康复治疗飞速发展，在肩关节病变、骨性关节炎、下腰痛等疾病的治疗中已接近成熟。在康复医疗方面，愈来愈多新型器械被发现创造，用来辅助评估或康复治疗，肌骨超声就是其中之一。

肌骨超声是指超声应用于肌肉骨骼系统的一种检查方法。针对肌肉骨骼系统影像学检查，超声相较于CT 和MRI 虽具有较多限制，但其可以精确显示软组织内部微结构[1]。对比只能静态的显示骨和软组织病变的传统X 线、MRI 检查，肌骨超声的应用使得康复医生对疾病的诊断与治疗实现了“动态可视化”。随着经济发展和工作、生活压力的增大，职业病呈现高发趋势，如颈腰部肌肉筋膜炎、腱鞘炎、滑囊炎等。此外，还有一些继发性的韧带及关节损伤[2]。超声高频探头不仅可以清晰地显示肌肉、肌腱及韧带等各部分结构及其走行关系，确定病变的具体部位、类型以及程度，还能评估肌腱和韧带的功能状态，为临床提供了一种新型有效的影像学检查手段。肌骨超声不仅是康复医生诊治疾病的有力武器，也将成为康复治疗师的好帮手[3]。

针对常见的软组织损伤、炎症、疼痛等病症，康复治疗相关的运动训练已趋于成熟，针对不同疾病，不同关节，都有相对应的运动疗法供患者训练使用。此时精确诊断显得尤为重要，利用肌骨超声可大幅增加诊断的准确率。肌骨超声可明确患者的损伤位置、血肿症状、损伤程度以及范围，多角度、多平面呈现患者损伤位置以及肌肉形态回声，为运动损伤的确切诊断以及早期治疗奠定基础[4]。

1 肌骨超声在临床康复中的应用

1.1 肌骨超声在肩周炎中的应用 肩周炎属于中老年常见疾病，根据病情发展分为3 个时期，分别为渐冻期、冻结期和恢复期，整体病程约2 年[5]。冻结期表现为肩关节囊严重挛缩和关节周围组织炎性改变、粘连、挛缩，形成关节内外广泛粘连，导致肩部疼痛剧烈，上臂及盂肱关节活动受限[6]。因在不同时期肩周炎的盂肱距离及肩后方关节囊厚度的表现不同，且各期所针对的康复治疗方法不同，通过肌骨超声测量盂肱距离及肩后关节囊厚度，帮助肩周炎分期，进行有效治疗显得尤为重要[5]。

临床目前针对肩周炎所采取的治疗分为保守治疗和其他治疗。目前，除却传统治疗外，超声介入治疗也逐渐成为了新型的治疗方式。肩周炎的超声介入治疗主要包含超声引导下注射治疗和超声引导下神经阻滞治疗。

袁辉等[7]曾收集200 例肩周炎的病例，将其随机分成研究组和对照组。对研究组进行超声引导下的肩关节内旋位的肩峰下滑囊注射，而对照组进行传统解剖标志位注射。结果显示，在超声引导下的注射治疗效果明显优于传统解剖位下的注射，患者的VAS 评分明显下降。有研究证实，肩关节囊主要由肩胛上神经、腋神经及胸外侧神经支配。肩胛上神经和腋神经都发自臂丛神经，故临床上也会选择选用臂丛或颈神经根进行阻滞。Saito 等[8]在超声引导下采用颈神经根阻滞治疗22 例肩周炎患者，1周后肩关节疼痛、运动范围均显著改善。

1.2 肌骨超声在肩袖损伤中的应用 肌骨超声作为肩关节周围病变的检查手段已得到业界广泛认可，甚至可以将其作为肩关节疾病早期诊断的首选工具[9]。肌骨超声在肩袖损伤康复诊疗的应用分为两部分，康复医生着重于对患者进行扫描检查，识别肩袖具体的病理变化，并且在超声引导下进行各种有创的治疗；治疗师可以采用超声对肩痛患者进行定期评估和运动康复反馈训练等。

实验发现，检查肩袖损伤与手术检查结果相比较，肌骨超声检查准确率为96.67%[10]。医生利用超声可以发现肌腱消失、变薄或局灶性回声缺失，肌腱局部回声异常，肱骨大节结骨皮质毛糙不规则等征象。肌骨超声能较清晰的在超声图像上显现出肌腱的撕裂程度及滑囊积液，肩袖部分撕裂患者中，以冈上肌撕裂最为常见，常伴肩峰-三角肌下滑囊积液。它可清晰地显示患者肩袖病变状况；同时可明确患者损伤部位，准确判断患者损伤类型，为临床诊治提供参考依据。

自2013 年，有学者通过肌骨超声检查发现肩袖损伤多发于冈上肌，开始采用肌骨超声引导下复方倍他米松注射治疗肩袖损伤，疗效确切[11]。超声引导介入操作主要包括积液抽吸，关节腔、关节周围韧带或肌肉内多种药物的注射，以及软组织活检等。肌骨超声可实时动态观察穿刺针在体内的位置，并且可引导穿刺针达到超声图像所能观察到的位置或结构，避免了对周围软组织及神经的损伤，同时也避免了药物注入血管的危险。相关研究结果显示，治疗后即刻VAS 评分降低最明显，肩关节主动前屈、外展活动度与治疗前比较明显增加[11]。谢文征等[12]在肌骨超声引导下注射复方倍他米松对肩袖损伤患者疗效对比研究发现，加用肌骨超声引导下注射复方倍他米松注射液观察组疗效明显高于单纯敏感压痛点进行冲击波治疗组，证实肌骨超声引导下注射复方倍他米松有助于进一步提高肩袖损伤的治疗效果。

因此，肌骨超声引导下药物精准注射技术可有效治疗肩袖损伤，而且价廉经济、疗效确切。建议配合运动康复的治疗措施，进一步强化肩关节稳定性训练，避免造成再次损伤。

1.3 肌骨超声在下腰痛中的应用 下腰痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部或腿部的一组疼痛的主观感觉，伴有腿部疼痛、麻木和无力。国际上将腰痛按病程分为急性腰痛（不超过4 周）、亚急性腰痛（4~12周）和慢性腰痛（超过12周）。

准确的诊断可帮助腰痛患者得到有效的治疗和康复。作为一种安全快捷、价格低廉的检查手段，肌骨超声在腰痛的诊疗中显示出巨大的潜力，且在椎管、核心肌群、骶髂关节、和脊椎滑脱中都有着明确的诊断作用，但在椎间盘退变或滑脱方面，其显示不如MRI、CT、造影等影像学的检查[13]。而对慢性腰痛的临床鉴别，需要对腰痛患者的多裂肌状态进行评估。此外，在慢性腰痛的治疗过程中，更是需要反复评估多裂肌状态以制定治疗方案并观察疗效。这样相较于CT的高辐射、价格高，肌骨超声更适用于慢性腰痛的检查及治疗[14]。

肌骨超声作为一种无创影像学检查，可清晰显示下背部皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉的结构及空间层次，可提供实时动态双侧对比观察，所以成为了下背部软组织损伤首选的影像学检查方法，如在背阔肌部分撕裂所引起的下腰痛中，超声图显示背阔肌增厚、回声增强，部分回声连续性中断；肌纤维内存在低回声，提示血肿，且血肿的回声性质会随着肌肉损伤时间的迁移而改变[15]。在实际疾病诊断中，肌骨超声可与普通x线、CT、磁共振成像进行互补，为临床诊断和治疗提供更丰富的影像信息。

除了对诊断有着巨大的潜力，肌骨超声也已经逐渐作为一种辅助手段加入到腰痛患者的治疗过程中。首先，具有无创动态实时观察的功能，可以完成对多裂肌和腹横肌等肌肉收缩强度以及肌肉之间的滑动和协调性进行检查，帮助治疗师更好地调整患者的运动方式，从而提高运动训练的治疗效果[16]。此外，在传统针刀治疗腰痛的基础上，加入肌骨超声的引导，可以有效提高针刀治疗的精准度，减少周围组织损伤风险，更有效地改善患者症状。李林孩等[17]在研究中对比了76 例关节突关节源性慢性腰痛患者的治疗结果发现，在肌骨超声引导下进行针刀治疗的观察组，其VAS 评分及Oswestry 功能评分在短时间内及后续治疗效果的维持上都优于对照组，证明肌骨超声引导下的针刀治疗可以有效减轻患者的疼痛，并且改善患者的功能障碍。时宗庭等[18]也进行了相关研究，对35例相关病例治疗结果进行了总结，结论同样显示，肌骨超声引导下的针刀定位准确，对关节突关节源性的腰痛疗效明显，操作安全，无并发症，可以明确改善患者的生活质量。

1.4 肌骨超声在骨性关节炎中的应用 骨关节炎是一种关节软骨退行性变性、消失，关节骨质过度增生为主要特点的风湿性疾病，常累及负重和活动度较大的关节。临床表现为关节的疼痛、肿胀、僵硬及活动受限。肌骨超声检查可发现：①软骨变化②骨赘形成③半月板突出。膝关节周围软组织受损是造成膝骨关节炎主要因素，软组织会表现出粘连与萎缩等现象。可运用肌骨超声检查掌握膝关节软组织具体变化，运用针刀松解，为医生提供准确数据[19]。部分X 线无异常但具有典型膝骨关节炎症状者，通常其病变处于组织退化阶段，X 线难以检查出病变位置，此时，肌骨超声则可有效显示病变部位组织损伤状况，从而有效减少漏诊，提升临床诊断[20]。

早期膝骨关节炎可通过肌骨超声彩色多普勒血流显像技术发现滑膜异常增多的血流信号[21]。利用肌骨超声检查确诊后，通过调整生活习惯和运动方式，避免关节负重增大的动作或运动，同时加强大腿肌肉力量的训练，再辅助物理因子治疗。综合治疗后通过肌骨超声检查进行再评估，当相应的病理改变减轻时，则证实治疗有效，相反则应调整治疗方案。刘淑玲[22]等人采用彩色多普勒超声评估检查80 例早期KOA 患者疗效对比后发现，经关节腔内注射玻璃酸钠及口服塞来昔布胶囊治疗6周后，患者膝关节腔积液、滑膜厚度、软骨厚度均较治疗前显著降低，从而可以看出肌骨超声在临床辅助检查中可对临床药物疗效评价可视化并提供客观依据。

处于疾病中后期的患者，可间断在肌骨超声引导下行针灸治疗、消炎镇痛类药物注射治疗、富血小板血浆（PRP）注射治疗，严重者需要进一步检查或行手术治疗。葛海雅等[23]对超声引导下针刀松解术治疗膝骨关节炎的有效性和安全性进行了Meta 分析，结果表明，在治疗KOA 减轻疼痛、增加膝关节活动度及改善膝关节功能总有效率等方面超声引导下针刀松解术均优于普通针刀或针刺治疗。

1.5 肌骨超声在跟腱炎中的应用 跟腱炎是反复过度牵拉跟腱造成的劳损，引起跟腱及周围疼痛的疾患。跟腱MRI和超声适应症有一定重叠，区别在于超声廉价且便携，诊疗主要依赖于操作者的技术，而MRI则依赖于最佳方案[24]。袁静[25]实验发现，肌骨超声对跟腱损伤检出准确率为92.76%、钙化灶总异常检出准确率为80.26%，而普通超声成像检查对跟腱损伤检出准确率为的73.03%、钙化灶总异常检出准确率为50.66%，肌骨超声检查均显著高于普通超声成像检查。因此可以得出肌骨超声检查在跟腱损伤诊断中，具有较高检出准确率。

肌骨超声在跟腱周围炎中表现为跟腱周围肿胀增厚，回声减低，可出现积液，但跟腱实质回声正常。而跟腱炎常表现为跟腱肿胀增厚，回声减低，实质不均匀，可累及部分或全部腱体，多继发跟骨后滑囊炎。超声引导下进行药物注射缓解炎症在跟腱炎的治疗中很少涉及，因跟腱本身生理特质，阻力很大，液体注射无法进入。有涉及超声引导下对跟腱滑囊进行注射利多卡因和曲安奈德消除炎症缓解疼痛的报道。目前，临床上涉及跟腱炎的治疗有封闭治疗、关节镜微创手术治疗和针刀治疗。在临床中，肌骨超声在跟腱炎疾病应用中仍以评估为主要应用。

2 总结

肌肉骨骼疾病结合以往的诊断方法，多采用传统的影像学检查，包括X线、CT、MRI等。传统的影像学检查对于肌肉骨骼的检查具有一定的优势，也存在一定的弊端：在诊疗过程中，X 线检查缺乏对软组织损伤鉴别的能力；CT 存在射线的生物影响，同时对于软组织的结构区分也受到一定限制；MRI适合用来评价软组织的病变，但很难实现动态的观察，同时价格较为昂贵；关节镜检查具有一定有创性及局限性，同时存在机会性感染风险。肌骨超声作为近年来逐渐被应用于运动损伤检查的新技术，具有动态、便捷、安全并且价廉的优势。治疗者可以利用肌骨超声的动态观察功能，对部分传统影像学显影不清晰的运动损伤，通过动态观察进行损伤部位和类型的判断及损伤程度评定。肌骨超声没有明确的禁忌症，对于体位的要求也较为灵活，不限制检查的环境，无放射性损伤，检查无创、舒适且便捷。与其他影像学检查相比，肌骨超声可以进行医患之间的互动交流，检查直接与临床症状相结合，有效寻找病变部位，省时且高效。

在辅助治疗中，肌骨超声也表现出了极大的潜力。肌骨超声的可视化诊疗大大提升了传统治疗的介入准确率，有效缓解了患者的症状，改善了其运动功能。基于肌骨超声对肌肉、骨骼及关节的观察基础，结合运动训练中的增强、松解及协调性训练，康复治疗师可以制定个体化的运动处方，调整患者的运动模式，提升其运动功能水平和生活质量。作为一种新型的评估技术，肌骨超声可以对治疗效果作客观的图像记录，辅助治疗师进行治疗方案的总结及调整。

肌骨超声对操作者的依赖性限制了其在临床中的应用及发展，但随着该技术的逐渐普及，越来越多的临床工作者意识到肌骨超声作为诊疗设备的巨大潜力，并将其投入到了临床使用当中，增加了肌骨超声实用性。目前，已有学者开始对多维度超声立体成像进行研究。3D和4D技术的不断成熟为肌骨超声提供了立体观察和多维测量的可能，该技术有望解决超声骨穿透性差、成像不完整等问题。

综上所述，肌骨超声虽在成像问题上存在诸多局限性，但在运动损伤的诊断和治疗中都表现出巨大的潜力，该技术将在未来的临床治疗中发挥更加重要的作用，值得深入研究和推广。