心肌桥对冠状动脉及心脏功能影响的研究进展

田 颖,丁 阳

人类的心脏有一种常见的先天性发育异常,即随着冠状动脉发育,浅层心肌可能会覆盖于冠状动脉某个节段的表面,而冠状动脉的这一节段在心肌内走行,这一束心肌被称为心肌桥,而这一节段的冠状动脉被称为壁冠状动脉。本研究综述心肌桥对冠状动脉、心脏功能的影响。

1 心肌桥对冠状动脉的影响

1.1 心肌桥对冠状动脉痉挛的影响 Saito等[1]对392 例左前降支未植入支架的病人进行冠状动脉内乙酰胆碱激发试验,结果表明,心肌桥(特别是在形态学上严重者)可引起更严重的冠状动脉痉挛。Nam 等[2]对812 例无明显冠状动脉疾病的心肌桥病人接受乙酰胆碱激发试验,结果亦表明,重度心肌桥与冠状动脉痉挛的高发生率有相关性。

1.2 心肌桥对冠状动脉粥样硬化的影响 Teofilovski-Parapid 等[3]对96 名自然死亡的成人心脏(男51 例、女45 例)解剖发现,壁冠状动脉缺乏对粥样硬化的保护。Nishimiya 等[4]研究中选取15 例疑似心绞痛却不存在冠状动脉狭窄的左前降支心肌桥病人,通过冠状动脉造影及光学相干断层扫描检查发现,壁冠状动脉段缺乏形成血管外膜,可能影响冠状动脉的形态和功能改变。丁世军等[5]研究中选取132 例疑似或已知冠状动脉粥样硬化性心脏病病人,通过计算机断层扫描冠状动脉成像检查发现,相对于壁冠状动脉的其他节段而言,近端段更容易出现粥样硬化;心肌桥的厚度、壁冠状动脉在舒张期的受压程度和粥样硬化有明显相关性。Akishima-Fukasawa 等[6]对150 例死亡病人通过计算机辅助组织形态计量学检查发现,心肌桥促进在壁冠状动脉入口附近部位的粥样硬化发展,特别是具有传统危险因素的病人。

安际伟等[7]研究中选取88 例因心肌桥导致冠状动脉迂曲的病人,88 例无心肌桥而冠状动脉存在迂曲的病人,通过计算机断层扫描冠状动脉成像检查发现,与非心肌桥病人相比,心肌桥引起的冠状动脉迂曲(尤其是完全心肌桥)病人粥样硬化和轻度狭窄的发生率较低,心肌桥引起的冠状动脉迂曲与中度、重度狭窄发生率无明显相关性。Jiang 等[8]对6 774 例临床诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病或疑似冠状动脉粥样硬化性心脏病的心绞痛病人进行冠状动脉造影检查时发现,对于严重阻塞性动脉粥样硬化来说,心肌桥可能是一个潜在的保护性因素。Zhao 等[9]选取1 718 例因心肌缺血症状而被怀疑为冠状动脉粥样硬化性心脏病病人,比较心肌桥分支、类型(浅/深型)、长度、厚度,以及壁冠状动脉收缩压和舒张压、壁冠状动脉受压程度,研究发现心肌桥厚度、壁冠状动脉收缩压、壁冠状动脉舒张压和壁冠状动脉受压程度是心肌桥相关性冠状动脉粥样硬化性心脏病的独立影响因素。

1.3 心肌桥对冠状动脉血流动力学的影响 Ding等[10]采用“心肌桥-冠状动脉”模拟装置进行体外模拟实验,指出“心肌桥-冠状动脉”模拟装置可为体外研究环向应力对壁冠状动脉的影响提供实验方法。Ding等[11]采用“心肌桥-壁冠状动脉”模拟装置进行体外模拟实验,结果表明,在心肌桥的压迫下,壁冠状动脉近端的血流动力学出现异常。Javadzadegan 等[12]对10例左前降支不同长度的心肌桥病人进行血管造影和血管内超声检查发现,随着心肌桥长度增加,壁剪切应力减小、血液停留时间增加。另外,Javadzadegan 等[13]对10 例左前降支不同压缩程度的心肌桥病人进行血管造影和血管内超声检查发现,随着心肌桥压缩程度增加,壁剪切应力会减小,血液停留时间增加。

1.4 心肌桥对冠状动脉心肌灌注的影响 Miakinkova等[14]通过冠状动脉造影检查方法,对心肌桥病人急性冠脉综合征的病因进行分析,认为在无冠状动脉粥样硬化征象的病人中,心肌桥可能是心肌缺血的原因。赵新斌等[15]通过计算机断层扫描冠状动脉成像及运动负荷心肌灌注显像检查74 例左前降支单纯心肌桥病人发现,心肌桥收缩期狭窄程度与心肌缺血有显著相关性;心肌桥长度与心肌缺血无明显相关性。Monroy-Gonzalez 等[16]通过正电子发射断层扫描和计算机断层扫描冠状动脉成像检查131 例怀疑心肌缺血的病人发现,左前降支心肌桥可能与血流灌注储备受损有关。

2 心肌桥对心脏功能的影响

Okutucu 等[17]通过心率指数监测和计算方法,比较93 例心肌桥病人及78 名性别匹配的健康受试者发现,心肌桥会导致病人心率恢复指标受损,这一表现在左前降支心肌桥病人中更为明显。Nishikii-Tachibana等[18]通过静息和运动心电图监测方法,比较110 例心肌桥病人及198 名健康受试者发现,相对于非心肌桥者,心肌桥病人由运动诱发室性期前收缩和非持续性室性心动过速的频率更高。

Seo 等[19]通过冠状动脉造影检查方法,比较142例早期复极病人及1 161 例非早期复极病人发现,在非结构性心脏病病人中,心肌桥与早期复极呈独立相关。赵新斌等[20]通过计算机断层扫描冠状动脉成像检查方法,比较82 例左前降支单纯心肌桥病人及82名健康者发现,有无心肌桥与心脏收缩功能之间无相关性,与心脏舒张功能之间有明显相关性;心肌桥长度与心脏舒张功能之间无相关性;心肌桥厚度与心脏舒张功能呈负相关。

Zhang 等[21]通过冠状动脉造影及二维斑点追踪超声心动图检查发现,在壁冠状动脉受压程度≥50%的病人中,左室收缩功能和舒张功能受损。Wang等[22]通过冠状动脉造影及三维斑点追踪超声心动图检查82 例左前降支心肌桥病人发现,随着壁冠状动脉收缩压的增加,壁冠状动脉灌注区的左心室舒张功能和局部收缩变形(面积应变和纵向应变)降低。

3 心肌桥对主要不良心脏事件的影响

Aksakal 等[23]从18 250 例行冠状动脉造影检查的病人中筛选出241 例存在心肌桥的病人并进行分组比较,研究表明,症状和预后不是由心肌桥引起的狭窄程度决定的。

Micic-Labudovic 等[24]对975 例病人尸体进行解剖发现,心肌桥是导致心脏性猝死的因素之一。Kato等[25]对144 例应激性心肌病病人进行冠状动脉造影和左心室造影,并评估住院治疗效果,发现心肌桥是应激性心肌病病人院内死亡的独立预测因素之一。Singh 等[26]选取5 例有不典型胸痛、劳力性心绞痛或呼吸困难症状的病例,通过门控单光子发射计算机断层显像/计算机断层扫描心肌灌注显像检查发现,即使病人没有心血管危险因素,心肌桥仍可能是心绞痛或猝死的潜在原因之一。Zhai 等[27]对212 例心尖肥厚型心肌病病人进行冠状动脉造影检查,比较其中60 例有心肌桥病人及100 例无心肌桥病人发现,相对于无心肌桥的心尖肥厚型心肌病病人,有心肌桥的心尖肥厚型心肌病病人症状加重、心血管事件风险增大。Hostiuc 等[28]对21 篇相关文献的Meta 分析显示,心肌桥可能导致主要不良心脏事件。

4 心肌桥对心脏影响的争议和探索

目前已有的研究表明,心肌桥使冠状动脉发生形态学、功能学改变,进而影响了心肌灌注、心脏功能,以及影响了主要不良心脏事件的发生率。心肌桥与冠状动脉粥样硬化的关系存在争议:心肌桥究竟是冠状动脉粥样硬化的危险因素,还是冠状动脉粥样硬化的保护因素,相关观点需要进一步研究证实。另外,心肌桥对心脏结构的影响机制和效果,目前尚未阐明,有待进一步探索。