新型冠状病毒肺炎疫情防控下血管性痴呆患者的管理

刘志娟，董立朋，李俐涛，胡 明综述，吕佩源审校

2019年12月以来，在我国以武汉、湖北为中心出现了一场异常史无前例的新型冠状病毒肺炎疫情[1，2]在危害人民健康的同时给社会造成了极大的影响。按照《中华人民共和国传染病防治法》已将此类疾病规定为乙类传染病，按甲类传染病管理，人群普遍易感，从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差[3]。因此，老年人及慢性基础疾病者应是疫情防治的重点对象，流行病学研究显示，血管性痴呆已成为老年人群常见的疾病，患病人数众多，随着新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)疫情的流行，血管性痴呆患者的常规医疗受到影响，目前正值防控疫情的关键时期，全国多地采取了鼓励群众居家隔离的有效措施，考虑到当前新型冠状病毒肺炎疫情防控形势，笔者结合目前公布的数据，对其与血管性痴呆的关系及特殊时期此类患者的管理作一概述。

1 新型冠状病毒与血管性痴呆

冠状病毒是RNA病毒，可分为α、β、γ、δ四个属，在人类和其他哺乳动物中广泛分布。其中α和β属的7种冠状病毒可引起人类呼吸道、肠道和肝脏等疾病。2019年发生在武汉的新型冠状病毒2019-nCoV属于β属冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140nm。目前发表在Lancet[4]及Nature[5]的文章推测，2019-nCoV可能来自蝙蝠。该病毒有可能通过中间宿主传播到了人类[4]。新型冠状病毒感染的患者是主要的传染源，无症状者也可能为传染源，其主要的传播途径是经呼吸道飞沫和接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。人群普遍易感[3]。

血管性痴呆(Vascular dementia，VaD)是由脑血管病变引起的或与脑血管病变有关的一种获得性的慢性进行性智力损害综合征，是血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment，VCI)的重度阶段，被认为是继阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)后的第二位常见痴呆[6]，在某些亚洲国家已成为老年人痴呆的首要原因。据不完全统计，我国脑卒中的年患病率为1.2%～1.8%万，在60岁以上的老年人中，VaD的患病率高达3.24%[7]，给家庭和社会带来了极大的负担。

VaD患者由于其年龄大，抵抗力低、日常生活及社会功能低下，具有不能自理、家属陪护较多等特点，成为本次疫情中的易感人群，又因此类患者不能准确的表达自己的主观不适症状，且行动不便为我们的疫情防控带来了巨大的难度，成为不良预后的高危人群。如何在疫情期间做好VaD患者的诊治，同时做好患者、照料者和医务工作者的防护工作，是当前工作的重点和难点。因此，重视VaD患者在新冠肺炎下的管理，对于疫情的防控具有重要的临床意义。

2 血管性痴呆患者的易感性

VaD的发病因素很多，其中血管性因素及基础疾病(如糖尿病、高血压)、年龄影响比较突出。目前关于对新冠肺炎病例的研究显示合并有心脑血管疾病、糖尿病、高血压和癌症患者的发病率及病死率较无合并症者高得多[3]。因此，VaD患者也成为易感人群，推测其主要因素可能如下。

2.1 脑血管病 我国脑血管病和痴呆的疾病负担沉重，患病率均呈上升趋势。65岁以上老年人轻度认知障碍总体患病率为20.8%，其中脑血管病和血管危险因素所致的轻度认知障碍占所有轻度认知障碍的42.0%。65岁以上老年人群中，VaD的患病率为1.50%，是仅次于AD的常见痴呆类型[8，9]。目前基于对已患2019-nCoV的病例研究发现脑血管病可与2019-nCoV相互影响。已有研究证实2019-nCoV与SARS-CoV和MERS-CoV具有同源性，基因序列一致性分别约为79%和50%[3]。根据统计，在SARS疫情期间因感染SARS-CoV死亡患者中，老年人所占比例较大，合并其他疾病如脑血管病、高血压病、糖尿病、心脏疾病等的患者病死率更高[10]。MERS相关报道[11]指出MERS合并心脑血管疾病危险因素的患者接近50%。而与其具有同源性的2019-nCoV是否也存在相同的结果呢？我国研究人员1月29日发表在Lancet的研究数据指出，此次COVID-19患者中，病患中大约有一半患者存在慢性基础疾病，主要为心脑血管疾病[12]，以上数据均提示脑血管病患者易感。另外，2019-nCoV感染可能通过低氧血症、炎症细胞因子风暴、感染后血液成分改变等多种机制影响脑血管系统。此外，从病理角度出发，现有的尸检报告发现COVID-19患者脑组织充血、水肿，部分神经元变性。

2.2 高血压 高血压是导致细小动脉内膜玻璃样变、纤维化的主要因素，大脑皮质血运丰富，因此大脑皮质易发生弥漫性的小动脉硬化改变，从而导致腔隙性脑梗死、脑白质损伤以及脑萎缩，并最终促使脑白质发生疏松性的改变，促使智力衰退、记忆力下降以及认知功能障碍等问题的发生[13]。在早期发布的41例新冠肺炎中，合并高血压的患者占15%，而大量的数据也显示罹患高血压的患者是2019-nCoV的易感人群[14]。2019-nCoV主要通过Spike蛋白(S蛋白)与宿主细胞血管紧张素转化酶2(ACE2)受体结合来介导病毒的入侵[15]，而ACE2蛋白的主要生理功能是扩展血管，调节血压，与高血压、糖尿病等代谢病密切相关，从而解释了高血压患者的易感性。因2019-nCoV病毒与ACE2受体结合，部分高血压病患者患新冠肺炎后，可能会出现血压异常升高，易出现急性脑血管事件，进而加重认识功能的损伤。

2.3 糖尿病 糖尿病亦会促使颅内的小动脉内膜发生纤维化、微血管玻璃样变，造成大动脉的粥样硬化促使颅内血管狭窄，导致脑组织发生缺氧、缺血，进而损伤神经元，形成脑部神经元的退行性变化，最终发展成为痴呆[16]。糖尿病可造成免疫系统异常，多数患者存在CD3+T细胞减少，CD4+/CD8+T细胞比例失调、自然杀伤T细胞活性下降等免疫功能异常情况，导致机体免疫应答能力下降，易发生感染。此外，高血糖又可刺激产生自由基及炎症因子导致肺微血管内皮损坏、血管通透性增加、肺组织胶原降解、肺弹性降低，影响肺通气及弥散功能，因此糖尿病患者罹患新冠肺炎的风险显著增加，成为病毒感染的高危人群。

2.4 年龄 年龄是血管性痴呆患者的不可控因素，在 2016 年一项西方国家关于痴呆流行病学研究显示，65 岁以上人群中痴呆患者占5%～10%[17]。因此老年人是VaD患者的好发人群，同时也是新型冠状病毒肺炎的易感人群，是疫情中危重症及死亡病例的高发人群，其易感因素可与老年人机械屏障作用减弱，对气体滤过、加温、湿化功能减弱，易遭受冷、热、干燥气体的刺激，对病原体的物理防御力降低。此外血管性痴呆患者咳嗽反射、喷嚏反射及吞咽功能下降，导致误吸的风险增高，增加了肺部感染的机会。另外，老年人随年龄增长，营养状况差、多脏器器官功能下降，免疫功能减退，更易遭受病毒的侵害。

3 血管性痴呆患者早期识别新冠肺炎

新型冠状病毒感染的患者以发热、干咳、乏力为主要表现。少数患者伴有鼻塞、咽痛、流涕、肌痛和腹泻等症状。重症感染患者多在发病1 w后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热[3]。

VaD患者由于认知功能及神经系统功能的损害，对于疾病的反应能力、感染的应答能力减退，可无明显的发热症状，临床表现不典型。有些患者尤其是吞咽功能减退常伴误吸、咳嗽能力减退、免疫力低下的患者可间断出现低热，出现乏力、淡漠等非特异性感染表现，容易造成误诊及漏诊。因此早期正确的识别新冠肺炎尤为重要。

一项研究[18]显示COVID-19患者常以发热、干咳、乏力为主要表现，部分患者表现为咽部疼痛、腹痛、腹泻、结膜炎等，因此，出现以上症状即使是症状轻微，也必须高度重视。VaD患者由于认知及神经功能障碍，临床表现隐匿，因此要密切注意评估咳嗽或呼吸困难等症状。在非主要疫区，无接触史患者，如出现咳嗽、低热等情况，应积极就诊。但也有可能为普通感冒、流感或肺部细菌感染，但此类患者可有着凉等诱因且早期可能有明显的卡他症状，比如鼻塞、流涕，如伴有上呼吸道感染，可有咳嗽、咳痰、咽痛和扁桃体肿大等，不一定出现发热，而新冠肺炎患者通常早期就有发热，卡他症状缺如或轻微。考虑到VaD患者社会及生活能力低下的特点，迫切需要照料者在疫情期间注意患者是否出现发热、咳嗽、鼻塞、头痛、乏力、气促、结膜充血或消化道症状，一旦发现异常及时就诊，在就诊过程中如实向医务人员报告，这将有助于医务人员采取措施，以免其他人受到感染。对于就诊的VaD患者定要进行详细的体格检查，一旦发现异常及时经发热门诊或相关科室仔细排查。鉴于VaD患者临床表现多不典型，对于无发热患者建议行肺CT或血液分析检查。

4 血管性痴呆患者在疫情防控下的管理

VaD患者是此次新冠肺炎的易感人群，因此做好防控避免感染十分重要。在疫情期间对于VaD患者管理需要结合当前疫情情况对患者进行预防和治疗。前者主要包括对高危人群及轻度血管性认知功能障碍者进行生活方式的干预与血管危险因素的控制，后者主要包括改善VaD患者认知功能和对症治疗。

4.1 生活方式及血管危险因素的控制

4.1.1 生活方式的改善 在2019年中国血管性认知障碍诊治指南[19]中提出健康饮食、锻炼、戒烟可能降低VCI的风险。现在提倡的健康饮食主要是指地中海饮食，研究显示地中海饮食结构与阿尔茨海默病和认知衰退的风险降低有关，结合当下疫情，患者更应注意合理的饮食摄入，在以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的基础上，保证充分热量，注意水、电解质平衡，避免长期居家饮食过量，同时也应避免在此阶段为控制体重所采取的极低能量。

体育锻炼对突触和神经发生及血管健康有益，继而可能降低认知障碍的风险。基于人群中的观察性研究显示，体育锻炼可降低阿尔茨海默病、VaD和其他类型痴呆的风险。但在疫情期间不建议外出至公共场合或公共健身房等进行运动。居住小区如无确诊和疑似新型冠状病毒感染患者，可以在小区内锻炼，但是需要避免小团体聚众锻炼。有条件的患者可居家进行跑步机慢跑、打太极拳、瑜伽和健身操等，同时应注意开窗通风，室内运动时不应佩戴口罩等，避免缺氧。对于行动及其不便的患者，长期卧床患者，可增加其被动活动，减少卧床时间，建议每天进行日晒10～30 min，推荐日晒时间为上午9～10点和下午4～5点。

目前已有许多学者证实吸烟可以增加卒中的发病率，停止吸烟是否降低认知衰退的风险尚不明确，但是戒烟者的认知衰退风险比目前仍吸烟者要低，建议患者戒烟。

4.1.2 血管危险因素的控制 一些大数据和计算机模型分析估计，控制好7个重要危险因素(肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、抽烟、低教育水平和心血管病)，有望减少全球1/3的痴呆发生，尤其是VaD[20]。因此，目前VaD的主要治疗策略包括对高血压、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、血管动脉硬化、心脏疾病等引起认知功能减退的危险因素进行积极控制。

高血压是 VaD发生及发展的重要危险因素，将血压控制在正常范围，有助于降低脑血管事件的发生风险，避免认知功能减退，从而预防 VaD。在目前疫情防控形势严峻的情况下，有以下建议供参考，首先切忌暴饮暴食、高盐高脂饮食，在控制体重的同时戒烟戒酒、规律作息，保证充足睡眠，定时监测血压；其次，按时规律服药，切不可因取药困难自行减药或停药；最后要注意尽量减少医院就诊频率。若出现血压过低或难以控制的高血压(收缩压≥180 mmHg 和/或舒张压≥120 mmHg时)，可于医院急诊就医。糖尿病是脑血管病的独立危险因素，可增加认知功能减退的风险，因此积极控制血糖显得尤为重要。在疫情防控下，要注意合理膳食，以低升糖指数食物为主，例如全麦面包、粗粮、杂粮代替部分米面，适当进食新鲜水果；保证每日有足够运动，密切监测血糖，坚持按医嘱规范用药，可就近于社区卫生服用中心配药，切勿随便停药。

4.2 对于照料者进行网络培训 VaD患者的认知功能及生活能力低下，主要依赖于照料者生活，在疫情防控期间加强对照料者的管理可以有效降低VaD感染2019-nCoV的风险。目前我国正处于疫情防治的关键时期，为减少人群流动及聚集，此时对于照料者的培训应采取个体教育和远程教育，利用手机或互联网传播对照料者进行健康教育及防止新型冠状病毒传播的相关资讯。确保照料者可帮助患者遵循医务人员的药物和治疗指示。确保能协助患者进行一般生活方式的改善。确保帮助患者获得居家基本需求。应限制没有必要的客人到家里来。避免患者与免疫系统受损或有慢性健康疾病的人员接近。这些人员包括患慢性心脏病、肺病或肾脏疾病、及糖尿病的患者。确保家里的间通风良好，在天气允许的情况下，打开窗户。对于触摸或接触患者的体液和/或分泌物(如汗液、唾液、痰液、鼻粘液、呕吐物、尿液或腹泻物)时，应佩戴一次性手套，用肥皂和流动水彻底清洗双手至少15 s。监测患者的症状，注意有无咳嗽、呼吸短促或呼吸困难、畏寒、腹泻、恶心/呕吐和流鼻涕，应每日定时行体温监测2次。

4.3 改善认知功能障碍相关药物的管理 药物治疗的主要目的是预防认知功能减退，改善认知和行为症状，提高日常生活能力。但目前对于VaD尚无有效的药物治疗，现已有一些临床试验显示了胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐)和NMDA受体拮抗剂(美金刚)对VaD的认知功能可能有改善作用。对伴有VaD的新冠肺炎或疑似患者，由于患者基础用药多，需注意药物间的相互作用，警惕药物的毒副作用及不良反应，定期检查肝肾功能情况，评估药物治疗的获益，选择合理的抗病毒方案，不建议同时使用3 种以上抗病毒药物[3]。

4.4 VaD的精神症状治疗 部分VaD患者存在精神行为症状，可出现焦虑、悲伤、绝望、安全感下降等情绪。由于目前新型冠状病毒传播能力强，速度快，范围广，尚无特效抗病毒药物，正常社会生活受影响等等现状，造成了患者及照料者的恐惧，加重了精神行为症状，影响自身免疫更易感染病毒。甚至产生无助盲从等心态而被不科学的言论诱导，不能配合正常医疗，危害自身安全或产生过激行为危害社会安全，为疫情防控工作增加难度。因此，在新冠肺炎蔓延的快速时期，应更加注重此类患者的精神问题。抗精神病药可能增加代谢综合征和死亡的风险，尽量采取非药物治疗，给予适当的心理治疗，鼓励家庭成员和社区周围人员多关心患者的生活状况，提供缓解焦虑和恐慌的方法、应对长时间居家和孤独感的策略，让患者适应当下的生活方式，让患者感受到家庭及社会的关怀与认同。另外，对于极为严重的痴呆患者，建议组织包括护理、神经科、精神科和物理治疗等专业医师在内的多学科团队开展网络综合管理。

目前我国正值新冠肺炎防控的关键时期，要充分认清当前形势，提高对此病的认识，加强对VaD患者的防治，减少VaD患者的感染率，使患者最大限度地得以恢复，重建功能，减轻家庭和社会的负担，为防止疫情的传播发挥应有的作用。