冠状动脉腔内影像学指导左主干病变介入治疗

沈卫峰 丁风华 张瑞岩

左冠状动脉主干（简称左主干）是心肌供血的主要通道。既往研究指出，在诊断性冠状动脉造影患者中，左主干病变发生率为5%～8%，大多数位于左主干远端，且斑块常累及左前降支和（或）左回旋支开口［1］。传统认为，冠状动脉旁路移植术是严重左主干病变患者的优先疗法，但近年来多个随机试验（SYNTAX［2］、PRECOMBAT［3］、EXCEL［4］和NOBLE［5］）提示，对低、中危的左主干远端复杂分叉病变，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）可获得与冠状动脉旁路移植术相似的疗效。显然，经桡动脉或股动脉入径行左主干PCI仍具技术挑战性，除了介入医师的操作经验外，对左主干病变的解剖进行精确的分析，采用合适的药物洗脱支架置入策略，以及即刻疗效的评估（支架膨胀、贴壁及边缘夹层撕裂情况），对患者的总体临床预后均十分重要［6］。据此，最近的欧美PCI指南均推荐应用腔内影像学技术指导左主干PCI，以显著减低心血管死亡和严重不良事件的风险（Ⅱa）［7-8］。

血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）和光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）是目前临床上常用的腔内影像学技术。尤其是IVUS，已被广泛用于复杂、高危冠状动脉病变的血运重建。在本期中，王思琦等［9］报告了用IVUS指导严重冠状动脉钙化病变斑块旋磨术；宋雷等［10］阐述了IVUS在慢性完全闭塞病变介入治疗中的应用及其对临床疗效的影响，介绍了该领域的最新进展及作者的切身经验。既往研究显示，IVUS测得左主干病变节段最小管腔面积（minimal lumen area，MLA）≤6.0 mm2与功能学评估血流储备分数（fractional flow ratio，FFR）≤0.80显著相关［11］，对指导血运重建治疗具有价值。必须指出，当下游冠状动脉血管存在明显病变时，则会高估FFR预测值。而且，这些左主干PCI的MLA临界值均来自西方国家的研究人群（体型大、血管粗）。亚洲人群研究中，MLA≤4.5 mm2可较好地预测明显左主干病变（FFR≤0.80）［12］。此外，IVUS可测定药物洗脱支架置入术后冠状动脉重构情况，正性重构常伴支架内血栓形成增加。最近，阜外医院徐波等［13］分析了1948例接受左主干PCI患者的随访资料，发现由经验丰富的操作者（每年左主干PCI 15例或以上，连续3年）进行左主干PCI，患者术后30 d和3年死亡率显著降低；此外，IVUS指导可使操作者更为精确地评估左主干斑块负荷和性质、最小管腔内径和MLA、远端参考血管直径，有利于干预决策的制订；术中IVUS检查可进一步指导选用合适的支架，避免支架贴壁不良和病变覆盖不全，降低支架内血栓形成和支架内再狭窄发生率。荟萃分析进一步表明，与常规血管造影指导左主干PCI相比，以IVUS指导左主干PCI显著降低全因死亡和心血管死亡、心肌梗死、支架内血栓形成、靶病变再次血运重建以及总的不良心脏事件发生率［14-15］。

OCT较IVUS具有更高的分辨率，除测定管腔大小更加精确外，还能用于评估斑块特性、成分，因此有利于优化PCI策略［16］。既往研究显示，25%以上急性冠状动脉不良事件继发于非破裂但侵蚀斑块的血栓形成。对于急性心肌梗死患者，OCT有助于检出侵蚀斑块，如无管腔狭窄，则无需置入支架［17-18］。张迪瑞等［19］和范例等［20］指出，OCT可精确评估易损斑块的特征，包括薄纤维帽脂质斑块（thin-cap fibroatheroma，TCFA）、巨噬细胞和新生血管以及大的脂质核；而且，OCT不仅可以明确血栓形成，还可以鉴别红色和白色血栓。同样，OCT对左主干PCI的评估也优于IVUS，可以很好地发现轻度支架贴壁不良，检测PCI术后血管壁损伤情况，包括内膜撕裂、边缘夹层、组织脱垂、血栓形成，有利于及时处理。药物洗脱支架置入术后随访时，OCT在测定支架钢梁表面被很薄的新生内膜覆盖和支架内再狭窄的组织特征方面，明显优于IVUS，有助于改善左主干支架置入术的疗效和预后［21-22］。然而，OCT测定尚存在某些局限性：（1）该技术仅适用于评估左主干中段和远段病变，不能用于开口病变；（2）为了获得满意的图像，需注射足够的对比剂以充盈冠状动脉管腔，这增加了急性肾损伤风险；（3）OCT穿透力差，不适用于评估厚度1.0～1.5 mm的斑块。

至今，有关以OCT指导左主干PCI的临床价值的研究报道较少。Cortese等［23］回顾性分析112例远端左主干病变PCI资料，其中OCT指导PCI组55例，对照组57例（血管造影指导PCI 47例，IVUS指导PCI 10例），术后6～12个月随访发现，OCT指导PCI组晚期管腔丢失和内径狭窄程度较对照组显著减低，但两组不良事件发生率相似。提示，左主干PCI时，OCT可及时检出和纠正急性支架膨胀不全和贴壁不良，改善中期造影预后。最近，Amabile等［24］报告了前瞻性、多中心LEMON研究的初步发现，在70例接受OCT指导的左主干PCI患者中，手术成功率（支架最佳膨胀）达86%，近端优化技术（proximal optimalization technique，POT）后首次尝试导引钢丝插入支架覆盖的冠状动脉分支开口的成功率达81%。尽管操作者经验丰富、血管造影也可接受，但OCT仍可改变26%患者的介入策略。12个月无临床不良事件生存率高达98.6%。提示OCT可用于指导左主干病变介入治疗。

实际上，单纯冠状动脉造影对显示左主干远端分叉和左前降支开口病变存在一定的局限性，除了左主干病变的独特表现外（例如，管径变化大、偏心性斑块、钙化等），部分还由于病变缩短（foreshortening）、血管重叠和显示不清所致。这些因素可增加操作者对左主干病变部位的误判，降低手术成功率，影响临床预后。经IVUS发现，左主干远端病变常累及左前降支开口，反之亦然。因此，介入医师常采用左主干至左前降支的单支架跨越技术（single-stent crossover technique），以获得更加充分的病变覆盖。根据欧洲分叉俱乐部推荐， 这种单支架跨越技术相对简单，操作成功率高［25］。假如患者的左主干与左前降支直径差别不大，IVUS指导的单支架跨越联合POT可能成为治疗左前降支开口病变（累及左主干）的最佳治疗选择［26］。

理论上讲，几乎所有左主干病变行PCI（支架术）时，均应行冠状动脉内显像（必要时，还需结合功能学评估）［6，27-28］。但是，目前国内以IVUS指导的左主干PCI尚不普及，以OCT指导的左主干PCI更少。究其原因有多方面：（1）某些介入医师过度自信“目测”判断力（实际上，冠状动脉造影不可能精确评判斑块累及范围和支架贴壁程度）；（2）IVUS或OCT延长PCI操作时间；（3）担心增加患者的“额外”医疗费用。显然，大量的证据支持，冠状动脉内显像（特别是IVUS）有利于指导左主干PCI全过程，包括决定血运重建必要性、指导合适的操作技术和采用大小和长度适当的支架，以及优化策略（支架充分扩张、贴壁和避免病变不充分覆盖）。这些对改善患者的临床预后有益。为此，我们建议在我国PCI领域，应抓紧冠状动脉腔内影像学的培训，使介入医师尽快地熟悉和掌握相关操作技术。同时，呼吁行政管理部门增加对冠状动脉腔内影像学医保支付的政策支持。冠状动脉腔内影像学指导的左主干和复杂病变血运重建应成为规范，以使PCI质量和临床疗效得到进一步提高。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突