手术室器械非正常损耗因素及管理研究进展

马世发，刘 鑫

器械损耗是指器械在使用过程中由于磨损(包括物理磨损和化学损伤)所引起的耗损。它是器械有形损耗的一种形式。这种损耗主要取决于下列因素：①使用强度及负荷；②使用的持续时间；③器械的质量和耐磨程度；④器械的安装与装备的准确性或精度；⑤使用过程中外界因素的影响；⑥人员操作熟练程度等[1]。其包括正常损耗和非正常损耗两种，手术器械的非正常损耗主要是指手术器械的安装不正确，人员操作不熟练，清洗方法不正确或运输不当等原因造成的器械损耗。在手术室器械的非正常损耗率达3.5%[2]，每年手术室器械的非正常损耗给国家造成巨大的医疗负担，做好手术室器械的管理，降低手术室器械的非正常损耗势在必行[3]。本研究将总结近年来手术室器械非正常损耗相关管理研究进展，旨在为手术室器械管理提供指导。

1 器械损耗的因素

1.1 交接对器械的损耗 器械在手术室、供应室两个部门之间流动的时候，双方需要严格做好交接，充分检查器械完好性,赵加全等[4]指出手术器械未做好细节管理，会加大器械的损耗。器械交接通常在手术室的器械预处理间进行，器械不合理的摆放，造成器械的挤压、变形。交接环节的增多，通过器械的传递，使得加大了器械的磨损，在交接传递的过程中也有可能掉落等风险的发生。刘玉涛等[5]对医院173件手术报废器械进行分析，其中83件由人为因素引起，在器械交接过程中，一般由手术室工人和供应室的工人完成，手术室工人和供应室工人文化知识水平较低，综合素质不高，对器械结构及性能学习不到位，未深刻理解。Chobin[6]指出工人对手术室器械不熟悉，对待器械没有正确的处理方法，会加速器械的损耗。

1.2 清洗灭菌对器械的损耗 供应室清洗器械的方式大多为机器洗，腔镜器械、精密仪器等特殊器械则需要人工清洗。冯秀兰[7]在消毒供应中心3项标准修订内容解读中指出，要严格按照管理要求和操作规范，按照流程对器械进行清洗，否则会对器械造成不良损耗。大量器械在供应室清洗，流水作业，工人以完成工作、器械清洗干净为目的，往往忽略了对器械的保养，Nakayama等[8]调查医院水质对手术器械损耗的影响，对279件手术器械进行观察，确定医院水质是否存在对金属腐蚀或结垢等损伤，结果71%的器械观察到腐蚀点。手术室器械包配置不合理，容易过期，重复清洗灭菌，加速对器械损耗。Schneider等[9]研究指出器械包装分类不合理，重复灭菌，会导致器械的损耗。

1.3 运输对器械的损耗 手术室与供应室之间相距一定距离，使得器械需要经过一定的运输路程，器械在运输过程的颠簸，加速了器械的损耗。Hale等[10]指出应合理优化器械数目，减少器械的重量，且器械在运输过程中，路面情况、距离长短、运输工具质量等与器械的损耗有一定关系。

1.4 储存对器械的损耗 器械储存有严格的环境要求，Bruna等[11]指出器械存放要保持适宜的温湿度，温湿度过高或过低都会加速对器械的损耗。手术器械的储存方式有很多种，一般跟医院的等级规模有关。Boubour等[12]指出，手术器械没有固定的容器存放或存放器械的容器过于简单，未能对器械起到保护作用，容易对器械碰撞而造成损耗；严彬等[13]研究指出未采用库存式器械管理模式，不做好器械的流程管理，会加大手术室的人力成本和器械损耗。

1.5 器械使用不当对器械的损耗 经过专业培训，考核合格的护士方可成为手术室的器械护士。而器械损耗的很多原因跟器械使用的方法正确性有很大关系。易良英等[14]指出，低年资护士、医生往往对手术器械的使用，缺乏正确了解，主要与培训不到位，重视程度不够有关。

2 预防手术器械损耗的方法

2.1 器械交接环节预防 手术室器械到供应室之前要严格做好交接，在交接过程中需要认真查对器械的完整性及性能是否良好，精密器械或特殊器械需要放大镜检查，因此手术室工人和供应室工人要经过专业化培训，熟悉器械构造、性能、使用、存放方式等，经考核合格才能进行器械交接工作。白晓霞等[15]研究指出，通过环节控制法管理手术室、供应室器械，使各个环节的问题得到解决，降低器械损坏率。手术室工人或供应室工人都要熟悉器械的特点，针对器械材料情况合理摆放，Munakomi等[16]研究表明，通过训练有素的工作人员按照制定的流程做好对器械的处理，可降低对器械的磨损。王丽萍[17]研究指出运用失效模式与效应分析方法(FMEA)制定手术器械手术室-供应室交接流程,规范和优化手术器械交接流程,提高了手术室人员工作效率,和谐了团队关系,降低了器械损耗的风险隐患，以此细化器械的各种交接环节，减轻器械磨损，避免因交接不清，而引起对器械出现问题的争议。

2.2 器械清洗灭菌环节预防 器械集中供应室清洗灭菌，特别是手术室器械，品类多，清洗方式以器械情况而定，基础器械可机器清洗，精密器械如眼科器械、腔镜器械则要人工清洗[18]。Saito等[19]对术后清洁后的手术器械采集、测定残余蛋白水平，在清洗后的器械上进行3个系列的测量，以确定污染水平和总残留蛋白量的变化，该研究于2013年9月1日—2015年6月30日在日本进行，结果从机器人器械中释放的蛋白质量呈指数下降，结论得出完全清除手术器械中的残余蛋白几乎是不可能的，下降的形式因器械种类的不同而不同，反映了器械的复杂结构。可能有必要建立一个新的清洁标准，根据器械的结构复杂性，特别是用于机器人手术的器械，应采用一种新的清洗标准方法。曾美凤等[20]研究指出“超声波清洗+多酶原液涮洗+全自动清洗”最耗时但效果最佳，“超声波清洗+全自动清洗”效率高损耗小而适用于敏感器械，“多酶原液涮洗+全自动清洗”也能有效清除血液、组织液等污垢，针对各科室管腔类器械清洗要求,可采用不同高效清洗方法取代传统手工清洗。喻蔓[21]研究指出基于JCI循迹追踪法对纳入供应室集中处理眼科手术器械的管理方法,提高了消毒供应室的工作质量和效率。器械经过清洗—晾干—上油等步骤，最后消毒灭菌，灭菌方式以器械特性决定，有报道同一器械不应采用2种或2种以上的灭菌方式，长期采用不同的灭菌方式会加速器械的损耗[22]。因此，供应室要制定有详细的清洗消毒灭菌工作流程及相关工作制度，每个工人经过严格培训，培训考核合格后方能上岗。Chobin[23]研究指出手术器械去污需要设施负责人、工作人员和无菌处理部门人员的共同参与，个人责任可以确保器械按照制造商的书面使用说明、适当的法规和设备政策进行清洁，关于器械去污过程的信息，从使用到消毒，应有助于围手术期护士倡导并参与必要过程步骤的适当实施。无菌处理部门的领导应制定外科器械和器械去污的政策和程序，并制定过程步骤的各项责任，他们还应帮助为其工作人员提供教育和完成所需文件。Rodriguez等[24]研究指出手术室人员和供应室人员一般采用目视检查来验证手术器械的清洁度，该验证过程不检测微生物(如细菌、病毒)，因此未充分消毒的器械会使病人处于发生手术部位感染的风险，供应室人员应采用快速、直观的方法客观地验证手术器械的清洁度。在一个军事治疗设施的质量改进项目中工作人员发现基于三磷酸腺苷(ATP)的技术是检测生物污染和验证清洁实践的可行和负担得起的解决方案。该项目设计比较了人工清洗和机械清洗的空心管状器械(各59个)，并确定了16个被污染的器械，其中14个是人工清洗。机械清洗后的污染率明显低于手工清洗后的污染率(P=0.002 2)。周芳芳等[25]研究表明成立手术室-消毒供应中心器械小组,建立微信联系群,通过强化成本意识、规范环节流程、加强人员培训、全程信息化支持等一系列举措,能有效控制器械集中处理成本,实施6个月后眼科精密器械损耗率、遗失率显著低于实施前(均P<0.01),相关购置费用明显降低。Seavey[26]研究指出繁杂的手术器械，需要合理优化器械托盘的配置，手术病人的安全取决于适当护理和充分的器械准备，供应室人员和手术室专业人员必须处理好有关医疗和外科器械的清洗灭菌。Alfa[27]指出需要对手动和自动清洗进行监视，以确保在消毒或灭菌之前将清洗不充分的医疗设备倾斜。

2.3 器械运输环节预防 手术室与供应室之间距离的长短，与器械的损耗有一定关系，路程长则器械在路上的时间长，路上抖动或相关因素会加速器械的损耗。蒲连静等[28]指出消毒供应室主要针对医院内部不同医疗器械的消毒,医疗器械有的来源于临床科室,有的来源于手术室,统一规范的一体化管理有助于减少医疗器械引发的护理不良事件，降低因医疗器械引发的医院感染,提高医护人员满意度及工作效率。器械应专人运送，其能更熟悉路况，更熟悉装车的相关注意事项，负责运输器械工人需要严格做好培训[29]。

2.4 器械储存环节预防 保证器械存放环境的适宜温湿度，温度<24 ℃，湿度<70%[30]。采用固定容器存放，好的容器存放，可以很好地保护器械，减轻器械的损耗[31]。全包围式硬质消毒盒可以很好地存储器械，但造价贵[32]。Zhu等[33]研究发现器械规格错误是主要包装错误，需要进一步努力来标准化同类器械的包装程序，并需要更多的努力来降低高风险时期或手术部门的错误率。Stockert等[34]研究旨在量化在4个繁忙的外科服务中常用器械托盘中器械的使用百分比:耳鼻喉科、整形外科、减肥外科和神经外科，计算器械盒和器械灭菌相关的成本，以及对器械丢失或损坏的影响。采用描述性统计和线性回归分析了中央无菌处理(CSP)中手术室器械的使用情况以及清洗和重新包装器械托盘所需的劳动时间。结果共观察了49例手术，237个器械盒，耳鼻喉科平均器械使用率为13.0%(4.2%)，整形外科为15.5%(2.9%)，减肥外科为18.2%(5.0%)，神经外科为21.9%(1.7%)，每个器械盒中仪器数量的增加与仪器使用的减少和仪器错误率的增加有关，根据记录的人工时间，清洗和重新包装单个仪器的成本计算为0.10美元。加上CSP的运营费用和每次使用的仪器折旧，每台仪器的总加工成本增加到0.51美元或更多。研究表明，在外科专科和多种器械盒类型中，器械的使用率很低。而器械盒的合理配置可以减少器械的损耗，节省大量的成本。高飞等[35]将一种新型硬质消毒盒应用于手术室腔镜器械管理中，为腔镜等精密器械提供安全保护。优化对器械存放的配置，器械包不叠加存放，同一类常用器械为一包，不常用另外包，以避免重复清洗灭菌而加速器械的损耗[36]。

2.5 器械使用环节预防 手术室成立专管小组，负责做好对手术室护士相关器械使用培训，有考核，有监管。von Vogelsang等[37]指出所有的医疗保健专业人员都应该具备一般的核心能力，无论他们的学科。这些能力的具体内容在不同学科之间是不同的。手术室护士是唯一有能力在外科手术过程中负责无菌、器械、感染和并发症、生物标本的控制和管理的卫生保健专业人员。除了手术室护士外，没有任何其他医疗专业人员具有在手术室进行外科手术期间进行手术室护理的正规教育、能力或技能。因此，手术室护士的能力对于确保手术期间病人的安全是必不可少的。手术医生是器械操作者，而手术医生的培训，往往被忽略，大多手术医生，从实习生到规培生，器械的使用很多是在手术台上进行的手把手教学，因此学习的时间非常局限。Zhao[38]研究表明手术医生在全方位了解手术器械后，在使用过程中会更好地保护器械。目前，有很多医院能提供教学工具、辅助设备、模拟训练机给医生练习操作，很大程度上提升了手术医生的动手能力和对器械使用的进一步认识[39]。手术室制定手术标准化护理，规范手术台的整理，加强细节管理，运用PDCA循环法加强对手术器械使用的监管。Yamashita等[40]开发了一个器械跟踪系统：手术中使用射频识别(RFID)标记的手术器械，可以提醒外科医生在手术过程中保持仪器性能，并监控器械的使用，以降低器械破损的风险。手术器械可在手术过程中进行跟踪，可明确各器械的使用率，可作为器械计数的备份方法。然而，这项研究是在小范围内进行的，RFID标签不能附着在用于复杂手术(如神经外科手术)的小型手术器械上。需要进一步努力为这些器械开发跟踪系统。岑媛[41]将刻字标号法应用于手术室特殊器械管理中，各科特殊器械在清洗、分类打包、消毒灭菌和使用时,未再发生交叉、混淆的现象,避免了因器械错包导致的手术时间延长及重复开包,手术医生对手术室特殊器械管理的满意率由82%上升至98%。提高了手术室器械管理的工作效率,而且确保了手术安全、顺利地进行。施瑛等[42]采用手术标准化护理方案对手术室三维质量进行干预，能有效提高工作效率,改善手术室护理质量，降低器械损耗。

3 目前研究局限性

器械非正常损耗的相关原因分析文献报道较多，而避免器械的非正常损耗方法，大多还只是培训、制度落实等方面的预防，在运用工具或软件设备等方法文献报道较少。避免器械的非正常损耗，应从临床出发，落实好各环节，减轻器械的损耗。