误诊为亚急性联合变性的风湿性多肌痛1例报告

李 佳， 左益璇， 昌雪琴， 迟海涛

风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)是炎症性风湿病的一种，累及肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、筋膜、韧带、骨与关节等，以疼痛为主要临床表现。属于老年人的慢性免疫类疾病[1]，该病好发于50岁以上的女性，老年人发病率约为2.4%，女性约为男性的2～3倍，属于排除性诊断的疾病。现报道1例51岁男性风湿性多肌痛患者并文献复习。

1 病例简介

患者，男，51岁，因“双下肢疼痛1 y余，加重4个月”入院。患者1 y前无明显诱因出现双下肢肌肉疼痛，右侧较左侧重，行走加重，休息减轻，逐渐进展，4个月前双下肢疼痛明显，以大腿内侧肌肉为主，双下肢活动受限。既往1岁时先天性脑积水；2 y前出现右肩周肌肉疼痛伴痉挛，既往高血压病史5 y，糖尿病史12 y，于2009年和2013年行胃绕路手术，手术前体重100公斤，术后逐渐消瘦，近4个月体重由55公斤降为42公斤，血糖控制良好，长期饮酒史，日饮白酒100 g。入院查体：发育正常，消瘦，神清，被动体位，结膜苍白，皮温低，颞动脉无压痛。双上肢近端肌力5级，左上肢远端肌力5-级，右上肢远端肌力5级，双下肢肌力5-级。双上肢肌张力正常，双下肢肌张力增高，左下肢被动屈曲，双上肢痛温觉正常，双下肢膝关节以远感觉减退，双下肢位置觉不合作，运动觉正常，髋、膝关节振动觉减弱，指鼻试验稳准，四肢腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。辅助检查：头部CT：脑积水征象。左膝关节CT及骨盆X线未见明显异常。胸椎MRI示：胸8椎体楔形变，胸4椎体见脊髓内高信号。肌电图示：双下肢周围神经源性损害，左腓总神经复合肌肉动作电位波幅减低。血常规：RBC 4.02×1012/L，HGB 115 g/L，MCV 85.12 fl，CRP 26.8 mg/L。同型半胱氨酸：25.69 μmol/L。肌酐 144 μmol/L，尿酸 592 μmol/L。血沉ESR 78 mm/h(0～20 mm/h)。叶酸>40 ng/ml。维生素B12 499 pg/ml。肌红蛋白：50.29 ng/ml，CK 58.1 U/L。CK-MB 1.14 ng/ml。ASO 72 IU/ml，类风湿因子RF 11.6 IU/ml，CCP 8.1 U/ml，h-CRP：58.8 mg/L(0～10 mg/L)，肿瘤坏死因子：12.5 pg/ml(≤8.1 pg/ml)，白介素-6：13.2 pg/ml(≤9.1)。促肾上腺皮质激素、皮质醇、睾酮、RF、CCP、抗核抗体、ANCA均正常。

患者有两次胃绕路手术病史，血红蛋白由术前160 g/L降至115 g/L，有双膝关节以远浅感觉减退，入院曾诊断为脊髓亚急性联合变性，予补充叶酸、甲钴胺后症状未缓解，患者肌肉疼痛对称分布，下肢不能抬举，考虑患者肌肉无力属于肌肉疼痛活动受限所致，入院后伴有膝关节肿胀，抽出淡黄色关节积液约50 ml，诊断为风湿性多肌痛。给予泼尼松15 mg/d口服治疗，3 d后患者症状开始出现好转，7 d后复查ESR 34 mm/h，超敏C反应蛋白：2.5 mg/L，白介素6：<5 pg/ml，患者症状好转，嘱患者此后每2 w减量1.25 mg，至逐渐停药，出院2个月后随访观察，患者疼痛无力明显好转，可下地行走。

2 讨 论

2.1 PMR概述 PMR是一类以疼痛、晨僵、发热、血沉升高等全身反应为主要表现的炎性风湿类疾病，疼痛以颈部、肩胛带肌、骨盆带肌为主，并放射到肘、膝关节，重者不能抬手，不能下床，晨起严重，出现肢体活动受限，可持续1 h余，可伴有正常细胞的“炎症性贫血”。血沉和C反应蛋白(CRP)均属于特异性指标[2]，CRP的升高是由白介素6(IL-6)驱动的，IL-6与细胞毒性T细胞分化和T细胞中的TH17分化有关，PMR患者外周血的调节性T细胞亚群减少，促炎Th1和Th17细胞群增加。出现非特异指标的异常，如血小板增高、白蛋白降低。同时存在严重贫血和血小板的增高时需警惕巨细胞动脉炎的存在。此外，关节周围如肩峰下和肩胛下滑囊炎/腱鞘炎也利于诊断[3]。炎性标志物方面，多见的是IL-6的升高，还有IL-1、IL-1受体拮抗剂、IL-8、肿瘤坏死因子-α也可能升高。但是，PMR也存在异质性，它可能会合并巨细胞动脉炎，或者是怀疑为副肿瘤综合征的风湿征象，这些尚没有定论。

2.2 PMR的诊断 依靠临床表现、炎性标志物的升高，对糖皮质激素的良好反应，排除包括他汀类药物的不良反应、甲状腺功能异常和肾上腺功能减退等可能的疾病。主要诊断标准依据2011年中华医学会风湿病学分会公布的标准[4]：(1)起病年龄≥50岁；(2)颈、肩胛带及骨盆带三处易患部位至少两处出现肌肉疼痛和晨僵；(3)全身炎性反应的实验室证据；(4)受累肌肉无红、肿、热，亦无肌力减退或肌萎缩；(5)除外其他疾病；(6)小剂量糖皮质激素治疗反应好。

2015年EULAR-ACR更新了对风湿性多肌痛的诊断治疗[5]，诊断上需排除感染、恶性肿瘤和全身性血管炎，还应考虑除外类风湿性关节炎、迟发性未分化脊椎关节炎、结缔组织疾病、帕金森病、纤维肌痛、骨关节炎和肌肉骨骼肩部疾病。强调个体化治疗，在伴有严重疾病、外周关节炎和长期糖皮质激素治疗风险的患者尽早使用甲氨蝶呤。在2018年德国瑞士和奥地利风湿学会联合提出了S3指南[6]，强调95%患者出现双侧肩胛带肌疼痛，晨起明显僵硬。对于出现显著全身、关节和关节周围炎症症状患者应谨慎排除早期亚临床血管炎，可影像学筛查血管炎疾病，PMR患者有典型的肩关节和髋关节增厚。在年龄<50岁、症状不对称、强的松缺乏疗效、症状体征明显的患者，应考虑副肿瘤疾病。此外，糖皮质激素治疗患者应完善骨密度测量，目前尚不推荐托昔单抗等生物制剂，不建议使用TNF抑制剂。鉴别诊断:(1)巨细胞动脉炎(giant cell arteritis，GCA)：主要累及大中动脉的肉芽肿性血管炎，约50%的患者伴有PMR的症状[1]，这2个疾病都是慢性炎症的免疫激活状态，白介素均升高，IL-6的表达与疾病严重程度相关。不同的是GCA是血管树突状细胞受损引起T细胞活化和一系列炎症级联反应的疾病，有遗传易感性，与HLA-Ⅱ类基因有关。炎症主要累及主动脉发出的脑动脉分支[7]，患者可出现头痛、视物模糊、发热、全身酸痛等表现，70%的患者存在颞动脉异常，MRI可见颞动脉水肿、堵塞，颞动脉活检是诊断的金标准，对更大剂量的激素效果明显。(2)亚急性联合变性(subacute combined degeneration，SCD)：是体内维生素B12缺乏导致的中枢和/或周围神经系统的变性疾病[8]，主要累及颈胸髓的后索和侧索，表现为双下肢或四肢麻木、深感觉障碍、共济运动失调、痉挛性瘫痪等。通常有巨幼细胞性贫血，先于神经系统症状出现。典型特点是脊髓MRI 可见后索、侧索出现T2WI 高信号，脊髓后部在轴位可发现特征性的“反兔耳征”、“倒V字征”。本例患者脊髓无异常改变，Hb由160 g/L下降至目前115 g/L，双下肢近端活动受限，振动觉减弱，但无深感觉障碍，且患者维生素B12正常，暂不考虑该诊断。(3)副肿瘤综合征见于多种恶性肿瘤，可以首发单侧或双侧的肢体远端疼痛，麻木或感觉异常，患者肿瘤坏死因子：12.5 pg/ml(≤9.1 pg/ml)，癌胚抗原、甲胎蛋白等正常，需长期随访，监测疾病动态变化，不能除外该诊断，患者可完善PET检查。据文献报道：PMR在发病1 y内是肿瘤发生的高危期，包括皮肤癌、胃肠道、内分泌肿瘤等，因此，肿瘤指标也应作为随访指标。

2.3 PMR的治疗 目前有效的治疗是糖皮质激素[9]，可给予醋酸泼尼松片15 mg/d的剂量，1 w内患者症状可快速缓解，CRP降至正常，ESR缓慢下降。可能与糖皮质激素的抗炎和免疫抑制作用相关。症状控制后，泼尼松片应缓慢减量，合理的剂量为首次给药后，每两周减量2.5 mg，减至10 mg时维持剂量1个月，如无复发或加重，此后每个月减量1 mg，至5 mg时为维持剂量，应保持一段时间后，继续逐渐减量至停药，每天晨起顿服。

PMR的预后较好[10]，对于激素减量期间再次复发的患者，可将激素调整至复发前剂量后缓慢减少用量[5]。如果反复出现PMR症状，或者再次出现炎性标志物的升高，无法激素减量的患者可考虑用甲氨蝶呤，IL-6可以监测疾病活动性。激素不良反应较大，出现骨质疏松、糖尿病、青光眼可改为甲氨蝶呤7.5～10 mg/w。甲氨蝶呤可以使单核细胞活化减少，IL-1和IL-6的分泌相应减少，抑制环氧化酶合成，抑制中性粒细胞的趋化和粘附分子的表达，发挥抗炎作用。此外，约65%的患者会出现体重增加、兴奋、失眠、骨质疏松等激素不良反应，需密切监测并早期预防。

3 研究方向

PMR目前尚无明确病因，可能与遗传和细小病毒B19、支原体、衣原体等感染有关[9]。成像技术[11]突出显示PMR患者同时存在滑囊炎、滑膜炎和血管炎，这也提示PMR发病的多方面机制。免疫方面，T细胞的免疫反应可能与PMR的发病机制相关，辅助T细胞增高，调节T细胞减少。PMR的严重程度与高复发率可能与人类白细胞抗原-DRB1、肿瘤坏死因子-α、IL-1受体拮抗剂、IL-6等有关。目前最新的研究中[12]，已经证明IL-6靶向治疗，通过抗IL-6受体抑制IL-6通路对风湿性多肌痛的治疗有效。我们期待更多关于PMR的机制及治疗方面的研究。