病案教学在基层全科医生转岗临床培训中的应用

廖 双 罗媛媛*

随着深化医药卫生体制改革的推进，建立基层首诊、双向转诊的分级诊疗模式对基层医疗卫生服务提出了新的要求。合格的全科医生是社区基本医疗和公共卫生服务的主力军[1]，也是最终能够实现分级诊疗的基础。目前全科医生以工作在社区和乡镇的广大基层医生为主体。加强全科医生转岗临床培训是补充全科医学人才的重要途径。全科医生转岗临床培训的基地医院需探索适合的教学方法，在有限的时间内提高转岗医生的培训成效。病例教学法深受学生喜欢，临床教学效果好，值得在基层全科医生转岗临床培训中应用。

一、基层全科医生转岗临床培训过程中面临的问题

（一）如何提高转岗医生的学习积极性

参加转岗培训的全科医师多来自社区和乡镇卫生服务机构，存在年龄偏大、学历职称偏低、知识结构老化和从事全科医学时间短等问题[2][3]。他们对学习抽象的基础知识内容缺乏兴趣。由于长期在临床一线，每天接触的是实实在在的各种病人，如何认识疾病，如何治疗疾病，是其关注的重点。与系统的学院教育不同，转岗临床培训主要是要教会学生在短时间内认识和掌握常见病的特点和诊治方案，并不是花大量的时间去搞清各种疾病的发病机制。因此，在转岗培训中提高他们的学习积极性和参与性是教学过程中必须解决的问题。对转岗医生的调查显示，他们普遍对临床病例更感兴趣。利用生动的病案进行教学，能让学生对疾病有直观感受和身临其境的体会，更容易引发学生的参与感，有利于调动学生的学习积极性。

（二）如何在短时间内完成转岗临床培训大纲规定的教学内容

目前，转岗临床培训的主要途径是在大型综合医院进行科室轮转。按照《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲》的要求，其中临床实践培训共10个月，分配到不同科室，有些科室仅1个月左右的轮转时间。要在有限的时间内掌握大纲要求的常见病、多发病的诊治，如果按照传统的教学模式几乎难以完成。在短暂的转岗培训时间内让学生完成大纲规定的内容也是一个不容忽视的问题。以儿科病房为例：儿科疾病季节性较强，在不同时间轮转期间时，病房可能缺乏可供示教的典型病人；另外，由于儿科患者的配合度差，家长对隐私权越来越重视，不愿让患儿作为示教对象，给临床教学增加了难度。因此，应用既往已有的典型病案作为示教病例的补充，可以让学生间接学习大纲要求掌握的疾病，有效缓解实际教学中临床示教病人不足、患者或家属不配合等问题。

因此，传统的单纯以临床病人查房示教的教学模式，在目前的转岗教学中有一定局限性，需要采用新的教学方式予以补充，以提高培训效能，达到培训大纲的要求。

二、病案教学在基层医生转岗临床培训中的优势

案例教学起源于100多年前的哈佛医学院，后被法学院、经商学院推广，现已成为一种成熟的教学方法，也是哈佛大学的教学特色[4]。病案教学主要是通过对典型病例进行分析、讨论来学习的一种方法，可以理论联系实际，便于理解及记忆。临床医学实践性强，可以通过对病案的完整诊疗过程的学习，达到提升临床能力的目的。目前，病案教学法已在国内外的医学院得到广泛应用。

（一）通过生动的情景再现病案，有利于加深转岗医生对疾病的直观体会

病案是一个个鲜活患者病情诊疗过程的真实再现[5]，每个医疗病案都客观地记录了患者从入院到出院的全过程，包括病情变化、检查结果、诊治经过、治疗效果等。虽然没有亲眼目睹患者住院过程，但对有一定临床经验的转岗医生来说，病案学习就是一个诊治病人的真实再现过程，犹如亲眼所见，可以在短时间内对某一疾病的发展过程有全面的认识和深刻的体会，增加临床经验。医生对疾病的认识依赖于经验的积累，其中大多源于间接经验。病案可为医生提供详实、完整的活教材，学习病案就是一个间接经验积累的过程。

（二）完整的演变过程的病案，有利于拓宽转岗医生对疾病认识的视野

基层转岗医生对疾病的认识普遍较为肤浅，在诊疗过程中往往多局限于对症治疗，缺乏对疾病发展的预判能力；且受医疗环境所限制，不能及时完善相关检查，往往容易导致部分患者贻误最佳诊疗时机。因此，必须培养全科医生对疾病的整体认识，破除既往“头痛医头，脚痛医脚”的局限思维。病案教学恰好为他们提供了一个很好的示范，在短时间内就认识了疾病的演变过程。除了见到病人在基层医院首诊时的最初症状体征，还可看到病情加重后到上级医院就诊的后续病情变化过程。真实的病案可能在今后的医疗实践中重复出现[6]，通过病案的学习，可充分认识疾病的演变，打破固有局限思维，拓宽对疾病认识的视野，以便在今后的诊治中对病情变化作出早期预判，及时转诊。

（三）融合互动讨论的病案，有利于培养转岗医生对疾病的临床思维

临床教学是实践性极强的教学过程，传统的授课方式一般都按照概述、病因、病理生理、诊断鉴别诊断和治疗这一经典模式讲述，教科书中描述的症状体征都比较典型，而现实中的疾病是千变万化的。病案示教的讨论过程也是引导学生发现问题、思考问题、培养临床思路的过程[7]。利用病案讨论能将被动学习变为主动思考，通过相互提问、回答、反问等方式，使学生突破原来固有的知识范围，全面认识疾病的发展过程，也能使临床知识得到系统的梳理，提高分析并解决临床问题的能力[8]。通过对同种疾病不同特征的典型病例的分析，体会医学的复杂性、临床的多变性，逐渐建立良好的临床诊疗思维[9]。

全科医生的培养任重道远，全科医生转岗临床培训的各个环节还需进一步完善。参与培训的基地医院应当探索适合的高效的教学方法。通过病案教学，可以有效提高培训质量，提升基层转岗医生的医疗技术水平，让广大基层医务人员真正成为百姓健康的“守门人”。