丁素先内外并治寻常型银屑病经验浅析

马育晓，冷梦莹，俞鸣，张宇，丁素先

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津医科大学，天津 300070；3.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

银屑病是一种多基因介导的慢性炎性、系统性皮肤病，对患者生活质量造成严重影响[1]。初起一般表现为躯干或周身炎性红色丘疹，约粟粒至绿豆大小，可逐渐扩大或融合成片，边界清楚，表面覆有白色鳞屑，薄膜现象及Auspitz征阳性，常伴有瘙痒或疼痛。病程经过缓慢，易反复发作，迁延不愈。男女老幼皆可累及，但以青壮年为多，男性多于女性，在自然人群中的发病率约为1%～3%，有一定遗传倾向，15%～30%的患者中，有家族发病史[2]。根据其皮损和临床表现形态可分为寻常型银屑病、红皮症型银屑病、关节炎型银屑病、脓疱型银屑病，寻常型银屑病为最常见的一型。基于现有的临床数据总结，目前治疗寻常型银屑病以维A酸类、免疫抑制或调节剂、生物制剂为主，必要时可联合用药，但存在皮肤干燥、肝肾毒性、临床用药不成熟、价格昂贵等系列问题[3-4]。

丁素先是天津市中西医结合治疗皮肤性病创始人之一，天津市中医药研究院附属医院终身专家，边天羽教授中西医结合诊治皮肤病学术思想临床实践者和优秀传承者。本文对丁素先运用传统中医疗法外治法联合内治法治疗寻常型银屑病的临床经验进行介绍。

1 病因病机

寻常型银屑病属中医学“白疕”范畴。白疕病因复杂，病程缓慢，现结合其临床表现多分为血热证、血燥证、血瘀证。丁老认为其病因与禀赋不耐、饮食失宜、情志失节关系密切，素体禀赋不足或特禀体质之人易于感染六淫邪气，侵犯腠理肌表，蕴结不散而发；或因饮食偏嗜，酿液生痰，痰湿瘀滞日久化热；或情志不畅，气机郁结，心火内生；或久病耗伤营血，阴血亏虚，生风生燥；总而言之其疾病发生发展变化离不开火热之邪入里蒸腾耗散，发于肌肤则见红斑、丘疹，燔灼营血，日久耗伤营阴，致使肌肤失养，则见鳞屑、瘙痒，故临床所见皮疹早于鳞屑出现，且其鳞屑特点为云母状鳞屑，游离缘向外，有别于其他皮肤病鳞屑。

2 遣方用药

丁老结合本病病因病机，对于治疗血热证型寻常型银屑病总结出“清热解毒，凉营滋阴”的治疗大法。大苦大寒之物易损伤脾胃，故丁老善用药浴以清热解毒；又有吴鞠通《温病条辨·治血论》“人之血，即天地之水也，在卦为坎……善治水者，不治水而治气”，“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”，耗伤之营血与“气”密切相关，故丁老在“清热解毒，凉营滋阴”的治法基础上注重“活血行气，养血润肤”[5]；自拟出药浴外洗方及牛皮癣颗粒方内服，据长时间临床观察，效果明显。

药浴方组成药物为：苦参30 g、土茯苓20 g、白蒺藜 10 g、野菊花 15 g、白鲜皮 15 g、地肤子 15 g、生大黄10 g、雷公藤10 g和当归10 g。苦参可凉血、解热毒、消风，善疗皮肤瘙痒，土茯苓渗利湿热，重用二者为君，意在以其苦寒之性清热燥湿，解营血之湿热；白鲜皮与地肤子同用“去皮肤中热气”，为治疗湿热证皮肤病常用对药；清热燥湿的同时加以祛风止痒，白蒺藜、野菊花、生大黄共奏清热解毒、祛风止痒之功，野菊花可透热转气，且大黄尚有清热凉血、逐瘀通经之力；雷公藤清热祛湿，兼能活血通络，当归活血化瘀，三药同用具为佐药使瘀血得行，标本兼治，诸药合用清热解毒，燥湿止痒。且洗剂直达病所，清腠理之热，帮助肌表恢复其屏障作用。现代药理学研究表明苦参有效药物成分苦参碱对机体免疫功能有调节作用，可以通过调节炎性因子的表达、直接竞争组织胺H1受体而产生抗炎作用[6-7]；土茯苓所含有效成分有较强的抗氧化活性、改善血液循环作用，细胞免疫抑制作用及抗菌作用[8-9]；大黄的有效生物活性成分有镇痛抗炎、免疫调节、改善循环等作用[10-11]；雷公藤有抗炎、免疫抑制作用[12]。

内服方以牛皮癣颗粒方为基础方，组成为：土茯苓 30 g、生地 30 g、玄参 15 g、黄芩 15 g、麦冬 9 g、丹皮 9 g、银花 9 g、连翘 9 g、归尾 9 g、红花 9 g和甘草6 g，方中重用土茯苓、生地为君，土茯苓甘淡渗利，善解毒利湿，生地清热凉血，兼能养阴生津，二药合用为君，清热解毒兼能固护阴津；《玉揪药解》云玄参“凡疮疡热痛，胸膈燥渴…之证俱善”，《滇南本草》曰黄芩“……除六经实火实热，所谓实火可泻，黄芩是也，热症多用之”，二药合用泻蕴结肌肤之热，且玄参还可固护营阴；麦冬、丹皮凉血活血、养阴生津；银花、连翘辛凉宣透、清热疏风，旨在“透热转气”，红花活血祛瘀、消斑，归尾活血养血且可行血共用为臣药，甘草清热解毒、调和诸药为佐使药，诸药共奏清热凉血、滋阴生津之效，玄参、麦冬、丹皮清热滋阴以防全方过于苦寒伤阴，且红花、当归合用活血行血力强且可养血，以达润肤之功，恢复腠理抵御外邪作用，使邪气得祛，肌肤得润。

3 典型病案

患者女，32岁，2018年12月24日初诊。主诉：周身红斑、丘疹、鳞屑伴痒2周。现病史：患者寻常型银屑病病史数年，间断服药治疗，皮疹时轻时重，2周前患者“上呼吸道感染”后出现周身红斑、丘疹、鳞屑加重，时有瘙痒，夜间尤甚，搔抓后正常皮肤出现相似皮疹，自行外用激素药膏（具体不详），有暂效。现症：神清，精神可，躯干、四肢散在分布粟粒至绿豆大小红斑、丘疹，上覆薄层银白色鳞屑，薄膜现象（+），Ausptiz征（+），同形反应（+），咽红、咽痛，扁桃体充血，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐等其他症状，纳食可，夜寐欠佳，大便2～3日一行，质偏硬，小便可，舌红苔黄，脉数。皮肤科检查：躯干、四肢泛发粟粒至绿豆大小丘疹，疹色鲜红至淡红，上覆薄层银白色鳞屑，薄膜现象（+），Ausptiz征（+），周身散见抓痕、结痂。既往体健，否认药物过敏史，否认吸烟史，否认家族性遗传性疾病。辅助检查：皮肤镜下所观察区域红色背景，上覆白色鳞屑，可见片状分布点状血管结构，部分区域似呈规律性；部分血管迂曲、扩张呈球团状。西医诊断：寻常型银屑病；中医诊断：白疕，中医证型：血热证。治以清热解毒，润燥止痒，方选药浴方加减：苦参30 g、土茯苓20 g、野菊花10 g、生大黄 15 g、透骨草 15 g、白蒺藜 10 g、地肤子10 g、白鲜皮 10 g、雷公藤 10 g、当归 10 g、红花 10 g和丹参10 g。7剂，水煎外洗，1剂/d，内服方牛皮癣颗粒方加减：生地20 g、玄参15 g、麦冬9 g、丹皮9 g、薄荷9 g、银花9 g、连翘 9 g、射干 9 g和甘草 6 g。7剂，水煎内服，1剂/d，盐酸左西替利嗪片5 mg/次，1次/d，嘱患者清淡饮食，注意休息。2018年12月31日二诊：皮疹颜色较前变暗，躯干偶见新发皮疹，黄豆大小，鳞屑较多，瘙痒缓解，舌红苔少，脉数，口渴多饮，夜寐欠安，小便可，大便2～3日一行，质稍硬。继予前方洗剂14剂，1剂/d，内服中药加用莲子心5 g、酸枣仁20 g和生大黄5 g后下，14剂，1剂/d，停服西药。2019年1月14日三诊：皮疹大部分消退，颜色暗红，鳞屑明显减少，未见新发皮疹，舌红苔少，脉数，口渴不欲饮，夜寐可，纳食可，二便调。洗剂在原方基础上去生大黄、野菊花、地肤子、白鲜皮和白蒺藜，加用苏叶10 g和川芎10 g，14剂，水煎外洗，1剂/d，停用内服中药。患者1个月后复诊，皮疹消退，颜色变浅，继予患者外洗方14剂巩固治疗，方用前方，嘱其注意皮肤保湿。患者随诊半年，皮疹逐渐消退且未见复发。

按：患者周身泛发红斑、丘疹、鳞屑伴痒，舌红苔黄，脉数，夜寐差，纳食可，小便频数，大便2～3 d一行，质硬。辨证血热证，治以清热解毒，润燥止痒。患者病史数年，考虑瘀热内蕴、瘀血内生，此时发病虽内有瘀血但仍以清热毒为主；外洗方加透骨草以解毒散瘀，红花、丹参活血祛瘀，以期达驱外邪、化瘀血之功。内服方为牛皮癣颗粒方加减，加薄荷、射干疏风清热、解毒利咽，全方清热邪、凉血热、利咽喉；加用抗组胺药以止痒。二诊时患者皮疹情况好转，唯夜寐欠安、大便不畅，故用莲子心、酸枣仁，助清心安神；生大黄清热通便；瘙痒缓解，停用西药。患者三诊时皮疹大多消退，颜色变暗，为热邪煎熬津液气血而生瘀血，加用苏叶、川芎以和血止痒，益气活血；热邪已去，大便已通，故去生大黄、野菊花等苦寒之品。考虑患者病史较长，此时邪气虽去正气未复，鼓励患者继续用药巩固治疗，以期收到更好临床疗效[4]。

4 结语

中药药浴又称“药浴法”，属于传统中医疗法的外治法之一，分为局部药浴和全身药浴，其中全身药浴又称为“药水澡”，局部药浴又有“熏洗”、“淋浴”“坐浴”之分，需根据病患部位及特点选择适合的药浴方式。药浴洗剂有涤荡之功，药物成分直接作用于患处，经局部肌表吸收、经脉穴位刺激，使得药物循行经络血脉，改善循环，减轻皮肤炎性反应等作用。疗效明显，简廉易行。

银屑病是一种慢性复发性炎症性皮肤病，寻常型银屑病是其最常见的一种。丁老博采众长，灵活运用中药药浴外治联合内服方，注重调气血、秘阴阳，治疗上以清热解毒、凉营滋阴为主，活血行气、养血润肤为辅，标本兼治，邪气去、气血调，则腠理和。且药浴洗剂经肌表作用于患处，对于妊娠妇女、婴幼儿、肝肾功能不全等特殊需求患者可较为安全单独使用，通过长期临床实践观察，疗效显著，值得推广。