前哨淋巴结活检在子宫恶性肿瘤中应用的研究进展*

尹俊杨，叶元

541001广西 桂林，桂林医学院附属医院 妇产科

早在1977年，Cabanas[1]在对阴茎癌的研究中将造影剂注射至阴茎背面的淋巴管后进行X光连续摄片，发现瘤灶周围发出的淋巴管汇集于淋巴结中心，故将最先显影的淋巴结称为前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)。SLN是通过淋巴管与原发肿瘤直接相连，是肿瘤细胞淋巴转移途径中最先到达的淋巴结。理论上，SLN是能够代表盆腔淋巴结病理状态的。但是，瘤灶周围的淋巴管分布并不单一，因此SLN可能存在多个。对于子宫恶性肿瘤患者，淋巴结转移状态对其生存及预后产生影响[2]，为了避免治疗过度、降低手术风险及减少术后并发症，同时提高患者术后生活质量，现多数学者认为前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB)有望成为一种新兴的手术治疗方式。并且，SLNB的最初目的也是为了避免SLN阴性患者接受不必要的淋巴结清扫术。现本文就SLNB在子宫恶性肿瘤中的应用进展进行综述。

1 SLN示踪定位技术

目前，临床上常用的造影剂有放射性示踪剂：99Tcm标记的硫胶体；蓝色染料包括：亚甲蓝、专利蓝及异硫蓝等；免疫荧光染料：吲哚箐绿(indocyanine green, ICG)及在国内获批应用于临床研究的纳米碳染料。在示踪剂注入和检测方面，常将宫颈作为注射部位。值得注意的是，在对宫颈癌的SLN定位时，注射示踪剂应避开瘤灶，若有宫颈锥切史，则于残存宫颈相应位点进行注射，进针过程中，要避免进针过深导致染料弥散至宫旁，在退针时压迫穿刺点，以防止造影剂由穿刺点漏出，导致SLN显影失败。

1.1 放射性示踪剂

临床常用的99Tcm胶体，胶体颗粒直径大，在SLN内滞留时间长，对手术时限要求低。99Tcm胶体可于术前或术中进行注射，注射后利用γ射线探头探及到的高信号“热结节”即为SLN[3]。据相关报道，在早期宫颈癌中，99Tcm胶体对SLN的检出率可高达100%[4-5]。在子宫内膜癌中，Niikura等[6]单用99Tcm示踪剂对SLN的检出率达到了96%。虽然，放射性示踪剂对子宫恶性肿瘤的SLN检出率尚为可观,但是其应用的局限性也不容忽视：1)由于γ射线探头的低分辨率，容易混淆宫旁SLN与周围弥散有高放射性示踪剂组织的热信号；2)术前注射及影像学定位使操作更加繁琐；3)使用核素示踪时，需要穿戴沉重的防护服，造成手术的不便，且放射性核素价格昂贵，且废料需行特殊处理，增加了成本[7]。

1.2 染料

蓝色染料及纳米碳使用简便，可于术中注射，不需要对患者进行特殊术前处理，肉眼即可辨别显影SLN。而纳米碳染料在国外尚未获得批准用于临床。目前，国内关于纳米碳用于宫颈癌、子宫内膜癌、直肠癌、胃癌、乳腺癌及甲状腺癌等的治疗中均有报道，但报道数量较少，且缺乏大样本量研究，因此，尚需进一步的大样本量研究来明确其临床应用价值。纳米碳的大分子结构(分子直径150 nm)不容易进入血管内(血管内皮间隙20 nm～50 nm)，但可快速通过淋巴管(淋巴管内皮间隙120 nm～500 nm)进入相应淋巴结中聚集，使得SLN黑染[8]。其与传统示踪剂相比,具有淋巴系统趋向性高、显影清晰准确、持续时间长、操作简单等优点;并且，黑染的淋巴结与周围组织界限清楚, 有利于寻找, 有助于提高淋巴结清扫率。根据国内相关报道，纳米碳对于早期宫颈癌SLN的检出率达95%，阴性预测值(negative predictive value,NPV)及敏感度可达100%[9]。而在早期子宫内膜癌中，SLN检出率为84%～92.5%，同样阴性预测值及敏感度达到了100%[8，10]。另一方面，在有关研究报道中发现，单用蓝色染料对宫颈癌的SLN检出率为83%～91%[5]，对子宫内膜癌的SLN检出率为74.3%～93%[11-12]。虽然蓝色染料使用方便，且有着不错的SLN检出率，但也有关于其发生不良反应的报道，包括过敏反应(概率<1%)、皮肤局部红肿、瘙痒、皮疹及声门水肿伴有呼吸困难等症状。不良反应的发生毕竟概率低，相对于其存在的优势，以及在妇科子宫恶性肿瘤中发挥的临床意义而言，不应该过分强调不良反应发生的相关风险，但在蓝色染料使用中要注意的是，蓝色染料颗粒小，在SLN中滞留时间短(约5～10 min)，易弥散至周围组织，影响术野，对手术时限的要求较为严格[13]。

1.3 荧光剂

当ICG暴露于近红外光谱(600～900 nm波长)时可发出荧光，其最初应用于血管造影，后被逐渐应用至心脏、肝脏、妇科及眼科疾病等领域[14]。ICG作为近红外光谱淋巴结示踪定位中最具有临床应用价值的试剂，在人体内通过肝肾进行代谢，半衰期短(3～4分钟)，其应用于临床已有20余载，安全系数高，应用前景可观[15]。近些年，ICG用于宫颈癌及子宫内膜癌手术治疗的研究也多有报道。根据相关报道，ICG对SLN的显影效果好，其检出率可高达100%[16]。且ICG使用安全可靠，在临床上备受青睐。但是，对检测设备要求较高，需配备特殊的荧光成像系统，价格昂贵，限制了该项技术在基层医院的发展。另外，荧光成像系统可探测的组织深度<1 cm，对组织深部的SLN并不具有很好的探测能力[17]。

1.4 联合示踪

近些年，有研究对比了99Tcm、蓝色染料及99Tcm联合蓝色染料对早期宫颈癌的SLN检出率分别为94.3%、90%及98.4%[18]。可见，99Tcm联合蓝色染料对SLN的显影效果要明显优于单一试剂的使用。但是，How等[19]在研究中尝试了99Tcm联合ICG的方案，SLN检出率仅为91%。出现上述差异，考虑是因为研究纳入的病例数少，或是不同试剂之间产生的化学反应影响了显影的效果。因此，仍需要更大样本量的研究及设计更具有对比性的前瞻性研究去进一步证实联合试剂的临床应用价值。

2 SLNB在子宫恶性肿瘤中的应用

2.1 SLNB在宫颈癌中的应用

目前，对于早期宫颈癌(IA2～IIA)治疗仍采用的是根治性子宫切除术加系统的盆腹腔淋巴结切除术。这种传统的“一刀切”模式，手术范围大，术中副损伤发生的风险高，且淋巴结切除后发生淋巴囊肿、淋巴水肿及蜂窝织炎的风险增高[4]。有研究发现，长期的淋巴水肿是影响患者术后生活质量的重要因素[20]。但是，早期宫颈癌仅有15%～20%患者发生淋巴结的转移[3]。这意味着超过80%的早期宫颈癌患者可能接受了不必要的淋巴结切除。因此，研究SLNB在早期宫颈癌手术治疗中的可行性是非常有意义的。Lennox等[21]对比了早期宫颈癌患者行SLNB与行双侧盆腔淋巴结清扫术的2年及5年生存率分别为：97%vs95%和93%vs92%，生存曲线之间的差异无统计学意义。可见，在经过选择的早期宫颈癌患者中，两种术式的生存率之间无明显差异，但是SLNB更加微创、手术风险小且术后并发症少，是一种性价比更高的术式。但SLNB的可靠性受到肿瘤直径及期别的影响。在Lukas等[22]的荟萃分析中发现，瘤径<2 cm相比≥2 cm时SLN的检出率、灵敏度及NPV分别为：94.5%vs80.1%、100%vs89.3%及100%vs94.9%。另外，在>Ib2期的宫颈癌患者中，SLN的检出率、灵敏度及NPV下降较为明显[23]。可见，在瘤径<2cm的I期宫颈癌患者中，SLNB应用更加可靠[24]。近些年，不断更新的宫颈癌NCCN指南也在不断强调SLNB的重要性，且早在2017年的宫颈癌NCCN指南中就已将SLNB的证据推荐等级从2B级提高至2A级。可见SLNB有望成为宫颈癌手术治疗中新的术式。

2.2 SLNB在子宫内膜癌中的应用

国际妇产科联盟早在上世纪80年代末就已将淋巴结的转移纳入到子宫内膜癌的分期标准中。一直以来，盆腔淋巴结切除术就作为子宫内膜癌分期手术中的标准术式。在Panici等[25]对514例早期子宫内膜癌患者进行盆腔淋巴结切除与否的随机对照试验中发现，两组患者的5年无病生存率和总生存率分别为：81.0%vs81.7%和85.9%vs90.0%。由此可见，盆腔淋巴结切除虽可明确肿瘤分期，但对预后影响并不大。因此，在早期子宫内膜癌行盆腔淋巴结切除，存在治疗过度嫌疑。那么，通过SLNB明确手术分期是否具有更大的临床价值，是非常值得深入研究的。2019年美国子宫肿瘤NCCN指南中也承认了SLNB在子宫内膜癌中的应用价值，推荐在肿瘤局限于宫体且影像学未发现淋巴结转移时将SLNB应用于手术分期[26]。也有研究表明，SLNB并不仅限用于早期内膜癌中。Eriksson等[27]的研究发现，虽然SLNB切除淋巴结数目较少，但其对IIIC期子宫内膜癌的检出率却比盆腔淋巴结清扫组高。

但是，SLNB应用于子宫内膜癌分期手术中具有一定的挑战性。因为，子宫内膜癌的淋巴引流通路更加复杂，存在许多潜在引流途径，且易受肿瘤发生部位的影响。并且不同注射部位也会影响SLN的显影率。常见的注射部位有：宫颈注射、宫底浆膜下肌层注射及宫腔镜下瘤周子宫内膜下注射。在El-Agwany等[11]的研究中，将蓝色染料作为示踪剂，对比了上述3种部位注射及宫颈联合宫底浆膜下肌层注射方式的SLN检出率分别为：61%、75%、93%及86%。可见，宫腔镜直视下瘤周子宫内膜下注射对于SLN的显影效果更佳。这在Niikura等[28]的研究中也进一步证实了，瘤周部位注射，SLNB的灵敏度及特异性均高达100%。这可能是由于此种注射方式更加符合子宫内膜癌的淋巴引流途径。但是，宫腔镜下的瘤周注射操作难度较高，且肿瘤较大时进行精确的瘤周注射往往是非常困难的。总之，在低淋巴转移风险的早期子宫内膜癌患者中进行SLNB，不仅能减少手术创伤范围、降低手术风险及术后并发症，且不影响患者预后，具有十分重要的临床意义。

3 新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NAC)后的宫颈癌SLN检测

NAC用于某些中晚期恶性肿瘤中，目的是为了减小肿瘤体积后再进行根治手术，以便更加彻底地清除肿瘤细胞。关于宫颈癌NAC后进行SLN活检的报道较少，而对于子宫内膜癌相应方面的研究报道尚无，在Barranger等[29]的研究中，使用专利蓝联合99Tcm对NAC后的宫颈癌患者进行SLN示踪定位发现，11例接受术前NAC患者中SLN的识别率达到了100%。后来，在Slama等[30]的研究中，将82例晚期宫颈癌患者分为SLN组(51例)和NAC-SLN组(31例)发现，SLN的检出率分别为88.2%vs87.1%，同时还发现，SLN阳性率分别为58.8%vs25.8%，两组之间比较有差异。可见，NAC并不影响SLN的检出率，但在一定程度上却降低了SLN发生肿瘤的转移风险。这可能是由于NAC对于淋巴结的孤立肿瘤细胞转移灶(转移灶直径≤0.2 mm)起到了杀伤作用，使得这部分淋巴结转阴。由于NAC后行SLN活检术报道的病例数较少，若需进一步明确SLN活检在此类患者中的应用价值，仍需要进一步进行大样本量的前瞻性临床对照研究来证实。

4 SLN分布特点

在宫颈癌中83.2%的SLN主要位于髂间区(包括髂内和闭孔)或髂外区，其他部位分别为：髂总区9.2%，宫旁区3.9%，骶岬区1.6%，腹主动脉旁1.5%，其他部位为0.5%[31]。而在子宫内膜癌中，SLN常见的部位主要分布在髂外(69.1%)及闭孔(25.1%)区域，其他部位的SLN检出率较低，如：髂内(2.2%)、髂总(1.9%)、骶前(0.9%)、腹主动脉旁(0.4%)、宫旁(0.3%)及直肠旁(0.1%)[32]。 可见，髂外及闭孔区的SLN在两种癌症中最常见[33]。因此，SLNB手术时要格外重视该区域的解剖。

5 SLN的病理评估

目前，在病理评估方面，常见的有术中冰冻病理检查和连续切片联合免疫组化在内的病理超分期检查。冰冻病理学检查可用于术中快速评估盆腔淋巴结状态，但其准确性欠佳。有关研究认为，对淋巴结孤立肿瘤细胞转移及微转移(0.2 mm<直径≤2 mm)的漏检是影响其准确性的主要因素[23]。而病理超分期对盆腔淋巴结状态评估的准确性大大提高。在Roy等[34]的研究中，在181例宫颈癌仅考虑双侧SLN显影的情况下，病理超分期检测淋巴结转移的NPV高达100%，而冰冻病理检查仅有94.2%。另外，在Goebel等[35]应用病理超分期检测子宫内膜癌的SLNB的研究中，超分期病检在13.5%(21/155)的冰冻病理学检查诊断阴性的SLN中检测出了孤立肿瘤细胞转移灶。由此可见，病理超分期对于肿瘤的淋巴结微转移及孤立肿瘤细胞转移的检测是十分准确的。

但是，目前临床上对于淋巴结的微转移及孤立肿瘤细胞转移的临床意义尚无明确定论。有研究对来自8个中心645例接受SLNB的早期宫颈癌患者进行多变量模型分析发现，微转移是宫颈癌预后的独立影响因素，但并未发现孤立肿瘤细胞转移与预后相关[36]。而在子宫内膜的SLNB中，Clair等[37]对14%(106/753)的淋巴结阴性、81.8%(36/44)孤立肿瘤细胞转移或微转移的患者及89%(42/47)宏转移(转移灶直径>2 mm)患者进行术后放化疗，发现3年无复发生存率分别为：90%vs86%vs71%，可见淋巴结微转移或孤立肿瘤细胞转移患者相较于淋巴结阴性患者的预后之间并无明显差异。因此，若要进一步明确淋巴结微转移及孤立肿瘤细胞转移的临床意义，仍需要大规模的临床研究去进一步证实。总之，病理超分期诊断的精确性使得SLNB在宫颈癌及子宫内膜中的应用更加可靠。但是，由于其操作繁琐，检测时间较长，受手术时间限制，使其并不适用于术中进行。对于术中冰冻病理学诊断SLN阴性，若术后病理超分期检测出有微转移或者孤立肿瘤细胞转移灶的患者，有面临二次手术的风险。

6 总结与展望

SLNB具有很好的临床应用前景，相较于传统的淋巴结清扫术，在不影响患者预后的前提下，不但手术范围缩小，而且手术风险及术后并发症等的发生概率更低，是一种高性价比的手术方式。此外，不同示踪剂及不同注射部位的合理选择结合病理超分期技术的应用，使SLNB术应用于经过选择的子宫恶性肿瘤患者中时(尤其是早期宫颈癌患者)，能够更加精确地反映盆腔淋巴结转移状态。此术式理论上是切实可行的，有望替代传统的淋巴结清扫术成为宫颈癌及子宫内膜癌治疗上新的标准术式。但是，目前SLNB应用的可靠性尚存有诸多争议，仍然需要大量的前瞻性临床研究去进一步证实。

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