吻合神经的桡背侧逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复拇指指端缺损的临床应用研究

王宇茅 陈万前 徐静 黄海

[摘要]目的：探讨分析吻合神经的桡背侧逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复拇指指端缺损的临床应用效果。方法：选取2019年08月～2020年12月指端缺损患者20例，采用桡背侧逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复术治疗效果研究。结果：手术部位均为I期愈合，且皮瓣全部成活，在术后半年随访期中，患者皮瓣外观、质地良好，弹性及色泽正常，感觉部分恢复，没有出现不良情况如色素沉着、臃肿等，其拇指功能完全正常，疗效满意。结论：采用吻合神经的桡背侧逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复拇指指端缺损，可以对患者拇指的外观和功能进行有效改善，可最大限度保留指体的长度，效果显著。值得临床推广。

[关键词]桡背侧逆行;桡背侧逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复术;拇指指端缺损

[中图分类号]R658.2

[文献标识码]A

[文章编号]2096-5249（2021）24-0223-02

日常生活中，手如同我們的“第二双眼睛”，大拇指在手的功能中更是发挥着至关重要的作用。相关调查表明，近年来，发生手外伤，尤其是拇指外伤的情况越发增多。若发生拇指皮肤和软组织缺损时，患者未能正确处理，将会对拇指功能有十分不利的影响，甚至可能导致拇指末端坏死[1]。拇指末节皮肤缺损在手外伤中较常见，多伴有指骨、肌腱外露，由于其功能重要对其修复从外观、质地、感觉的要求较高。传统方法多采用推进皮瓣、邻指皮瓣、腹部带蒂皮瓣修复或残端修整等[2]。大量临床实践表明，拇指皮肤和软组织缺损的治疗中，施行吻合神经的桡背侧逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复对其有重要作用，可以有效改善拇指的皮肤功能。患者的拇指及其术后并发症症状较少[3]。详细报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2019年08月～2020年10月20例在我院行吻合神经的桡背侧逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复指端缺损患者作为研究对象，其中男性18例，女性2例，年龄值最小的24，，最大的46，均值（34.9±7.1）岁。皮肤软组织缺损面积分布统计，面积最小的有3.6cm2，面积最大的有6.1cm2，均值（4.7±0.4）cm2。其中，致伤原因分两类，11例机械绞压，9例电锯切割。所有患者均为肌腱及骨组织外露。

1.2皮瓣设计与手术方法采取臂丛麻醉，生效后，患者仰卧，患肢外展于操作台，清洗伤口，常规消毒、铺巾，手术在上臂气压止血带止血下进行（压力33kpa，时间60分钟）。创面彻底清创，减除失活的创缘皮肤及皮下组织，以生理盐水、双氧水、碘伏冲洗术区，创面确切止血，根据创面大小及形状按照皮瓣逆向设计法于拇指桡背侧设计桡背侧逆行岛状筋膜蒂皮瓣（点：拇指近节中部/第一掌骨头;轴心线：拇指腕掌关节的桡侧与拇指指间关节桡侧连线，伸肌腱和指固有动脉之间，以拇短伸肌腱的桡侧缘为轴线;面：第一掌骨头的桡侧），沿着皮瓣设计线切开皮瓣桡侧缘在深筋膜下向尺背侧掀起皮瓣至拇短伸肌腱桡侧，显露第1掌骨桡背侧动脉及其皮支，向远端解剖，显露拇指桡侧指固有动脉背侧支及与第1掌骨桡背侧动脉间的吻合支切开皮瓣尺侧缘，在深筋膜下向桡侧掀起皮瓣至拇短伸肌腱桡侧缘，显露拇指桡侧指固有动脉背侧皮支与第1掌骨桡背侧动脉的吻合处，并以此为旋转点，解剖游离皮瓣，形成以桡侧掌背动脉为轴心血管，以第1掌骨桡背侧动脉与拇指桡侧指固有动脉背侧支的吻合为血供基础，以拇指桡侧指固有动脉背侧支为蒂的第1掌骨桡背侧皮瓣，取明道或者皮下隧道将皮瓣移位于拇指远端覆盖拇指远侧创面，将皮瓣内包含的桡神经浅支与残端指固有神经吻合，皮瓣供区间断缝合，若不能直接缝合，于同侧前臂内侧取皮片移植[4]。敷料包扎，石膏保护制动。术后常规三抗治疗，密切观察皮瓣血运变化，嘱患者抬高患肢，一周后逐渐开始功能锻炼[5]。

2结果

治疗后，这20例患者的皮瓣均存活，并且其手术部位均在第一阶段得到了治愈。在术后半年随访期中，患者皮瓣外观、质地良好，弹性及色泽正常，感觉部分恢复，没有出现不良情况如色素沉着、臃肿等，其拇指功能完全正常，疗效满意。

2.1典型病例患者男性，32岁，因“机器挤压伤致右手拇指流血、疼痛1小时”入院，入院查体见：右拇指远节指腹部分缺损，面积约3.0x3.5cm，伴指骨外露。入院后予以完善检查，排除手术禁忌，急诊在臂丛麻醉下行清创，一期吻合神经的桡背侧逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复，术后常规“三抗”治疗，术后随访半年，恢复良好。（图a-f）3讨论

在我们的日常生活中，手是人类劳动的器官，正常生活、工作不可缺少。拇指约占手功能的40%-50%，因此拇指的损伤，对手的功能有严重的影响。同时，随着社会的发展，手的外观也受到人们更多的关注，因此手指软组织缺损可能对患者产生较大心理影响。基于此，临床上对拇指皮肤组织的修复要求较高[6]。要使它具有良好的手感，完整的形状，弹性和耐磨性，应满足以下三个标准：.1皮肤表面有很多肋骨，有利于拇指进行捏，握，握，抓和其他动作。2真皮致密的

[7]结缔组织含有丰富的游离神经末梢和感觉器官，非常敏感。

3指腹的皮肤、筋膜和深筋膜紧密相连，不易剥离[8]。近年来，在拇指皮肤和软组织缺损的治疗中，v-y皮瓣，游离皮瓣修复等手术已被广泛应用。根据李润超等的研究结果，建议临床医生应在考虑医院医疗水平的基础上，根据患者拇指皮肤组织缺损情况，选用合适的修复手术，对患者拇指的功能和外观的治疗达到最大限度[9]。本次研究中，对20例拇指皮肤和软组织缺损的患者进行了桡背侧逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复术，疗效显著。其优点是：1无需进行第二次椎弓根切除术，患者的痛苦小，治疗费用低。2皮瓣质地良好，颜色十分贴近皮肤，外观相对较好，皮肤耐磨。3手术相对简单，基层医院可施行。4皮瓣供血充足，具有较高的修复成功率，术后并发症少。为了确保手术成功并达到预期的治疗效果，术中必须注意：1术前进行完备的评估，根据患者个人情况设计针对性的治疗方案，设计皮瓣，并最大程度地减少供体部位的范围，减少创伤。2在手术过程中，将皮瓣释放到旋转点附近时，应尽可能避免掌侧通道掌侧，并做到不使皮肤分支血管损伤。3至少要有1cm筋膜组织保留，以确保供应血液充足，并使静脉回流顺利。4在皮瓣蒂上正确建立皮下隧道，以防止血管蒂受压并避免血管危象。5术后对患者皮瓣的血液供应进行紧密监察，并禁止患者短期内吸烟。

综上，采用吻合神经的桡背侧逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复拇指指端缺损，可以对患者拇指的外观和功能进行有效改善，最大限度保留指体的长度。该方法值得临床应用。

参考文献

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[9]顾昊，王正，苏方东，等.重建感觉的同指指背远端蒂皮瓣修复指端缺损[J].实用骨科杂志，2015，21（11）：1026-1029.

基金项目：铜仁市科技计划项目（铜仁市科研（2019）4-14号）作者简介：王宇茅（1991.01-），男，苗族，贵州铜仁人，硕士研究生学历，主治医师，研究方向：手足显微外科。