胸腔镜下肺段切除术治疗肺部结节的临床研究

张源源 钱世国 唐杰 戴佳鸿

【摘要】目的：探索胸腔鏡下肺段切除术治疗肺部结节的短期效果。方法：分析我科近两年29例肺部结节临床资料。所有的病例 CT 资料术前通过 MIMICS 软件进行分析，其中纯磨玻璃样结节（ground glass opacity， GGO）11例 ， 部分实性 GGO 为16例 ， 完全实性结节2例。所有病例都行胸腔镜下肺段切除术，其中单一肺段切除21例，联合肺段切除8例。结果：无围术期死亡 ， 术后病理显示良性结节5例 ， 恶性结节24例。平均手术时间160.4±37.5min，平均术中出血量129.7±70.6ml，术后住院时间6.8±1.9d，平均切缘距离39.1±8.7mm，淋巴结清扫数为6.4±2.6枚。4例漏气时间>6天，无其他术后并发症。术后4周第一秒用力呼气容积（FEV1）较术前降低9.4%， 无肿瘤复发病例。结论：胸腔镜下肺段切除肺结节，可以保证足够的切缘和适当的淋巴结清除，肺功能影响较小。

【关键词】肺段切除术;肺结节;胸腔镜手术

[中图分类号]R734.2[文献标识码]A[ 文章编号 ]2096-5249（2021）21-0052-02

中国是肺部恶性肿瘤高发国家，流行病学统计表明，肺癌的发病率和死亡率在恶性肿瘤中均占首位。随着低剂量CT 检查的普及，早期肺癌检出率较前明显提高[1]。1995年，Gingsberg等[2]  的研究显示，早期非小细胞肺癌患者的手术标准是肺叶切除术。亚肺叶的切除，包括楔形切除术和肺段切除术，与术后的总生存期缩短和高复发率密切相关。但多项研究表明，对于早期非小细胞肺癌，肺段切除与肺叶切除在多个方面相当[3]，如术中的出血量、操作时间、术后合并症、住院时间等方面。

肺段及肺亚段解剖变异非常多，尤其是肺动脉及段支气管的分支变异特别多，手术操作相对复杂，但近年来各种成像软件的广泛应用，如MIMICS、Deepinsight、3D-slice 等，术前进行图像处理分析，可以精确定位肿瘤部位，同时各段支气管、肺动脉及肺静脉的分支可以术前预知，使得VATS（video-assisted thoracic  surgery）肺段切除变得相对容易，从2018年2月到2020年2月，滨海县人民医院胸外科开展29例胸腔镜下肺段切除术，所有病例选择MIMICS 20软件进行术前定位分析，现对其进行回顾性分析与总结，为其临床应用提供相关可行性及理论依据。

1 临床资料与方法

1.1一般资料所有病例数为29例 ， 男12例 ， 女17例 ， 年龄36～81岁， 平均63.2±9.9岁。其中咳嗽3例 ， 无症状体检发现病例 26例，体格检查均无异常体征。术前均行 CT 薄层扫描 ， 层距0.63mm，右侧17例 ， 左侧12例 ， 其中纯GGO 共11例 （37.9%）， 部分实性GGO 共16例 （55.2%）， 完全实性结节2例 （6.9%）。肺结节直径测量方法为三维CT 上选择最长径与最短径之和的平均值，5～9 mm， 平均7.0±1.2mm。所有病例术前未明确病理。合并症如下：高血压8例 ， 2型糖尿病4例 ， 慢性阻塞性肺病6例。所有病例术前

常规检查，无明显手术禁忌症。术前FEV1为 1.32～3.21L，平均2.47±0.41L。

1.2方法 （1）术前定位所有病例术前 CT 薄层图片导入 MIMICS 20软件，进行三维重建，初步定位结节部位，明确段支气管及亚段支气管分支，了解肺动脉及肺静脉分支;对于距离脏层胸膜小于1cm 的结节， 无需定位;如肺结节位置距离脏层胸膜大于1cm， 术前予以CT 下注射亚甲蓝定位以及Hookwire定位针定位。（2）手术方式。①所有病例常规全麻并健侧单肺通气。根据术者习惯选择切口：双孔法，观察孔位置在腋中线第7或第8肋间，操作孔通常根据肺段位置选择腋前线第4或者第5肋间;三孔法 ，双孔法基础上增加一个操作孔， 位于听诊三角区或者其下一肋间; 单孔法，切口位于腋前线第4或者第5肋间。②切除肺段范围：根据 MIMICS 20软件分析病灶所在肺段 ， 切除相应肺段;如病灶位于肺段交界处， 则需行肺段联合切除。③具体步骤：解剖肺门部，剔除相关淋巴结，充分游离相关肺动脉、肺静脉及段支气管， 肺动脉及静脉分支予以丝线或者Hem-o-lok夹闭后离断，段间静脉尽量保留，段支气管予以内镜直线切割缝合器切割离断，“膨肺 -萎陷法”判断段间分界[4]， 予以内镜直线切割缝合器沿分界线完整切除，同时予以清扫第13、12、11、10组淋巴结。肺段及淋巴结标本取出后立即送快速冰冻切片检查明确病理性质，如为肺癌伴淋巴结阳性 ， 则改为肺叶切除+系统性淋巴结清扫，良性结节或恶性结节但淋巴结阴性则结束手术，留置胸腔引流管1根，术后4周门诊随访FEV1， 复查胸部CT， 评估疾病复发及生存情况。

2 结果

2.1手术结果（1）8例术前定位（右侧6例 ， 左侧2例）， 无严重血胸发生， 所有病例定位针在位，1例病例亚甲蓝完全弥散依靠定位针确定结节部位。全组手术均顺利完成， 没有肺叶切除病例。胸腔镜单一肺段切除21例 ， 联合肺段切除8例 ，三孔18例，双孔7例 ， 单孔4例，无二次手术及死亡病例。（2）操作时间85-260min， 平均160.4±37.5min;术中出血50-350ml， 平均129.7±70.6ml。全组术后住院时间4～11天 ， 平均6.8±1.9天。术后4例持续漏气>6天 ， 未予特殊处理， 待不漏气后拔除。

2.2病理结果术中快速病理与术后常规病理结果基本一致。良性结节5例 ， 其中炎性结节2例 ， 血管瘤1例 ， 肺内淋巴结2 例，恶性结节24例 ， 其中非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous  hyperplasia， AAH）7例 ， 肺原位腺癌（adenocarcinama in situ， AIS）17例，（均为T1aN0M0， Ⅰ a1期）。24例恶性结节淋巴结清扫数目2～11枚 ，平均6.4±2.6枚;切缘距离22～56mm， 平均39.1±8.7mm。所有切除的淋巴结术中冰冻检查及术后常规病理检查均未发现有转移淋巴结。

2.3随访结果术后4周均门诊随访，复查肺功能提示FEV1为 1.60～2.88L，平均2.25±0.41L，较术前平均下降约9.4%，胸部 CT 提示无疾病复发及死亡，无大量胸腔积液、严重肺不张及肺部感染等并发症的发生。

3 讨论

随着全社會对健康越来越重视，早期肺癌的发现率越来越高。对于肺部小结节，目前缺少很好的良恶性预测模型，穿刺活检准确性较差[5-6]。PET 检查对于小结节， 尤其是磨玻璃结节， 意义不大，可靠的方法是手术切除并且行病理检查。

目前肺部肿瘤根治性切除有多种方式，各有优劣。国内外多家临床机构研究证实，对于 AAH、AIS 及微侵润腺癌，段切及楔形切除远期效果相近，对于对于距离脏层胸膜近的小结节可选择楔形切除，但是无法清扫段支气管旁淋巴结。多项研究表明切缘的距离与肿瘤复发之间有显著相关性。肺叶切除术能够保证有足够的切缘距离， 但肺功能损失较多。对于深部小结节，段切是个合理选择，不仅符合肿瘤学原则，对肺功能影响较小。对于低肺功能或者不能耐受叶切的患者，意向性段切是个合理方式。腔镜下段切比叶切难度大，因为肺段动脉和静脉个体差异大，术者需要对肺部局部解剖有明确的认识。薄层 CT 大部分情况下能够定位病灶部位，但对肺段及亚段血管识别难度大，特别在段与段交界处，肺段动静脉的变异往往难以明确。MIMICS 20 处理软件可定位肺部结节，分辨肺段动静脉及亚段各分支，术前设计好需要处理的肺动静脉，做到精准切除。

目前关于段间界限的术中区分有两种，一是传统的“膨胀萎陷”法，操作简单，无需特殊设备和试剂，但术中膨肺后需 15～20 分钟自然萎陷;另外一种是利用吲哚青绿的荧光特性，段支气管或者肺段动脉注入吲哚青绿的方法确定肺段间分界线，此法需要特殊试剂及装备，经济代价大，操作相对繁琐。早期肺癌逐年增加，对于合适的病例如早期肺癌以及肺良性病变等选择腔镜下段切 ， 术前 MIMICS 软件系统处理后做好手术设计，不仅符合肿瘤学原则 ， 肺功能损失不大 ， 效果良好 ， 临床应用前景广阔。

参考文献

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[2] Ginsberg RJ， Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1N0 non-small cell lung cancer[J]. Ann Thorac Surg， 1995， 60（3）： 615-622; discussion 622-623.

[3] Hwang Y， Kang CH， Kim HS， et al. Comparison of thoracoscopic segmentectomy and thoracoscopic lobectomy on the patients with nonsmall cell lung cancer： a propensity score matching study[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2015， 48（2）： 273-278.

[4] 陈亮 ， 吴卫兵 . 胸腔镜解剖性肺段切除术技术要点 [J]. 中国肺癌杂志 . 2016， 19（6）： 377—381.

[5] 严高武 ， 严高文 ， 孙清泉 ， 等 . CT 引导下经皮肺穿刺活检对肺部毛玻璃样病变良恶性的诊断价值 [J]. 中国循证医学杂志 ， 2016， 16（4）： 378-382.

[6] 韩乐乐 ， 张传玉 ， 于华龙 ， 等 . CT 引导经皮肺穿刺活检术对直径 ≤30mm 肺结节诊断价值 [J]. 青岛大学医学院学报 ， 2016， 52（2）： 232-234.

作者简介：张源源 （1982.10-），男，汉族，江苏盐城人，硕士研究生，副主任医师，研究方向：胸部肿瘤的微创治疗。