针刺治疗脑卒中后吞咽障碍研究进展

莫映楠，蓝嘉欣，金海鹏

（1.福建中医药大学2013级本硕连读生，福建 福州 350108；2.福建中医药大学附属厦门中医院针灸康复科，福建 厦门 361000）

脑卒中后吞咽障碍可致患者营养摄取不足、康复进程延长、生存质量降低，严重者甚至危及生命［1］。脑卒中吞咽障碍发病率高，急性期发生率达37%～78%［2］，而恢复期达16%［3］。与吞咽相关的神经组织包括颅神经、脑干、皮层下结构、皮层等［4］。脑卒中后吞咽障碍是由于卒中累及与吞咽相关的神经组织，导致相应神经支配的舌、咽、食管括约肌等部位功能受损。因卒中累及部位不同，虽同样为吞咽障碍，但表现各有不同，治疗也应各有侧重。目前吞咽评估、检查方法多并且精确，利用可视化、量化评估，有利于明确吞咽障碍的分期以及导致吞咽功能异常的组织结构。针灸治疗吞咽障碍疗效较好，并已纳入指南［5］。现将针刺治疗吞咽障碍研究进展综述如下。

1 易化吞咽，改善吞咽肌群力量

1.1 改善舌骨及舌骨-喉复合体动度

“舌三针”以廉泉穴为主，以及左右旁开各0.8寸的两穴组成。《证治准绳》言：“东垣云廉泉一穴，名舌本。”［6］针刺舌三针有利于利咽活血、疏通舌体脉络，利于吞咽障碍的改善。廉泉穴解剖位置的深部是舌体的根部，而舌体根部对于舌体的运动具有重要作用。舌三针的位置在甲状软骨以及舌骨之间，局部有丰富的与吞咽相关的神经组织包括迷走神经、舌咽神经、喉返神经等，均为支配喉部肌肉运动的重要神经。陈凤侠等［7］以低频脉冲电刺激为対照组，观察组在对照组基础上增加舌针针刺，利用电视X线透视吞咽功能检查（VFSS）进行观察，观察组舌骨上移和舌骨前移的距离提高，吞咽障碍的结局和严重程度量表、洼田饮水试验评估结果均有改善。郑连臣等［8］将舌三针与神经肌电刺激相结合作为观察组，对照组为神经肌肉电刺激组，结果观察组舌骨上移、前移、甲状软骨上移和甲状软骨前移动度均大于对照组，总有效率89.74%，较对照组高17.97%。

吞咽过程中舌骨及喉的位移对于启动吞咽尤为重要，舌骨的活动与二腹肌、颏舌肌等肌肉动相关，二腹肌连接舌骨与下颌骨。吞咽肌群肌肉的张力、肌力下降会导致舌骨活动受到影响。彭继海等［9］用超声定位二腹肌前腹运动点，以此作为针刺点，连接低频调制中频针灸电针，治疗过程中嘱患者紧闭双唇，从超声上可见舌骨上肌群有效收缩，舌骨充分上抬，并且持续时间久，经过4周的治疗，通过吞钡造影检查，结果显示舌骨位移幅度增加，并且误吸风险降低，喉渗漏减少。

《针灸图冀》曰：“风池治中风不语，汤水不能入口。”针刺风池穴可疏通气血、通利关窍治疗吞咽障碍。风池穴近延髓，处于舌咽神经、舌下神经、三叉神经和（或）迷走神经的神经纤维支配区内，针刺风池可提高神经的兴奋性，并将兴奋传入到上运动神经元，继之改善吞咽功能［10］。刺激风池穴可扩张脑血管，促进椎基底动脉供血，增加病灶局部脑血流量，改善脑缺血缺氧状态；也可以恢复大脑皮质对皮质延髓束的调节，诱导吞咽反射，恢复吞咽功能［11-12］。

1.2 增强咽部肌群力量，减少食物滞留

天突为任脉、阴维脉的交会穴，任脉之经穴，针刺利于咽喉部疾病的治疗。现代解剖学表明其位于迷走神经感觉纤维支配范围之内［13］，针刺可有效刺激咽部周围肌肉收缩，有利于促进吞咽反射弧的重建与恢复。利用芒针对天突单穴位进行弯刺，同普通毫针针刺组相比，能更有效改善吞咽功能，使吞咽动作更为协调［14］。宋百娟［15］以吞咽康复训练为对照组，以天突深刺结合吞咽康复训练为观察组，针刺治疗隔天1次，1周进行3次，治疗4周，总有效率观察组86.67%、对照组66.67%。

“耳为宗脉之所聚”，人体许多重要经脉都汇聚于耳，点压耳穴也能刺激与吞咽相关的神经，如舌咽、迷走神经等。金海鹏等［16］治疗90例卒中后慢性期吞咽障碍患者，随机分成观察组、对照组。观察组以耳穴治疗选取皮质下、口、舌、面颊、咽喉等部位进行耳穴磁贴治疗，对照组进行普通针刺，每天治疗1次，每周治疗6次，共治疗3周，治疗前后分别对患者进行4种不同性食物的视频X线透视吞咽功能检查（VFSS），结果表明，经过21天的治疗，观察组Rosenbek渗透-误吸评分、口腔期滞留评分、咽喉期滞留评分较对照组均降低且降低幅度大于对照组，患者肺炎发生率有所降低。

以“调神”“醒神”为法，治疗组选取舌三针、风池、翳风、完骨、治呛、人迎、吞咽穴等穴进行针刺，治以开窍醒神、改善元神之府，结合神经肌肉电刺激，同普通康复治疗组别相比，针刺组在进食量、喉上抬、食物残留以及误吸方面均有较大改善。利用表面肌电图进行检测，结果治疗组表面肌电图波幅明显增加，表明咽部肌力改善明显［17］。

“脑为元神之府”，头针利于头部脑血肿的消除，益于建立周围侧支循环，促进神经功能的恢复［18］，在头部选取近病灶［19］和顶颞前、后斜线［20］、颞三针结合体针及康复治疗有利吞咽皮质环路建设易化吞咽，改善咽部肌群力量，改善吞咽。

眼针为一种微针疗法，其基础为五轮八廓八卦学说。眼针针刺可诱发出神经冲动作用于软腭、咽喉肌、舌肌等效应器，促进反射弧重建以及上运动神经元恢复，改善吞咽困难。高晨等［21］以上焦区、肝区、肾区等作为针刺点，经过4周的治疗，吞咽障碍评分、FMA评分、Barthel评分均有提高，总有效率92.68%。

研究表明舌针可增加脑组织血流灌注，促进侧支循环建立，并通过皮层-丘脑-皮层的调节重建反射弧，改善对吞咽的调节［22］。鲁国志等［23］用舌针疗法，选取舌下，舌系带两侧，进行刺激，总有效率96%。

2 改善口咽部感觉障碍及咽启动反射延迟

经皮电刺激或针刺脾经、胃经上穴位，如三阴交、阴陵泉、足三里、丰隆等，利用功能磁共振检测可发现能有效激活与岛叶，利于改善吞咽反射启动延迟［24-26］。初级味觉皮质位于岛叶后部，口咽部躯体感觉以及躯体感知与岛叶皮质相关［27-28］。针刺足三里等穴位改善吞咽障碍与岛叶后部皮质激活、促进吞咽障碍患者口咽部感觉障碍恢复有关［29］。“面口合谷收”，合谷是治疗卒中后吞咽障碍的首选的腧穴之一。合谷穴、风府、廉泉与和口面部均与孤束核有着直接或间接的纤维联系。针刺风府、廉泉有利于大鼠孤束核内5-HT1AR的阳性表达，增强吞咽神经通路的可塑性，诱发吞咽相关神经元、肌肉的放电，改善咽启动反射延迟［30］。

3 增强咳嗽反射

吞咽困难伴饮水呛咳、构音障与双侧皮质脑干束损伤相关。咳嗽反射为人体自我保护机制，当有异物进入气道后，刺激气管内的感受器，引起喉部、腹部肌肉的强烈收缩，出现咳嗽，产生强大的气流将进入气道的异物排出［31］。由于卒中后，吞咽障碍的患者进行吞咽时食物进入气道，气道咳嗽反射减弱或者消失不能及时将食物排出，增加吸入性肺炎的发生率。“阿呛穴”位于颈前部位，甲状软骨、环状软骨之间，针刺可直接刺激舌咽神经、舌下神经等延髓神经支配的肌肉 ，有利于增强咳嗽反射，对改善饮水呛咳疗效显著［32］。马培锋等［33］治疗80例脑卒中后假性延髓麻痹患者，观察组用阿呛穴速刺，直刺进针8～12mm至手下落空感后再次缓慢进针2mm，当患者出现咳嗽时即刻出针。对照组用常规针刺，治疗20次，总有效率阿呛穴速刺组为97.5%、常规针刺组为90.0%。张慧永等［34］研究也表明雀啄手法强刺激阿呛穴诱发剧烈咳嗽，利于声门的闭锁，从而减少误吸的发生，形成吞咽的良性恢复。

4 改善环咽肌失迟缓

部分皮质中枢、延髓背外侧神经核梗死可出现环咽肌痉挛，表现为咽部发紧、咽部异物感，食物停留于口咽部无法进入食道。对于环咽肌失迟缓的治疗。中医治疗环咽肌失迟缓多应用吞咽困难治疗经验效穴如风池、翳明、外金津、玉液以及结合现代解剖提出的新穴如供血、吞咽1、吞咽2、发音、治呛、治反流、提咽等［35］。天突深刺治疗吞咽障碍是陈枫教授数十年临床经验的结晶，利用天突深刺，结合冷热球囊扩张术，经过4周的治疗之后，在SSA评分和VFSS评分上有显著性差异［36］。曹雪等［37］开辟新思路采用开窍利咽四步法对60例环咽肌失迟缓的病人进行治疗，选取咽后壁进行点刺，金津、玉液放血，吞咽头部投射影区针刺；咽部三穴（上廉泉及左右旁开1寸）进行深刺，结合球囊扩张技术，经过4个疗程的治疗，患者洼田饮水试验评分、标准吞咽功能评估量表评分均有显著提高。熊玉鑫等［38］用甲钴胺对双侧风池穴、廉泉穴进行穴位注射，结合球囊扩张技术，试验结果表明该治疗可有效改善真性球麻痹患者的吞咽功能。张燚坤［39］以舌针为主（金津、玉液点刺放血）联合球囊扩张技术治疗脑卒中后环咽肌失迟缓，利用视频吞咽造影检查评分，结果总有效率94.44%。

5 讨 论

研究表明，针刺可有效改善脑卒中后吞咽障碍的症状。但是，临床研究也存在一些问题，一是实验设计缺乏科学性，缺乏多中心大样本的临床研究，并且对影响脑卒中后吞咽障碍疗效的因素未进行考虑，如脑卒中的部位及损伤程度、针灸介入治疗的时机、吞咽障碍的分期等。因此，建议行大样本研究，增加实验的科学性、说服力。二是实验疗效指标仅局限于吞咽功能的评定，缺乏如其他并发症、生存质量、病死率等结局指标的观察，因此，建议增加对结局指标的观察。三是实验时间短，治疗不规范，针刺穴位、深度、手法、深度缺乏统一标准。四是实验仅对临床疗效进行简单评估，缺少对其机制进行深入研究。

随着针灸治疗方法的不断发展，对吞咽障碍的深入认识以及检测评估方法的不断进步，因而针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的研究也会取得更多成效。