低剂量CT体检筛查肺部磨玻璃结节的价值

文丽生，姜 建

(南昌大学第一附属医院a.保健体检处； b.影像科，南昌 330006)

近年来我国肿瘤死亡率总体上出现了下降的趋势，但肺癌死亡率却呈上升态势[1-2]。肺癌病死率在我国恶性肿瘤中高居首位[3]。LIU等[4]早在上个世纪就预言：在中国，如果不能遏制持续增长的吸烟人数，到2025年，其每年肺癌患病新增人数将突破百万，中国将成为世界上第一大肺癌国。美国国立癌症研究所(NCI)于2011年在新英格兰杂志发表了国家肺癌筛查试验(NLST)随访6年多的结果表明，与胸部DR图像相比，应用低剂量多层螺旋CT(LDCT)对高危人群进行定期体检，可使肺癌的病死率降低约20%[5]。美国癌症协会(ACS)于2016年报告[6]，肺癌患者在美国5年整体存活率约为18%，而早期肺癌5年生存率达到70%～90%。但是在我国超过50%肺癌患者在诊断时就已经达到晚期,其5年存活率不超过10%[7]。这一现象虽然与我国极高的吸烟率、近年来严重的空气污染、家族遗传倾向以及肺部疾病既往史是分不开的，但许多中老年肺癌高危人群往往缺乏早期筛查意识，使得肺癌病死率一直居高不下。GGN往往是早期肺癌唯一征象，如果可以发现早期肺癌，其5年生存率甚至可以提升至80%[8]。LDCT在肺部GGN的检出方面有明显优势。本研究采用LDCT对健康人群进行肺部GGN筛查，探讨LDCT对健康体检者肺癌检出能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3—12月在南昌大学第一附属医院体检中心进行健康体检者4500例，采用低剂量螺旋CT(LDCT)对健康体检者进行扫描，年龄23～85岁，男1900例，女2600例。所有健康体检者均无肺癌及其他部位肿瘤病史，既往肺部表现正常。

1.2 检查方法

采用美国GE公司生产的64排128层Optima CT680(医院单独采购体检CT机)设备扫描受检者肺部，统一采用吸气末再屏气模式进行扫描。患者仰卧于检查床，双手举于头侧、头先进，扫描范围包括肺尖到肺底，同时包括两侧胸壁所有组织。扫描参数：管电流10 mA，管电压为120 kV，扫描层厚5.0 mm，层间距5.0 mm，重建层厚1.25 mm，显示视野(DFOV)为65.6 cm×36.5 cm，扫描矩阵为512×512,受检者1次屏气完成整个胸部扫描，扫描时间8～10 s，进行肺及标准重建算法。图像采集后传输到GE Radworks 4.4工作站进行阅读，采用1200 Hu窗宽,-600 Hu窗位观察肺部；400 Hu窗宽，40 Hu窗位观察纵隔；经两位经验丰富的高级职称影像科医师共同观察，如果发现有GGN病灶，再行0.625 mm层厚、重建范围(FOV)为20.0 cm×20.0 cm局部放大薄层重建，以观察病灶细节。

2 结果

4500例健康体检者中，检出肺部结节1328例(29.51%)，>3 mm GGN共95例(2.11%),其中单发GGN 56例,多发GGN 39例。所有GGN经副主任以上影像专家讨论71例为良性结节(处于随访中)，大小为0.3～0.7 cm，边界多清楚，部分病灶周围伴间质性改变。19例单发或多发GGN中同时伴有毛刺征，邻近胸膜牵拉者需要短期内密切随访(影像特征介于良恶性之间)，大小为0.8～1.3 cm。5例GGN影像诊断为恶性(手术病理证实为恶性)，结节大小为1.0～3.0 cm，边缘显示清楚,部分伴有毛刺征、分叶征、血管集束征以及胸膜牵拉征等征象；手术病理结果，3例为浸润性腺癌，1例为微浸润性腺癌，1例为原位腺癌。

3 讨论

3.1 GGN的大小

GGN的大小是判断结节是否恶性的重要指标。研究[9-10]表明GGN越大，往往恶性程度也越高。CHANG等[11]研究表明在CT引导下对肺部小结节进行穿刺活检其最大径为6～8 mm时趋于稳定结节，恶变率较低；当结节直径<5 mm时，其肺部结节为恶性的概率仅为0%～1%；当结节直径为11～20 mm时，恶性概率则上升为33%～64%；而当结节>20 mm时，其恶性概率上升为65%～82%；由此可见，GGN大小与恶性病变概率之间存在一定的相关性。本组5例恶性结节大小均>10 mm。笔者的经验是，在健康体检筛查中，如果结节大小>1 cm，且病灶内部特征、形态及其周围结构发生改变，提示有恶性可能。

3.2 结节的良恶性区分

恶性GGN的病变边缘清楚且粗糙，是由于肿瘤细胞生长方式为伏壁生长；而良性的病变大多是炎性渗出导致GGN与周边分界不清。本组体检人群中有5例GGN单发或单发周围边界不清，消炎后复查GGN明显吸收缩小，其中1例结核菌素试验阳性患者经4个月正规抗结核治疗复查胸部CT片病灶明显缩小。GGN与周围肺野交界面是否清晰可作为病灶良恶性鉴别的重要依据[12]。恶性GGN出现支气管截断征、空泡征、胸膜牵拉征、血管集束征的频率较良性GGN明显升高。本研究95例GGN中有8例发现胸膜牵拉征，9例毛刺征，4例分叶征。在恶性GGN的诊断中，毛刺的形成病因是肿瘤向其周围的支气管、淋巴、血管鞘浸润形成的放射状影或者因结缔组织增生所形成的纤维条索影。当恶性GGN组织向支气管血管束或小叶间隔呈浸润性生长时，可使局部受累病变的小血管受牵拉变得扭曲僵直或聚集，随着恶性病程的进展，病灶内的小血管受牵拉也就更为明显。另外肿瘤组织具无限生长趋势，代谢旺盛使得其生长速度也较正常组织明显增高，从而导致供血血管的管腔增多增粗，如果肺静脉受累，肺静脉血管也可变形参与肿瘤供血。恶性病灶内支气管多表现为扭曲、扩张。因此，当在体检中发现有上述影像征象的GGN，需要密切随访。

3.3 随访

在肺GGN的临床诊治中，最重要的就是定期随访[13]。炎性、良性病灶可长期的随访逐渐缩小甚至消失，良性稳定性病灶长期随访无变化，而恶性病灶在随访过程中将逐渐增大，甚至发生到晚期，包括淋巴结转移和远处转移[14]。磨玻璃密度影是多种疾病较为常见的影像学表现：良性如炎性假瘤、错构瘤、结核球、真菌、局灶纤维化、炎症或出血；癌前病变如不典型腺瘤样增生；恶性的可能是原发性肺癌或肺转移瘤。分析GGN，应用高分辨率CT、超薄层重建及小FOV重建作用更大，经过抗炎治疗后GGN持续存在，且病灶内含有实性成分，往往以恶性、早期肺癌为主；相反，单纯实性结节的恶性概率就较低。另外，在随访过程中GGN由磨玻璃影向实性结节转化则往往是恶性肿瘤学证据[15]。ASAMURA等[16]研究显示，通过计算结节中的实性成分比例，可以大致区分病灶侵袭性和非侵袭性。纯GGN生长往往比较慢，笔者发现由原位腺癌向浸润性腺癌的转变也需要很长时间，这也提示GGN影像学长期随访的重要性。GGN原始平均CT值也是肿瘤增长的独立危险因素，其可能与肿瘤倍增时间相关。KOBAYASHI等[17]的研究得出，吸烟史、原始病灶的直径与GGN增长具有明显相关。TAKAHASHI等[18]认为纯GGN需要至少随访2年来观察它是否增大，密度是否有增高，结节周边形态是否有改变等等，这些往往提示恶性。因此体检中心工作人员对有疑问的GGN健康体检者要逐年逐季定期随访，以不延误病情，掌握最好的手术时间。

总之，有条件开展健康体检的社区及企、事业单位，采用LDCT胸部扫描可大大提高早期肺癌检出率。对于高危人群(>55岁的健康人群)，LDCT可以发现GGN，并有助于判断病变的良、恶性，在减少体检者辐射剂量同时达到对病变的早期诊断、早期治疗。