乳腺癌患者化疗期间心理痛苦动态筛查及影响因素分析

杨芳芳　李晨　杨明莹　杨学芳

【摘 要】 目的：探討乳腺癌患者化疗期间心理痛苦的检出率，分析引起心理痛苦的相关影响因素，为提供个性化的护理措施及心理干预方法提供理论依据。方法：收集2017年9月至2018年3月在昆明医科大学第一附属医院乳腺外科住院化疗的95例女性乳腺癌患者为研究对象，应用心理痛苦管理筛查工具分别在首次化疗前及第四次化疗后两个时间点进行横断面研究及纵向比较。结果：1）首次化疗前及化疗后期乳腺癌患者心理痛苦得分分别为（4.92±2.23）分和（3.70±2.14）分，首次化疗前心理痛苦检出率大于化疗后期（P<0.05）;2）化疗前和化疗后期患者所关注的问题各不相同，前期以躯体问题为主，后期以情绪问题为主;3）从单因素分析得出，化疗前后年龄、家庭和谐程度两者均对心理痛苦评分有影响（P<0.05）;4）logistic回归分析结果显示，家庭关系不和谐是心理痛苦的危险因素（OR>1，P<0.05）。结论：乳腺癌患者化疗期间均存在显著的心理痛苦，提示实施心理痛苦动态筛查的必要性;心理干预应更多关注年轻乳腺癌患者和家庭关系不和谐的患者;对于化疗期间乳腺癌患者的心理支持需求及健康教育内容应着重于躯体症状、情绪等方面。

【关键词】 乳腺癌;心理痛苦;心理痛苦温度计;化疗

Dynamic screening of psychological distress and influence factors analysis for breast cancer patients during chemotherapy

Yang Fangfang1，Li Chen*1，Yang Mingying2，Yang Xuefang1

1.the first affiliated hospital of kunming medical university，Kunming，Yunnan 650031;

2.the second affiliated hospital of kunming medical university，Kunming，Yunnan 650031

[Abstract] Objective：In order to investigate the distress rate of breast cancer patients who had received chemotherapy and to analyze the influencing factors.Such efforts are theoretically supporting the personalized nursing measures and psychological intervention method.Methods：95 female breast cancer patients who had received chemotherapy during September 2017 and March 2017 in the first affiliated hospital of kunming medical university were recruited.By using psychological pain management screening tools，scores of the first and fourth chemotherapy cycle were cross-sectional and longitudinally compared respectively.Results：1）The psychological pain scores of patients before the first cycle chemotherapy were（4.92±2.23）.And psychological pain scores ofpatients after chemotherapy were（3.70±2.14）.The psychological distress detection rate of first cycle chemotherapy is greater than the late ones（P<0.05）.2）The concerns of patients also differentiated both in first and later chemotherapy.Meanwhile，we found that somatic problems occurs earlier and psychological problems may occurs latterly.3）Univariate analysis showed that ages and disharmony of family relationships could influence the psychological pain scores before or after chemotherapy（P<0.05）;4）Logistic regression analysis showed that the disharmony of family relationship was the risk factors of psychological distress（OR>1，P<0.05）.Conclusion：The psychological distress actually existed in breast cancer patients during chemotherapy，which indicated the necessity of screening the psychological distress dynamically.Younger breast patients and patients with disharmony relationships should pay more attention to psychological interventions.Psychological and educational supports of breast cancer patients during chemotherapy should focus on the somatic symptoms，mood，and etc.

[Key words]Breast cancer;Psychological distress;Distress thermometer;Chemotherapy

乳腺癌，是全球女性最为常见的恶性肿瘤之一，随着生存者数量的逐渐增加，许多专家建议将乳腺癌纳入慢性病管理。癌症相关心理痛苦是指患者在癌症的不同时期出现的一系列心理、社会和（或）精神方面不愉快的情感体验[1]。这些体验会减轻患者对临床治疗的依从性，干扰患者对癌症的应对能力，从而影响患者最终的健康结局[2]。近年来，心理痛苦已被列入继体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛以外的第六项肿瘤护理中的生命体征[3]。2016年，中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会出版了《中国肿瘤心理治疗指南》，书中强烈推荐肿瘤科在初诊时对患者进行心理痛苦筛查和心理支持需求评估，对存在轻度心理痛苦和（或）心理支持需求较弱的患者，可由医生、护士、社会工作者等为其提供心理支持和帮助，对存在中重度的高危患者提供转诊服务，接受由心理治疗师或精神科医生提供的专业精神治疗和心理干预[4]。本研究拟从第一次接受化疗的女性乳腺癌患者入手，进一步探讨分析三个问题：1）不同时期乳腺癌患者的显著心理痛苦发生率;2）引起心理痛苦的主要危险因素;3）乳腺癌患者化疗期间关注的主要症状和问题。为今后开展乳腺癌患者心理痛苦的动态评估及干预方向提供理论依据，帮助更多患者提高生活质量、幸福指数及整体健康水平，推动现代精准医学的发展。

1 资料与方法

收集2017年9月至2017年12月在昆明医科大学第一附属医院乳腺外科首

次接受辅助化疗的95例女性乳腺癌患者为研究对象;2018年1月至2018年3月，待患者第四次化疗后再次收集数据，因8例患者不愿再次参与研究，2例患者填写不全面，4例患者中途放弃治疗，1例患者出现严重的精神症状转院外，最终有80例患者进行了后期的纵向研究。

1.1 纳入标准

1）病理诊断为乳腺癌的女性;2）手术后;3）知晓病情;4）有完整语言表达能力;5）无精神疾病史;6）辅助化疗方案一致;7）自愿参与本次调查者。

1.2 排除标准

1）男性乳腺癌;2）既往有精神疾病史;3）合并其他严重躯体疾病;4）有严重视听障碍;5）复发转移者;6）术前新辅助化疗;7）不愿参与的患者。

1.3 调查工具

本研究采用的心理痛苦管理筛查工具（DMSM），是由北京肿瘤医院唐丽丽等多位精神科和心理学专家翻译并进行相应校对的，包括心理痛苦温度计（Distress Thermometer，DT）和症状问题列表（Problem List，PL）两部分。DT量表是一个尺度从0～10（0为无痛苦，10为极度痛苦）的单项条目心理痛苦自评工具，评估患者近1周所经历的平均痛苦水平[5]。该量表操作方便快捷，评估简单明了，易被医务人员及患者接受。国内研究发现，DT临界值取4分时敏感度和特异度分别为0.80和0.70[6]所以本研究取DT≥4分者为显著心理痛苦人群，DT<4分为无显著心理痛苦人群。PL问题列表包括患者患病后可能遇到的五类问题：实际问题、交往问题、情绪问题、身体问题、宗教问题，共36个条目，反映患者近一周所经历或存在的问题。

1.4 调查方法

问卷调查分为首次化疗前和第四次化疗结束后两个时间点，问卷发放时间分别为患者首次化疗入院后48h内及第四次化疗结束后48h内。由研究者采用统一解释语向患者说明研究目的和意义，两次征得患者同意后由其自行填写，若不能独立完成者，可由研究者协助阅读，待患者确认后填写问卷。

1.5 统计学分析

回收调查表进行整理、筛查、编码，二次录入和数据分析。所有资料采用Epidata 3.0软件建立数据库，用统计分析软件包IBM SPSS17.0进行数据处理。计数资料采用频数表示，计量资料采用均数±标准差表示。检验结果P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心理痛苦温度计得分情况

首次化疗前，95例患者心理痛苦的平均得分为（4.92±2.23），其中DT≥4分者69例，占72.63%。第四次化疗后，80例患者DT平均得分为（3.70±2.14），其中DT≥4分者33例，占41.25%。经统计学分析，结果前后两者DT分值比较t=4.031，P<0.01，差異有统计学意义。见表1。

2.2 患者心理痛苦相关的问题列表

首次化疗前，问题列表中最常出现的问题（排名前五）分别为手术疤痕、担心复发、手臂活动困难、日常生活被打乱、焦虑，以躯体症状为主。第四次化疗后，问题列表中最常出现的问题分别为担心复发、焦虑、恐惧、家庭经济状况、便秘，以情绪问题为主。

2.3 心理痛苦的单因素分析

以心理痛苦程度为变量，通过对患者年龄、民族、婚姻状况等11个自变量进行前后两次单因素分析，结果发现患者年龄、家庭和谐这两项均对乳腺癌患者的显著心理痛苦检出率有显著差异，P<0.05。

2.4 心理痛苦的多因素分析

将年龄和家庭关系两个因素为自变量，以是否存在显著痛苦为因变量，纳入logistic回归模型分析。以家庭关系和谐为基准作为亚变量，结果显示：家庭关系不和谐是心理痛苦的危险因素（OR>1，P<0.05），家庭关系越不和谐，患者的心理痛苦得分就越高。见表2。

3 讨论

3.1 化疗对乳腺癌患者心理痛苦的影响

化学治疗是乳腺癌的基本治疗手段之一，它可以有效延长生存周期减少复发率，但其副作用及并发症较多，给患者带来极大的痛苦。哈佛大学癌症医学中心的一项研究发现约85%的女性乳腺癌患者在化疗期间因显著心理痛苦而欲放弃治疗[7]。但应该从化疗的第几个周期开始关注患者的心理痛苦，目前尚有争议。查阅国内外相关文献研究多以横断面为主，存在一定的片面性，本研究从化疗前期到化疗后期两个时间点进行研究，纵向观察化疗前后乳腺癌患者心理痛苦的变化，由于不同文化地域、不同教育背景、不同治疗阶段的研究大相径庭，所以对于女性乳腺癌患者进行动态心理痛苦筛查十分有必要。

3.2 乳腺癌患者化疗前后心理痛苦发生率比较

来自丹麦的一项质性研究显示，在诊断乳腺癌后女性会经历一系列严重而连续的痛苦，这些痛苦来自于多个方面，且心理痛苦程度在经历手术后增强，严重者可出现精神症状[8]。这与本研究结果基本一致，本研究中乳腺癌患者术后首次化疗前心理痛苦的检出率高达72.63%（平均得分为4.92±2.23），大于第四次化疗后（P<0.05）。结果高于国内薛和玉等[9]研究乳腺癌术后辅助治疗的患者DT≥4分的占54.6%。原因可能是首次化疗时间一般为术后一个月内，患者刚刚经历了人生突变尚未走出阴影，而手术不仅破坏了其身体型态，还会造成术后患侧上肢的疼痛及活动障碍，所以发生心理痛苦的程度大大增加。而化疗后期通过医护人员反复的引导，肢体功能的逐步恢复，病友和家属的交流及鼓励，其负性情绪的应对能力增强。因此首次化疗前就应尽早筛查识别患者的心理痛苦，积极采取干预措施，帮助其减轻心理痛苦，增强抗病信念。

3.3 乳腺癌患者化疗前后心理痛苦影响因素分析

3.3.1 年龄与心理痛苦的关系 Berhili S[10]等报道了年轻乳腺癌患者（<50岁）是心理痛苦的独立危险因素;严利等[11]研究表明癌症患者的年龄与其心理痛苦程度呈负相关;这与本研究结果基本一致。原因可能与年轻患者正在处于家庭和事业的上升期，应激事件打破了原有的生活轨迹，困扰患者的问题增多如抚养子女、赡养老人、事业晋升、经济来源、疾病预后等，提示医护人员应该更多关注年轻的乳腺癌患者，有效引导坦然面对，避免出现严重精神症状。

3.3.2 家庭和谐与心理痛苦的关系 本研究发现，家庭不和谐是心理痛苦的危险因素，即家庭和谐程度越低患者心理痛苦得分越高，与国内外研究一致。Pistrang N等[12]研究表明女性在遭遇创伤时，非常需要家人尤其是配偶的支持，配偶在精神、物质上的关心，会对患者的心理产生直接影响。原因可能以和谐的家庭关系、配偶的陪伴支持可以为患者提供强有力的社会支持系统，是乳腺癌患者战胜病魔的精神支柱，家属的鼓励支持最能激发患者抗病的决心。所以临床工作中，我们不仅应该关注家庭不和谐的患者，还应重视患者家庭或配偶的健康教育及情绪疏导，为患者提供更多有效的社会支持。

3.4 乳腺癌患者化疗前后需要关注的症状问题

患者患病后承受着多方面的压力，不同阶段存在的问题有所不同。本研究发现化疗前对患者影响最大的症状问题是：躯体方面的手术疤痕、手臂活动困难、外观改变等。最近研究进一步证实了有躯体症状负担的乳腺癌患者更容易检出抑郁及痛苦[13]。因此，在化疗前尽早运用工具筛查出患者的各种躯体症状负担，及时治疗干预，避免因躯体问题加重患者的心理痛苦，影响疾病转归，形成恶性循环。此外，本研究发现化疗后期患者的症状问题比较严重的是：情绪方面的担心复发、焦虑、恐惧等，有情绪问题的患者检出率高达71.3%。因此通过应用DT温度计与问题列表，可以间接快速地筛查及反映患者的心理问题及症状，轻者通过医务人员或志愿者主动与其沟通交流，积极寻求支持，重者则尽早发现及时转诊。

4 不足与展望

本研究存在的不足：第一，样本代表性不够，由于研究时间短筛查人群有限，且采取自愿入组原则，部分未纳入分析的如拒绝参加调查、合并症多、化疗方案不一致等人群可能会影响最终研究结论;第二，样本量的异质性，本研究为一个单位的小样本采集，筛查工具的效力有待更多机构长时间大样本的验证;第三，调查的是患者首次化疗前和第四次化疗后的情况，今后将对化疗初期、中期、末期等多个时间节点进行动态心理痛苦评估。随着生物医学和人文医学的发展，越来越多的肿瘤科医师意识到了患者心理痛苦的重要性，诸如治疗的依从性、治疗效果满意度、生存质量等[14]。在许多发达国家和地区，心理痛苦筛查早已成为癌症中心必不可少的诊疗规范，大多数肿瘤科设置了专业的治疗团队包括肿瘤科医生、精神科医生、临床心理师、社会工作者等。越来越多的学者、肿瘤领域工作人员在痛苦筛查的临床实践及干预方面投入大量精力。我们有理由相信，通过心理痛苦的动态筛查，可以全面了解患者心理痛苦的严重程度及精神需求，优先选择干预的重点，为不同阶段患者提供更精准的康复服务，提高其生活质量及幸福指数。

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