中文版共享决策问卷-9在终末期肾脏病患者透析选择中应用的信效度检验*

查丹凤 杨 艳 章海芬 杨雄豪

终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的最终转归，是全球范围内严重危害人类健康的疾病之一，其患病率呈逐年升高趋势。Radhakrishnan等[1]研究显示，全球范围ESRD患者以每年1.9%～2.3%的速度递增，而我国CKD患病率已高达10.8%，每年新增约200～300万ESRD患者[2-3]。

ESRD患者需要终身接受肾脏替代治疗，其方式主要包括血液透析(hemodialysis，HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)。虽然HD和PD在治疗效果、长期生存率及并发症发生率等方面无统计学差异，但透析方式的选择对患者的生活质量、继续工作和社交等方面产生深远影响[4]。由于患者在透析方式选择时难以权衡利弊，陷入矛盾，因此在透析方式选择过程中，准确评估患者参与决策的情况，从而有针对性地给予决策辅助干预，可有效减轻患者焦虑情绪，增强参与疾病治疗的自主性，提高治疗依从性，提高患者满意度[5]。

共享决策问卷-9(9-item shared decision making questionnaire，SDM-Q-9)作为评估患者参加决策过程程度的量表简单应用，经检验信效度良好，在法国、澳大利亚及荷兰等国家得到广泛应用[6-7]。罗碧华[8]等将SDM-Q-9汉化并用于评估住院患者参与临床诊疗的共同决策过程，但缺乏针对性。鉴于透析选择对ESRD患者的重要性，以及量表的心理测量属性会因人群及疾病的变化而呈现不同的特点，本研究在ESRD患者透析选择中进行SDM-Q-9量表翻译和跨文化调适，以证实其在该患者群体中的适用性。

1 资料与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样方法，选取2019年3-10月在上海交通大学医学院附属仁济医院及杨浦区中心医院进行规律透析的100例患者。①性别：男性57例(占57%)，女性43例(占57%)；②年龄：20～30岁4例(占4%)，31～40岁12例(占12%)，41～50岁17例(占17%)，51～60岁19例(占19%)，＞60岁48例(占48%)；③文化程度：小学及以下4例(占4%)，初中25例(占25%)，高中或中专35例(占35%)，大专或本科36例(占36%)；④婚姻状态：未婚8例(占8%)，已婚85例(占85%)，离异或丧偶7例(占7%)；⑤信仰：有宗教信仰7例(占7%)，无宗教信仰93例(占93%)；⑥家庭收入：月总收入＜1000元的1例(占1%)，≥1000元而＜3000元的5例(占5%)，≥3000而＜6000元的21例(占21%)，≥6000元而＜10000元的43例(占43%)，≥10000元的30例(占30%)；⑦透析方式：目前或即将选择腹膜透析的48例(占48%)，血液透析的52例(占52%)。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①临床诊断为ESRD，进行规律腹膜透析或血液透析的患者；②意识清楚的患者；③同意参与调查并签署知情同意书的患者。

(2)排除标准：①患有精神病史的患者；②不愿配合医护人员工作的患者。

1.3 调查工具

1.3.1 一般资料调查表

自行设计一般人口学资料调查表，内容包括性别、年龄、职业、婚姻状态、医保状态、性格自评、信仰、文化程度、家庭人均月收入、工作状态、满意度、并发症(包含腹膜炎、动静脉内瘘闭塞、高血压及心脏病)、有无透析前教育及透析时间等。

1.3.2 SDM-Q-9量表

SDM-Q-9量表是由Kriston等[9]于2010年对SDM-Q[10]修订而成，旨在评估参与决策程度的量表。SDM-Q-9为单维度量表，由9个条目组成，每个条目的选项均采用Likert6分制，从“完全不同意”“大致上不同意”“部分不同意”“部分同意”“大致上同意”到“完全同意”赋分0～5分，将原始总分×20÷9得到一个范围为0～100分的转换分数，分数越高表示参与决策的程度越高，该量表Cronbach’s α系数为0.938。

1.4 研究方法

1.4.1 量表跨文化调适

(1)量表汉化：本研究经过原问卷作者授权同意后，严格遵守问卷引进程序，采用Brislin跨文化翻译原则[11-12]对问卷进行汉化。①由2名具有英语语言国家留学经历的医学人员进行独立翻译，其中副高职称护理管理者1名(A)，中级职称专科护士1名(B)；②邀请上述A和B以及1名具有国内外临床护理学习经历的护理学院讲师(C)进行讨论，对问卷翻译进行统一；③由1名英语专业教师(D)和1名具有英语语言国家留学经历的副主任医师(E)将统一后的中文译稿再回译为英文；④邀请D、E和1名具有中外两国文化背景和国内外临床护理学习经历的外籍教授(F)整合所有不同翻译问卷，对一些难以确定部分再次向翻译者或原问卷作者请教，形成初稿。

(2)专家咨询：邀请7名相关领域专家组成专家组参与本研究的专家咨询会，包括2名护理管理者、1名护理教育者、1名英语教育者和3名肾脏科有丰富经验的专家(专业工作年限均＞10年)。其中，博士学历4名，硕士学历2名，本科学历1名；职称为主任医师2名，主任护师2名，讲师2名，教授1名。专家组结合我国文化背景及语言习惯对翻译的准确性提出相关意见和建议，如“我的医生告诉我，有不同的透析方式(血液透析和腹膜透析)可以治疗我的病情”修改为“我的医生告诉我，我的疾病可以通过血液透析和腹膜透析这两种不同的透析方式来治疗”；“我的医生详细地跟我解释了血液透析和腹膜透析的优点与缺点”修改为“我的医生向我清晰地解释了血液透析和腹膜透析各自的优点与缺点”。调适修改后形成中文版二稿。

1.4.2 预试验

采用目的抽样的方法，选取上海交通大学医学院附属仁济医院的肾脏科20例ESRD患者进行认知访谈，所选透析类别和透析龄尽量不同，以了解被试者对问卷条目内容的理解与看法。ESRD患者均表示问卷大部分条目的语义表述清晰，易理解，但条目2的“我的医生想要确切地知道，我想如何参与到选择血液透析还是腹膜透析治疗的决策中”，存在理解困难。分析其原因，条目2表述过于专业化，经翻译团队讨论后，更改为“我的医生曾想确切了解，我愿意以何种方式参与选择血液透析还是腹膜透析的决策过程”，形成最终中文版SDM-Q-9量表。

1.4.3 资料收集

本研究的中文版SDM-Q-9量表经Kriston授权使用，并获得调查对象理解及签署知情书。本研究发放问卷当场回收并检查完整性，对条目缺失的问卷及时修改，共发放问卷100份，回收有效问卷100份，有效回收率为100%。

1.5 统计学方法

一般资料采用频数、百分比及均值±标准差进行描述。使用Epidata 3.1软件进行数据的录入及核对，通过SPSS24.0软件及AMOS 24.0软件对数据进行分析，采用独立样本t检验计算临界比值，Pearson相关性分析进行同质性检验；采用Cronbach’s α系数及Guttman分半系数对问卷信度进行检验，应用内容效度和结构效度，采用主成分分析和最大方差正交旋转法进行探索性因子分析，极大似然法进行验证性因子分析对问卷效度进行评价，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 项目分析

Pearson相关性分析显示，中文版SDM-Q-9量表各条目得分与总分的相关系数为0.721～0.854，均＞0.40，表明各题项的内部一致性程度较高，问卷具有优良的同质性。以临界比值(critical ratio，CR)作为条目间区分效度指标，按照中文版SDM-Q-9量表在ESRD患者透析选择中总分高低进行排序，按照总分大小的前后27%作为分组标准，采用独立样本t检验进行检验高低组是否存在差异，结果显示，CR的绝对值为4.396～8.398，均＞3，表明中文版SDM-Q-9量表具有良好的鉴别力。

2.2 信度分析

中文版SDM-Q-9量表在ESRD透析选择中Cronbach’s α系数为0.925，修正后的项与总计相关性均＞0.5，删除题项后信度均存在不同程度的下降。因总条目数9为奇数项，取Guttman分半系数为0.887，见表1。

2.3 效度分析

2.3.1 内容效度

邀请专家组的7名相关领域专家对中文版SDM-Q-9量表的内容进行效度测定，采用4分评定法，从“完全不相关”“弱相关”“较强相关”到“强相关”分别赋值1～4分，最后计算内容效度指数(content validity index，CVI)，CVI＞0.8认为内容效度可以接受。结果显示，各条目的CVI值在0.857～1，问卷总CVI值为0.984，表明该问卷具有较好的内容效度。

2.3.2 结构效度

(1)探索性因子分析：对100例样本进行探索性因子分析，其结果显示，问卷相关矩阵的Bartlett球形度检验，得到Bartlett的检验值(x2=581.721，P＜0.001)，抽样适合性检验(kaiser-meyer-olkin，KMO)=0.927，表明适合进行因子分析。对9个项目进行因子抽取后，最终提取1个因子，1个因子累积解释总变异的64.071%，可以解释大部分的方差。提取的1个因子中，因子代表共享决策，探索性因子分析的因子载荷范围在0.867～0.714，因子载荷均＞0.71，因子符合量较好，表明量表具有较好的结构效度，见表2。

表1 中文版SDM-Q-9量表信度分析

表2 中文版SDM-Q-9量表探索性因子分析

(2)验证性因子分析：为进一步验证量表的结构效度，采用AMOS 24.0软件对100例ESRD患者数据进行验证性因子分析。数据显示，x2/df值为1.479，均方根残差(root of mean square residual，RMR)值为0.060，近似误差均方根(root-meansquare error of approximation，RMSEA)值为0.070，拟合优度指数(goodness-of-fit index，GFI)值为0.919，规范拟合指数(normed fit index，NFI)值为0.934，比较拟合指数(comparative fit index，CFI)值为0.977，Tucker-Lewis指数(Tucker-Lewis index，TLI)值为0.970，增量拟合指数(incremental fit index，IFI)值为0.978。拟合指标大部分均达到了理想值，表明验证性因子分析拟合较好。共享决策验证性因子分析的因子载荷均＞0.5，CR值均＞0.7，平均提取方差(average variance extracted，AVE)值均＞0.5，表明中文版SDM-Q-9量表具有较好的收敛效度。验证性因子分析拟合结果见表3，验证性因子分析参数估计摘要见表4。

表3 验证性因子分析拟合结果

3 讨论

3.1 信度分析

信度即可靠性，指根据测量工具得到的测量结果的一致性或稳定性，常用信度系数评价[13]。Devellis[14]提出：发展测量工具时，信度系数应＞0.70，最好≥0.8。采用修正后的项与总计相关性和删除后Cronbach’s α值净化测量条目，本研究显示，中文版SDM-Q-9量表的Cronbach’s α系数为0.925，修正后的项与总计相关性均＞0.5，删除题项后信度均存在不同程度的下降，Guttman分半系数为0.887，达到心理测量学对于内部一致性的要求。

表4 验证性因子分析参数估计摘要

3.2 效度分析

3.2.1 内容效度分析

内容效度是指量表测量的内容与实际测到的内容之间的程度[15]。本研究邀请7位相关领域专家对该问卷的中文版内容效度进行测定，CVI＞0.8认为内容效度可以接受。中文版SDM-Q-9量表各个条目的CVI值为0.857～1，问卷总CVI值为0.984，均大于推荐界值，能清晰反映ESRD患者在透析选择中的决策参与程度，表明中文版SDM-Q-9量表具有良好的内容效度。

3.2.2 结构效度分析

结构效度可用于评价需测量的概念与其所依据的理论的结合度[16]。就结构效度而言，本研究对100例样本进行探索性因子分析，结果显示，因子分析共提取1个因子，即可将9个条目均归入该因子，与明坚等[17]研究验证的结果基本一致，1个因子累积解释总变异的64.071%，各条目的因子载荷均＞0.4，表明中文版SDM-Q-9量表结构效度较好，其条目对ESRD患者透析选择的决策参与程度具有较强的解释能力。进一步对100例样本进行验证性因子分析，在验证性因子分析中，模型拟合较好的判断标准为：x2/df＜3；RMSEA＜0.08；GFI≥0.90[18]。结果显示，中文版SDM-Q-9量表的各项拟合指标值均达标，表明模型拟合良好，量表结构具有稳定性和科学性[18]。

3.3 量表临床价值

大多数ESRD患者均希望能参与并主导透析方式的决策，并在决策过程中获得更多相关信息及建议，但目前临床上大多由临床医生为ESRD患者选择肾脏替代治疗方式，患者参与率较低[19]。中文版SDM-Q-9量表通过评估ESRD患者透析选择的决策参与水平，了解患者对所患疾病相关知识的掌握情况以及决策准备情况等，帮助医务人员采取针对性措施，提高患者决策参与水平，降低决策后悔率，提高医疗效果[4]。

4 结论

本研究对SDM-Q-9量表进行翻译及跨文化调适，形成了中文版SDM-Q-9量表，并在ESRD患者透析选择中进行量表信效度检验。结果显示，中文版SDM-Q-9量表具有较好的信度和效度，符合心理测量学标准，可作为评估ESRD患者透析选择决策参与水平的测评工具，适用于评估ESRD患者透析选择的决策参与情况。由于本研究的中文版SDM-Q-9量表在我国初步应用，尽管研究样本量已达到因子分析水平，但略偏小且仅为医院的规律透析患者，样本的代表性有限，需扩大样本量，纳入不同等级医院进行验证研究。